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Interstitielle Lungenkrankheit, Schlafapnoesyndrom und Asthma: Update 2017
<p class="article-intro">In einer der beliebten Update-Sessions berichtete Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, Liestal, am SGAIM-Frühjahrskongress über einige praxisrelevante Neuigkeiten in der Pneumologie. Das Thema «COPD» vertiefte er in einem Workshop, der im nächsten Artikel in dieser Ausgabe zusammengefasst ist. </p>
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<p class="article-content"><p>Keypoints</p> <ul> <li>Interstitielle Lungenkrankheiten sind mit einer höheren Gesamtmortalität assoziiert.</li> <li>Nintedanib und Pirfenidon können bei idiopathischer Lungenfibrose den lungenfunktionellen Verlust bremsen und die Krankheitsprogression verlangsamen.</li> <li>Das obstruktive Schlafapnoe- syndrom ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Hyper- tonie.</li> <li>CPAP zusätzlich zu einer antihypertensiven Behandlung kann bei Hypertonikern mit OSAS den Blutdruck weiter senken. Vorausgesetzt, der Patient benützt das CPAP-Gerät mindestens vier Stunden pro Nacht.</li> <li>Asthmapatienten müssen regelmässig kontrolliert werden und ihre Therapie ist dementsprechend anzupassen.</li> <li>Add-on von Tiotropium kann bei schlecht kontrolliertem Asthma unter ICS/LABA zu einer Verbesserung führen.</li> </ul> <p>Interstitielle Lungenkrankheit («interstitial lung disease», ILD) oder diffuse Lungenparenchymerkrankung («diffuse parenchymal lung disease», DPLD) sind Sammelbegriffe für eine ganze Reihe von Erkrankungen, die mit einer zunehmenden Fibrosierung des Lungenparenchyms einhergehen. Die Differenzialdiagnose ist sehr umfassend: Neben den ILD mit bekannter Ursache (Systemerkrankungen, wie Kollagenosen, Vaskulitiden, Sarkoidose und chronische Polyarthritis, inhalative und nicht inhalative Noxen, Infektionen und seltene Krankheiten, wie z.B. die Lymphangioleiomyomatose) gibt es die grosse Gruppe der idiopathischen ILD. <br />In einer 2016 im JAMA publizierten grossen prospektiven Studie, in der verschiedene Kohorten gepoolt worden waren (n=11 691), konnte erstmals gezeigt werden, dass interstitielle Veränderungen der Lunge ein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Mortalität der betroffenen Patienten sind.<sup>1</sup> <br />«Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) betrifft vor allem ältere Menschen und hat eine sehr schlechte Prognose», sagte Leup-pi. Seit wenigen Jahren gibt es zwei Produkte, die einen positiven Effekt auf die Krankheit haben können. Der Antikörper Nintedanib (Ofev®), ein intrazellulärer Tyrosinkinaseinhibitor, hemmt die Fibro- blasten, wodurch es zu einer Verminderung der Fibrosierung kommt. Dadurch gelingt es, den lungenfunktionellen Verlust zu bremsen und die Krankheitsprogression zu verlangsamen.<sup>2</sup> Und dies unabhängig davon, ob die Krankheit bereits weit fortgeschritten (forcierte Vitalkapazität [FVC] ≤50 % ) oder weniger weit fortgeschritten (FVC >50 % ) ist.<sup>3</sup> Auch mit dem wiederentdeckten Pirfenidon (Esbriet®), das eine entzündungshemmende und antifibrotische Wirkung hat, kann die Verschlechterung der Lungenfunktion aufgehalten und die Progression verlangsamt werden.<sup>4</sup> Die Schweizer Pneumologen haben im Januar 2017 in «Respiration» ein Positionspapier zur Diagnose und Therapie der IPF publiziert, in welchem sie beide Medikamente empfehlen.<sup>5</sup> Da es keine direkten Vergleiche der beiden Substanzen in Bezug auf die Wirksamkeit gibt, beruht die Wahl des Präparats auf dem jeweiligen Nebenwirkungsprofil, den Kontraindikationen und den Komorbiditäten.</p> <h2>OSAS und Hypertonie</h2> <p>Das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) und die Hypertonie sind beide mit Übergewicht assoziiert, zudem gibt es Hinweise darauf, dass OSAS und Hypertonie gegenseitig das Risiko für die andere Erkrankung erhöhen. Tatsächlich konnte kürzlich in einer prospektiven Studie mit einer Beobachtungszeit von mehr als sieben Jahren gezeigt werden, dass ein erhöhter Respiratory Disturbance Index (RDI) mit einem erhöhten Risiko für eine Stadium-2-Hypertonie einhergeht.<sup>6</sup> Was die CPAP-Behandlung bei Patienten mit OSAS und Hypertonie betrifft, scheint ein fixer Beatmungsdruck für das Senken des Blutdrucks geeigneter zu sein als eine CPAP-Behandlung mit variablem Beatmungsdruck.<sup>7</sup> «Auch bei Patienten mit einer medikamentös behandelten Hypertonie kann der Blutdruck durch die CPAP-Therapie noch deutlich gesenkt werden», so Leuppi. «Allerdings nur, wenn der Patient compliant ist und das Gerät genügend lang – mindestens 4 Std./Nacht – verwendet.»<sup>8</sup></p> <h2>Asthma – GINA-Guidelines</h2> <p>In den GINA-Guidelines wurde bereits 2014 in den Vordergrund gerückt, dass Asthmapatienten in der Regel mehrere Symptome haben, also oft Husten und Atemnot, nicht Husten oder Atemnot.<sup>9</sup> «Zudem wird erwartet, dass wir versuchen, das Asthma zu beweisen, um Unter- und Übertherapie zu vermeiden», so Leup-pi. Ziel der Behandlung ist die Asthma- kontrolle, also eine Normalisierung der Lungenfunktion sowie das Erreichen einer Symptomarmut. Die Patienten sollen voll arbeitsfähig und beim Sport nicht eingeschränkt sein, höchstens zweimal pro Woche ein Notfallmedikament benötigen und nie durch das Asthma geweckt werden. Ist dies erreicht, darf die bestehende Therapie sukzessive reduziert werden. <br />Regelmässige Kontrollen sind bei Asthmatikern sehr wichtig. Die GINA-Guidelines empfehlen, die Patienten in einem individuellen Rhythmus regelmässig zu kontrollieren (inkl. Lungenfunktion), die Situation neu zu beurteilen und gestützt darauf die Therapie anzupassen («cycle of care»; Abb. 1). Ein zentraler Punkt ist auch die Asthmaschulung. «In der Schweiz bieten die AHA und die Lungenligen solche Schulungen an. Ich empfehle Ihnen, Ihre Patienten zu einer solchen Schulung zu schicken. Je besser der Patient die Krankheit kennt und weiss, wie er reagieren muss, desto besser lässt er sich nämlich behandeln», betonte Leuppi.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1703_Weblinks_s12.jpg" alt="" width="1458" height="1432" /><br />Das lang wirkende Anticholinergikum (LAMA) Tiotropium (Spiriva®) ist inzwischen auch bei Asthma gut untersucht. Dabei hat sich gezeigt, dass Tiotropium bei ungenügend kontrolliertem Asthma als Add-on zu inhalativen Steroiden (ICS) in Bezug auf Asthmakontrolle und Exazerbationshäufigkeit dem lang wirkenden Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) Salmeterol nicht unterlegen ist und auch als Add-on zu ICS/Salmeterol (Seretide®) zu einer Verbesserung der Asthmakontrolle führen kann.<sup>10, 11</sup> «Der Zusatz eines Anticholinergikums zu ICS/LABA bei symptomatischem Asthma wird deshalb nun auch von den GINA-Guidelines empfohlen», so Leuppi. <br />Beim schweren unkontrollierten eosinophilen Asthma haben die Biologika in den GINA-Guidelines die systemischen Steroide als Therapie der ersten Wahl abgelöst. In der Schweiz sind derzeit der Anti-IgE-Antikörper Omalizumab (Xolair®) und der Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab (Nucala®) zugelassen.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Putman RK et al: Association between interstitial lung abnormalities and all-cause mortality. JAMA 2016; 315: 672-81 <strong>2</strong> Richeldi L et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370: 2071-82 <strong>3</strong> Wuyts WA et al: First data on efficacy and safe- ty of nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis and forced vital capacity of ≤50 % of predicted value. Lung 2016; 194: 739-43 <strong>4</strong> Noble P et al: Pirfenidone for idiopathic pulmonary fibrosis: analysis of pooled data from three multinational phase 3 trials. Eur Respir J 2016; 47: 243-53 <strong>5</strong> Funke-Chambour M et al: Idiopathic pul-monary fibrosis in Switzerland: diagnosis and treatment. Respiration 2017; 93: 363-78 <strong>6</strong> Pumarega-Cano I et al: Sleep apnea and hypertension: Are there gender differences? The Vitoria Sleep Cohort. Chest 2017 [epub ahead of print]<strong>7</strong> Pépin J et al: Fixed-pressure CPAP versus auto-adjust- ing CPAP: comparison of efficacy on blood pressure in obstructive sleep apnoea, a randomised clinical trial. Thorax 2016; 71: 726-33 <strong>8</strong> Thunström E et al: Blood pressure response to losartan and continuous positive airway pressure in hypertension and obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 310-320 <strong>9 </strong>Global Initiative for Asthma GINA: Global strategy for asthma management and prevention. Report 2014, updated 2017. www.asthmagina.com <strong>10</strong> Kerstjens HA et al: Tiotropium or salmeterol as add-on therapy to inhaled corticosteroids for patients with moderate symptomatic asthma: two replicate, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, active-comparator, randomised trials. Lancet Respir Med 2015; 3: 367-76 <strong>11</strong> Rodrigo GJ, Castro-Rodríguez JA: What is the role of tiotropium in asthma? A systematic review with meta-analysis. Chest 2015; 147: 388-96</p>
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