Inhalationstherapie bei zystischer Fibrose

<p class="article-intro">Die Inhalationstherapie stellt eine der Hauptsäulen der täglichen Therapie von Patienten mit zystischer Fibrose („cystic fibrosis“, CF) dar. Im folgenden Artikel werden moderne Methoden der inhalativen Therapie bei CF-Patienten, unterschiedliche Inhalationsbehelfe sowie verschiedene Darreichungsformen von inhalativen Antibiotika und mukoaktiven Substanzen dargestellt.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Aufgrund der topischen Anwendung von Inhalativa kommt es zu weniger systemischen Nebenwirkungen.</li> <li>Die Therapieadh&auml;renz des Patienten ist entscheidend f&uuml;r den Erfolg einer Inhalationstherapie.</li> <li>Idealerweise unterst&uuml;tzen Arzt und Betreuerteam den Patienten durch individuelle Anpassung der Therapie an dessen Lebensumst&auml;nde und Bed&uuml;rfnisse.</li> </ul> </div> <h2>Einleitung</h2> <p>Im Vergleich zur systemischen Gabe von Medikamenten ist die Medikamentenkonzentration in den Atemwegen bei inhalativer Applikation wesentlich h&ouml;her. Damit werden durch die topische Anwendung die systemischen Nebenwirkungen gering gehalten. Je nach Art des Medikaments kann sich die Wirkung auch schneller entfalten, und nicht zuletzt ist es auch m&ouml;glich, durch definierte Teilchengr&ouml;&szlig;en im Aerosol ein Medikament am gew&uuml;nschten Ort zu deponieren.</p> <h2>Vernebler</h2> <p>Die Art des Verneblers beeinflusst ma&szlig;gebend die Effektivit&auml;t der Inhalation und die Deposition des Medikaments. Der traditionelle Jet-Vernebler ist ein weitverbreitetes verl&auml;ssliches Ger&auml;t. Er wurde jedoch in den letzten Jahren von kleineren und schnelleren Inhalationsger&auml;ten abgel&ouml;st.</p> <p>Mit der Entwicklung der sogenannten Vibrating-Mesh-Technologie k&ouml;nnen ein dichteres Aerosol und kleinere Partikel erzeugt werden. Dies steigert die Deposition des Aerosols und verringert die Inhalationsdauer, wodurch der t&auml;gliche zeitliche Therapieaufwand deutlich vermindert werden kann. Durch diese Technologie wird die geometrische Standardabweichung des Aerosols beeinflusst. Dies f&uuml;hrt zu einer homogeneren Teilchengr&ouml;&szlig;e im Aerosol und hat somit eine positive Auswirkung auf die Deposition.</p> <p>Das sogenannte &bdquo;adaptive aerosol delivery (AAD) system&ldquo; passt die Medikamentenabgabe an die individuelle Inspiration der Patienten an. Das bedeutet, dass nicht nur ausschlie&szlig;lich in der Inspiration Medikament vernebelt wird, sondern auch bei jeder einzelnen Inspiration das Medikament nur in einem bestimmten Zeitfenster abgegeben wird, um die Deposition des Aerosols zu optimieren. Zus&auml;tzlich ist es vereinzelt auch m&ouml;glich, Daten &uuml;ber Inhalationsh&auml;ufigkeit, Inhalationsdauer und Effizienz der Inhalation aus dem Ger&auml;t auszulesen. Die Kombination dieser beiden Verneblertechnologien (Vibrating-Mesh-Technologie und AAD) ist derzeit noch an bestimmte Medikamente gebunden, wird in der Zukunft jedoch sehr wahrscheinlich an Bedeutung gewinnen.</p> <h2>Trockenpulverinhalatoren</h2> <p>Alternativ kann ein Wirkstoff auch in Pulverform mittels eines Trockenpulverinhalators (&bdquo;dry powder inhaler&ldquo;, DPI) verabreicht werden. Diese Option bietet einigen Patienten eine gute Alternative zur Fl&uuml;ssiginhalation. Die Vorteile der Trockenpulverinhalation liegen vor allem im geringen Zeitaufwand f&uuml;r die Vorbereitung des Medikaments, in der kurzen Inhalationszeit und in der Versorgung des Ger&auml;ts nach der Inhalation. Sehr praktisch ist auch die geringe Gr&ouml;&szlig;e der Ger&auml;te, welche die Flexibilit&auml;t der Patienten im Alltag sehr unterst&uuml;tzt.</p> <p>Allerdings ist auf die Inhalationstechnik besonderes Augenmerk zu legen. Der Inhalation muss eine gute Exspiration vorausgehen. Anschlie&szlig;end ist eine langsame und tiefe Inspiration zu empfehlen, um die Deposition des Pulvers im Oropharynx und in den zentralen Luftwegen zu vermindern und in den peripheren Luftwegen zu beg&uuml;nstigen. Eine m&ouml;glichst lange endinspiratorische Pause beg&uuml;nstigt die Sedimentation (Ablagerung) des Wirkstoffs in den Atemwegen. Wenn der Patient die Inhalation technisch nicht einwandfrei durchf&uuml;hren kann, sollte von der Verwendung eines Trockenpulverinhalators Abstand genommen werden.</p> <p>Die Lagerung des Medikaments und des Ger&auml;ts sollte nicht an einem Ort mit hoher Luftfeuchtigkeit (z.B. Badezimmer; Urlaubsorte in den Tropen) erfolgen, um ein Verklumpen des Pulvers zu verhindern.</p> <h2>Antibiotika</h2> <p>Die chronische Atemwegsinfektion bei CF-Patienten wird durch verschiedenste Erreger hervorgerufen. Einer der h&auml;ufigsten Keime in der Lunge von erwachsenen CF-Patienten ist <em>Pseudomonas aeruginosa</em>, welcher mit Reduktion der Lungenfunktion, vermehrter Anzahl von Exazerbationen und h&ouml;herer Mortalit&auml;tsrate assoziiert ist. Die Inhalation von Antibiotika gegen <em>P. aeruginosa</em> ist in der Behandlung von CF-Patienten also ein essenzielles Thema. In Tabelle 1 sind inhalative Antibiotika, welche gegen pathogene Keime im Respirationstrakt eingesetzt werden, aufgelistet. Bei jeglicher Art von Antibiotikainhalation sind auch diverse potenzielle Nebenwirkungen zu beachten. Im Vordergrund steht dabei die Bronchokonstriktion bei Vorliegen einer bronchialen Hyperreagibilit&auml;t.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Pneumo_1701_Weblinks_jatros_pneumo_1701_s35_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="855" /></p> <h2>Hydratatoren</h2> <p>Zu dieser Gruppe von Medikamenten z&auml;hlt einerseits die hypertone Kochsalzl&ouml;sung, welche in verschiedenen Konzentrationen (z.B. 3 % , 6 % , 7 % ) als Feuchtinhalation angeboten wird, und andererseits der Wirkstoff Mannitol (ein Alkoholzucker), welcher in Form einer Trockenpulverinhalation erh&auml;ltlich ist. Diese Substanzen dienen der Steigerung des Wasseranteils des perizili&auml;ren Fl&uuml;ssigkeitsfilms. Zu den unerw&uuml;nschten Begleiterscheinungen z&auml;hlen der salzige Geschmack der Kochsalzl&ouml;sung, Hustenreiz und die m&ouml;gliche Bronchokonstriktion durch beide Substanzen.</p> <h2>Mukolytikum</h2> <p>Die rekombinante humane (rh)DNase wird schon seit den fr&uuml;hen 90er-Jahren aufgrund ihrer mukolytischen Wirkung eingesetzt. Es konnte in vielen Studien gezeigt werden, dass die Inhalation von rhDNase langfristig zu einer Verbesserung der Lungenfunktion f&uuml;hrt und mit einer Reduktion der chronischen Entz&uuml;ndung in den Atemwegen einhergeht.</p> <h2>Optimierung der Anwendung</h2> <p>Um eine m&ouml;glichst sichere Anwendung inhalativer Medikamente, welche potenziell eine Bronchokonstriktion hervorrufen k&ouml;nnen, zu gew&auml;hrleisten, eignet sich die Austestung des Wirkstoffs mithilfe der Lungenfunktionsdiagnostik. In erster Linie sind diverse Antibiotika, hypertone Kochsalzl&ouml;sungen und Mannitol in diese Medikamentengruppe einzuordnen. Die Verwendung eines Protokolls f&uuml;r die Erstaustestung eines inhalativen, potenziell zu einer Bronchokonstriktion f&uuml;hrenden Medikaments ist empfehlenswert.</p> <p>Hier ein Beispiel f&uuml;r ein solches Protokoll:</p> <ol> <li>Bestimmung des FEV₁ (Spirometrie)</li> <li>Inhalation eines Bronchodilatators</li> <li>Inhalation der Testsubstanz</li> <li>Spirometrie direkt nach der Inhalation der Testsubstanz</li> <li>Berechnung der prozentuellen FEV₁- Ver&auml;nderung</li> </ol> <p>Die &Uuml;berwachung der Sauerstoffs&auml;ttigung ist w&auml;hrend der gesamten Prozedur obligat. Bei Beobachtung einer initialen Reaktion wird nach 20&ndash;30min erneut das FEV₁ gemessen. Die Ver&auml;nderungen von FEV₁- und Sauerstoffs&auml;ttigungswerten werden f&uuml;r eine individuelle Beurteilung der Nebenwirkungen des inhalierten Medikaments herangezogen.</p> <p>Bei Kindern unter 6 Jahren oder wenn eine aussagekr&auml;ftige Lungenfunktionsdiagnostik nicht m&ouml;glich ist, kann zur Beurteilung der bronchialen Reaktion neben der Messung der Sauerstoffs&auml;ttigung auch die Auskultation herangezogen werden.</p> <p>F&uuml;r die Gestaltung einer wirkungsvollen Inhalationstherapie gelten einige Grundprinzipien:</p> <ol> <li>Bronchienerweiternde Medikamente werden bei Bedarf vor der Inhalation von Hydratatoren oder Antibiotika verabreicht. Der Einsatz von Bronchodilatatoren wird ebenso als Vorbereitung f&uuml;r eine effektive Atemphysiotherapie empfohlen.</li> <li>Hypertone Kochsalzl&ouml;sung und Mannitol k&ouml;nnen als Vorbereitung f&uuml;r die Atemphysiotherapie inhaliert werden; die hypertone Kochsalzl&ouml;sung kann bei Bedarf auch w&auml;hrend der Atemphysiotherapie angewendet werden.</li> <li>Die Inhalation von Antibiotika soll grunds&auml;tzlich nach der Atemphysiotherapie stattfinden, um die Deposition des Wirkstoffs auf der Schleimhaut zu beg&uuml;nstigen.</li> <li>Der optimale Zeitpunkt der Inhalation der rhDNase hingegen ist wesentlich schwieriger zu bestimmen, und es bedarf einer individuellen Beurteilung der Wirkung. Es gibt Empfehlungen, rhDNase etwa 1 Stunde vor der Atemphysiotherapie zu inhalieren; wenn der gew&uuml;nschte Effekt (Mukolyse) in dieser Zeit aber ausbleibt, ist es ratsam, die Inhalation unmittelbar nach der Atemphysiotherapie durchzuf&uuml;hren. In jedem Fall sollte der Abstand zur letzten bzw. n&auml;chsten Antibiotikuminhalation mindestens 30min betragen.</li> <li>Wenn Antibiotika im Rahmen einer P.- aeruginosa-Eradikationstherapie eingesetzt werden, sollen diese als Fl&uuml;ssiginhalation verwendet werden, um die Deposition des Wirkstoffs zu beg&uuml;nstigen und Fehlerquellen bei der Inhalationstechnik zu vermeiden.</li> </ol> <p>Der Erfolg einer Inhalationstherapie wird zum Gro&szlig;teil durch die richtige Technik bestimmt. Daher ist es von au&szlig;erordentlicher Wichtigkeit, eine intensive Inhalationsschulung durchzuf&uuml;hren und die Technik in regelm&auml;&szlig;igen Abst&auml;nden zu &uuml;berpr&uuml;fen. Der L&ouml;wenanteil einer erfolgreichen Inhalationstherapie wird allerdings durch die Therapieadh&auml;renz des Patienten bestimmt.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Zusammenfassend ist anzumerken, dass die Verantwortung des Arztes nicht bei Auswahl und Verschreibung des Medikaments endet. Das Anpassen des Inhalationsbehelfs an die Lebensumst&auml;nde und Bed&uuml;rfnisse der CF-Patienten spielt eine wichtige Rolle in der Sicherstellung des Erfolgs einer Inhalationstherapie. Bei der Erstellung eines Behandlungsschemas ist es essenziell, den Alltag des Patienten zu ber&uuml;cksichtigen. Nur durch Anpassung der Therapie kann das Betreuerteam gemeinsam mit dem Patienten einen alltagstauglichen individuellen Therapieplan ausarbeiten.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei der Verfasserin</p> </div> </p>