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Kein Licht am Ende des Tunnels
<p class="article-intro">Wir berichten über einen 79-jährigen, fiebernden Patienten, der mit Verdacht auf Abszessformation supra- und subdiaphragmal zur operativen Sanierung an unsere Abteilung transferiert wurde.</p>
<hr />
<p class="article-content"><h2>Anamnese</h2> <p>Der Patient wurde bereits seit mehr als einem halben Jahr aufgrund von rezidivierenden Fieberschüben in einem auswärtigen Krankenhaus behandelt. In einer Computertomographie (CT) im Rahmen der initialen Durchuntersuchung zeigte sich eine zystische Raumforderung supra- und subdiaphragmal mit fraglichen Verkalkungen. Diese wurde bereits mehrfach punktiert − anamnestisch handelte es sich um putrides Punktat. Radiomorphologisch und laborchemisch bestand zum Zeitpunkt der Übernahme an unsere Abteilung der hochgradige Verdacht auf eine Abszessformation im Bereich des Lig. falciforme hepatis bei deutlich erhöhten Entzündungswerten. An relevanten Vorerkrankungen sind eine ischämische Kardiomyopathie mit Vierfachstentimplantation und stark reduzierter Linksventrikelfunktion, ein Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine chronische Niereninsuffizienz erwähnenswert.</p> <h2>Chirurgische Therapie und Rezidiv</h2> <p>Der subdiaphragmale Abszess konnte im Rahmen einer laparoskopischen Operation eröffnet und drainiert werden, es entleerte sich Eiter. Zusätzlich fand sich ein Fistelgang nach supradiaphragmal reichend mit kalkdichten Elementen, welche teils mit der Fasszange geborgen und zur histologischen Untersuchung eingeschickt werden konnten.<br /> In einer Kontroll-CT am 12. postoperativen Tag wurde die Diagnose eines Seroms mit Differenzialdiagnose einer erneuten Abszessformation gestellt. Klinisch war eine Besserung eingetreten, der Lokalsitus war unauffällig und die Entzündungswerte sinkend. Unter Annahme eines postoperativen Seroms wurde der Patient mit Terminen zur regelmäßigen ambulanten Nachkontrolle nach Hause entlassen. In sämtlichen Wundabstrichen wurde nur Staphylococcus aureus nachgewiesen. Die postoperative Wundheilung verlief zunächst unauffällig. Der Befund der CTVerlaufskontrolle war ebenfalls zufriedenstellend. Dennoch wurde der Patient fünf Monate postoperativ mit einem Lokalrezidiv und systemischen Entzündungszeichen erneut eingewiesen. Die CT des Thorax mit Fistelfüllung (Abb. 1) zeigte ein Abszessrezidiv supradiaphragmal lokoregionär; Ausmaß und Größe entsprachen dem präoperativen Befund, waren jedoch deutlich dichter und inhomogener und kaum abgrenzbar vom Perikard. Im Rahmen der operativen Revision bestätigte sich der Verdacht auf ein epigastrisches Lokalrezidiv. Radiologisch auffällige perikardiale Verkalkungen legten den Verdacht auf eine abgelaufene tuberkulöse Perikarditis nahe. Bei einer anschließenden explorativen Thorakotomie fanden sich die kalkigen Veränderungen des Perikards im Bereich des rechten Herzohrs bis ins perikardiale Fettgewebe reichend und erhärteten den Verdacht auf eine tuberkulöse Vorgeschichte. Eine erneute genaue Anamnese ergab keinen Hinweis auf eine Tuberkulose, jedoch eine Endokarditis als Vorerkrankung.<br /> Bei anschließenden ambulanten Kontrollen beobachteten wir ein Wechselspiel von spontaner Abheilung der Wunde und immer wieder Lokalrezidiven mit erneuten Fistelbildungen. Die rezidivierenden Fistelbildungen konnten auch in weiteren CT-Kontrollen, unter anderem mit Fistelfüllungen, nachgewiesen werden, sodass eine erneute Revision mit Fistelausschneidung unter Methylenblau-Anfärbung und anschließender lokaler Unterdrucktherapie mittels VAC<sup>®</sup>-Therapie geplant wurde. Ziehl-Neelsen- Färbungen und mehrfache PCR auf Tuberkulose waren alle negativ. In weiteren Wundabstrichen wurde lediglich wiederholt Staph. aureus nachgewiesen. Dennoch bestand weiterhin der Verdacht auf eine Wundheilungsstörung bedingt durch atypische Keime, sodass zusätzlich spezifische Tests eingeleitet wurden. Quantiferon zeigte sich negativ, ebenso die spezifischen Untersuchungen auf atypische Mykobakterien.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Pneumo_1901_Weblinks_jatros_pneumo_1901_s30_abb1_vogl.jpg" alt="" width="250" height="225" /></p> <h2>Therapieversuch mit Antibiotika</h2> <p>Wegen des starken klinischen Verdachts und bis dato frustraner Therapieversuche wurde interdisziplinär entschieden, auch ohne Keimnachweis eine Langzeit-Antibiotikatherapie gegen atypische Erreger mit Cotrimoxazol und Levofloxacin für mehrere Monate zu beginnen. Auf Clarithromycin wurde aufgrund der kardialen Vorerkrankungen verzichtet. Die Medikamente konnten im Herbst letzten Jahres abgesetzt werden; der Patient war bis zur letzten Kontrolle im Jänner dieses Jahres rezidiv- und beschwerdefrei.</p></p>
<p class="article-footer">
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<p>bei den Verfassern</p>
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