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IPF oder chronische exogene allergische Alveolitis?
<p class="article-intro">Die medikamentöse Behandlung der interstitiellen Lungenerkrankungen (ILE) erfordert nach der Zulassung der antifibrotischen Medikamente Pirfenidon und Nintedanib eine endgültige Diagnosestellung. Wir sind deswegen im klinischen Alltag oft mit der Herausforderung konfrontiert, uns für die eine oder andere Diagnose entscheiden zu müssen, und liegen offensichtlich auch oft genug falsch.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die exakte Diagnosestellung im fortgeschrittenen Stadium einer ILE wird häufig erschwert durch schleichenden, symptomarmen Krankheitsbeginn, langsame Progression, unklare und diskutable Befunde sowie hohes Patientenalter.</li> <li>Die Unterscheidung zwischen einer IPF, einer atypisch verlaufenden Autoimmunerkrankung und einer cEAA ist oft nicht eindeutig.</li> <li>Es ist enorm wichtig, die vorliegenden Befunde multidisziplinär zu diskutieren und den Therapieverlauf zu kontrollieren.</li> </ul> </div> <p>Eine Studie aus dem Jahr 2013 zeigte, dass in mehr als 40 % der Fälle eine idiopathische Lungenfibrose (IPF) anstatt einer exogenen allergischen Alveolitis (EAA) diagnostiziert wurde.<sup>1</sup> Aufgrund der Fehldiagnose bleibt die für den weiteren Krankheitsverlauf entscheidende Allergenkarenz wahrscheinlich aus. Der folgende Patientenfall musste aufgrund der progredienten Erkrankung und Unsicherheit der Diagnosestellung in unserem ILEBoard wiederholt diskutiert werden.</p> <h2>Anamnese</h2> <p>Ein 79-jähriger Patient wurde von der niedergelassenen Pneumologin zur Diagnostik vorgestellt. Eine „Lungenfibrose“ sei seit Jahren bekannt. Herr P. gab in der ILE-Ambulanz an, im letzten Jahr eine langsame Zunahme der Belastungsatemnot verspürt zu haben. Er hustete anfangs produktiv, zuletzt nur trocken. Eine Computertomografie (CT) des Thorax (Juni 2016) zeigte eine zunehmende usual interstitial Pneumonia (UIP) bzw. IPF-Veränderungen in den basalen Lungenabschnitten dorsal und ein zentrilobuläres Lungenemphysem. Die eigene Anamnese ergab bezüglich der Krankheitsursache zunächst keine weiterführenden Angaben, keine lungenschädigenden Medikamente, keine Schadstoffexposition. Herr P. war bis 2001 Raucher mit insgesamt 30 Packyears.</p> <h2>Körperliche Untersuchung</h2> <p>Entfaltungsknistergeräusche in den beiden Lungen basal, Sauerstoffsättigung in Ruhe 94 % .</p> <h2>Befunde</h2> <p>Die Lungenfunktion zeigte keine Ventilationsstörung. Eine Einschränkung der Diffusion war durch den pO2-Abfall in der Belastungsuntersuchung erkennbar. Die Autoimmunserologie fiel unauffällig aus. Die Bestimmung der spezifischen IgG ergab mit 189mg/l signifikant erhöhte Antikörper gegen den Schimmelpilz Aspergillus fumigatus (Normbereich =30mg/l). Die Ergebnisse der Präzipitinbestimmung fallen selten so eindeutig aus, in ca. 60 % der Fälle bleibt die Allergenquelle sogar unerkannt.<sup>2</sup> Nach Eintreffen dieses Befundes gab der Patient an, einem Schimmelbefall in der Wohnung exponiert zu sein.<br /><br /> Das CT des Thorax (Abb. 1) stellte, wie oben erwähnt, ein retikuläres Muster mit dorsobasaler Prädominanz, Traktionsbronchiektasen sowie Honeycombing und damit ein UIP-Muster dar. Die Zellzahl der durchgeführten bronchoalveolären Lavage (BAL) war mit 108 Zellen/µl (Normbereich <100) nicht erhöht, in der Zellverteilung fiel eine Neutrophilie (14 % ) auf, soweit bei der niedrigen Zellzahl überhaupt beurteilbar. Die Alveolarmakrophagen zeigten sich weitgehend regelrecht, zum Teil speichernd, das Verhältnis von CD4/CD8-Zellen war mit 0,8 invers. Auf eine Lungenbiopsie wurde aufgrund des UIP-Musters verzichtet. Wir sahen (nur) fünf der sechs von der deutschen Arbeitsgruppe EAA<sup>3</sup> geforderten Kriterien für die Diagnose der exogenen allergischen Alveolitis erfüllt (Tab. 1) und stellten den Fall im ILE-Board vor.<br /><br /> In der multidisziplinären Diskussion wurde angesichts des langjährigen Verlaufes, der positiven Anamnese und des erhöhten Serumspiegels an Antikörpern gegen den Schimmelpilz Aspergillus fumigatus eine chronische EAA diagnostiziert (Tab. 2). Die fehlende Lymphozytose wurde auf den langjährigen Verlauf mit einem subklinischen Erscheinungsbild zurückgeführt. Von einer chirurgischen Lungenbiopsie wurde bei dem mittlerweile 80-jährigen Patienten mit UIP-Muster im CT des Thorax erneut abgesehen.<br /><br /> Unsere Empfehlung, eine Sanierung der Wohnräume und eine medikamentöse Therapie mit Prednisolon durchzuführen, setzte der Patient konsequent um. Diese Maßnahmen brachten jedoch keine Stabilisierung der Erkrankung. In den folgenden drei Monaten kam es zu einem Verlust der forcierten Vitalkapazität (FVC) von 8 % und der Fall wurde erneut im ILE-Board diskutiert.<br /><br /> Die Medikation und die Allergenkarenz konnten das Fortschreiten der Lungenerkrankung nicht beeinflussen und die IPF schien die wahrscheinlichste Diagnose zu sein. Aus diesem Grund wurde eine antifibrotische Therapie empfohlen. Die Behandlung mit Pirfenidon brachte eine Stabilisierung der Lungenerkrankung. Wir beobachteten nicht nur keinen Verlust, sondern sogar eine Zunahme der FVC (Abb. 2). Diese Verbesserung der Lungenfunktion war angesichts der fibrosierenden und nicht reversiblen Natur der Erkrankung überraschend.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1801_Weblinks_s20_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="670" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1801_Weblinks_s20_tab1.jpg" alt="" width="1420" height="1287" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1801_Weblinks_s20_tab2.jpg" alt="" width="1420" height="554" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1801_Weblinks_s20_abb2.jpg" alt="" width="1458" height="923" /></p> <h2>Diskussion</h2> <p>Wir bevorzugten die Diagnose EAA gegenüber IPF, um der vorliegenden und möglicherweise behandelbaren Ursache Vorrang zu geben. Die Feststellung einer IPF könnte benachteiligt werden, da der Name „idiopathische Lungenfibrose“ wie eine Ausschlussdiagnose anmutet. Angesichts der in den letzten Jahren gesammelten pathophysiologischen Erkenntnisse ist die Bezeichnung „idiopathisch“ eher nicht mehr korrekt.<br /><br /> Uns fällt es leicht, die vorliegenden Befunde retrospektiv anders zu interpretieren. Durch den Therapieerfolg mit Pirfenidon glaubt man, mit IPF am Ende die richtige Diagnose gestellt zu haben. Das erhöhte IgG stellte in diesem Fall nur eine Sensibilisierung gegen den Schimmelpilz Aspergillus fumigatus und keinen Krankheitsprozess dar. Die fehlende Lymphozytose in der BAL hätte ein stärkeres Argument gegen das Vorliegen einer cEAA sein sollen.<br /><br /> Andersherum betrachtet: Hat man am Ende doch eine EAA mit Pirfenidon erfolgreich behandelt? Die Wirkung der antifibrotischen Medikamente bei anderen interstitiellen Erkrankungen als IPF, z.B. EAA, wird zurzeit in Studien untersucht.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Im diagnostischen Prozess der ILE werden die Anamnese, die bildgebende Diagnostik sowie die serologischen und pathologischen Befunde in Betracht gezogen. Die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen sind häufig nicht eindeutig, im fortgeschrittenen Stadium zeigen die radiologischen und histologischen Befunde oft das Endstadium eines interstitiellen Umbaus und können nicht mehr einem einzigen pathophysiologischen Prozess zugeordnet werden. In unseren klinischen Überlegungen spricht manches für die eine oder für die andere Diagnose. Umso wichtiger ist es, die vorliegenden Befunde in einem multidisziplinären ILE-Board zu diskutieren und den Therapieerfolg sowie den Krankheitsverlauf in einer spezialisierten Ambulanz zu kontrollieren. Mit der zunehmenden Patientenzahl und gesammelten Erfahrung steigt auch die Kompetenz der jeweiligen Zentren bei diesen seltenen Erkrankungen an.</p></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Morell F et al.: Chronic hypersensitivity pneumonitis in patients diagnosed with idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective case-cohort study. Lancet Respir Med 2013; 1: 685-94 <strong>2</strong> Vasakova M et al.: Hypersensitivity pneumonitis: perspectives in diagnosis and management. Am J Respir Crit Care 2017; 6: 680-89 <strong>3</strong> Sennekamp J et al.: Empfehlungen zur Diagnostik der exogen-allergischen Alveolitis. Allergologie 2006; 11: 431-8</p>
</div>
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