Infection banale ou pneumonie?

La pneumonie acquise en communauté est une pathologie hétérogène et s’accompagne de symptômes non spécifiques. Le diagnostic est établi sur la base des caractéristiques cliniques et de la radiologie. «Une antibiothérapie conforme aux lignes directrices actuelles est cruciale pour le succès du traitement», a déclaré le Dr méd. Stephan Wieser, chef du service de pneumologie de l’Hôpital municipal Waid de Zurich, dans le cadre de l’Update Refresher Médecine interne. Lors d’une intervention, il a exposé plus en détail la procédure pratique.

L’intervenant n’a abordé qu’en passant les aspects spécifiques du Covid-19, étant donné que la problématique du coronavirus n’est pas encore prise en compte dans les lignes directrices en raison de preuves insuffisantes. Il a illustré la procédure par un exemple de cas datant d’avant le coronavirus.

La patiente présentée est âgée de 27 ans, n’a pas de pathologie préexistante et n’a jamais fumé. Depuis six jours, elle souffre d’une toux sans symptômes des voies respiratoires supérieures. Depuis quatre jours, elle a une fièvre progressive et souffre de faiblesse et de maux de tête. Son rythme respiratoire est légèrement élevé, sa pression artérielle est normale. À l’auscultation, un bruit de respiration accentué est audible en bas à droite, mais pas de bruits de respiration surajoutés.

«Dans une telle situation, il est crucial de faire la distinction entre une infection respiratoire ‹banale› et auto-limitée et une pneumonie», a souligné S. Wieser. Sur le plan clinique, une pneumonie peut être suspectée en cas de maladie aiguë d’une durée ≤21 jours dont le symptôme principal est la toux et qui présente au moins un des symptômes/observations suivants: nouvelle observation à l’examen thoracique, fièvre depuis >4 jours, dyspnée/tachypnée. Dans cette situation, les sociétés ERS/ESCMID recommandent une radiographie du thorax.¹ Le diagnostic est considéré comme confirmé si un infiltrat pneumonique est détecté au niveau radiologique. «Toutefois, l’image radiographique ne sert pas seulement à confirmer le diagnostic, mais permet également d’éviter le surtraitement des infections des voies respiratoires inférieures», selon l’intervenant. Elle permet aussi d’identifier les complications et les pneumopathies structurelles.

Au vu des symptômes, la femme de 27 ans de l’exemple de cas présente probablement une pneumonie. La patiente est donc envoyée faire une radiographie.

«Le signe radiologique classique d’une pneumonie est la consolidation avec bronchogramme aérique», a expliqué S. Wieser. Ce dernier se produit lorsque les bronches restent remplies d’air alors que le parenchyme pulmonaire environnant est consolidé par l’infiltrat. Un autre signe est le phénomène de la silhouette, par lequel une silhouette floue est visible entre le cœur radio-opaque et le poumon rempli d’air. Lorsqu’une pneumonie est recherchée au niveau radiologique, une image latérale est toujours incluse. En effet, on peut parfois y voir un infiltrat, qui est caché derrière le diaphragme et n’est éventuellement pas visible sur un cliché p.a. «Dans le cas du Covid-19, mais pas seulement, les infections peuvent aussi causer des opacités en verre dépoli», a poursuivi l’intervenant. Dans ce cas, les structures sont clairement visibles, mais apparaissent quelque peu floues, comme si on les observait à travers un verre dépoli.

La radiographie de la patiente présentée permet de constater une consolidation dans le champ inférieur droit du poumon avec un peu de bronchogramme aérique. Les observations confirment l’hypothèse selon laquelle la femme de 27 ans souffre effectivement d’une pneumonie.

Les pneumonies acquises en communauté sont les plus fréquentes

«Il est cliniquement pertinent de classer une pneumonie, c’est-à-dire une inflammation du parenchyme pulmonaire d’origine microbienne, selon le site d’acquisition et l’état immunitaire du patient», a déclaré S.Wieser. La forme la plus fréquente de pneumonie chez les patients immunocompétents est la pneumonie acquise en communauté (PAC). L’incidence est de 4–10/1000 adultes par an. Elle peut être bénigne, avec des complications, voire mortelle. La mortalité est de 1 à 2%, elle augmente fortement à partir de la quatrième décennie de la vie et bondit lorsque le patient est hospitalisé.² «Cette augmentation de la mortalité est également due au fait que la pneumonie intervient souvent à la fin d’une très longue vie ou à l’issue d’une maladie chronique», a expliqué le pneumologue.

Le rôle des biomarqueurs

Les biomarqueurs tels que les leucocytes, la CRP et la procalcitonine (ProCT) peuvent aider à prendre la décision concernant un traitement, en particulier dans les situations peu claires, par ex. lorsqu’un infiltrat ne peut être détecté de manière fiable à la radiographie. «Cependant, les biomarqueurs ne sont que des outils; nous ne devons pas en attendre des miracles. L’examen clinique demeure central», a souligné l’expert. Cela vaut également pour la ProCT, dans laquelle de grands espoirs ont été longtemps fondés en ce qui concerne l’amélioration du diagnostic et du contrôle de l’antibiothérapie. «Les résultats d’études sont toutefois décevants», a-t-il déclaré. Comme l’ont montré des données réelles en provenance des États-Unis, la ProCT ne réduit pas de manière significative la durée de l’antibiothérapie et n’offre pas non plus d’avantages significatifs en termes de complications, y compris le décès et la réhospitalisation.³ «Bien que les agents pathogènes typiques de la pneumonie bactérienne génèrent des valeurs de ProCT plus élevées, il existe un chevauchement important avec les virus et les agents pathogènes atypiques tels que les mycoplasmes», explique l’expert. C’est pourquoi la mesure de la ProCT n’est pas recommandée dans les dernières directives américaines.⁴

La CRP est pertinente

Il n’en va pas de même pour la protéine C-réactive: «La CRP n’est pas plus sensible et pas meilleure que la ProCT. Cependant, sa détermination est considérablement moins coûteuse, mieux disponible et nous avons également plus d’expérience avec ce marqueur», a expliqué S. Wieser. Le principe veut que si une pneumonie est cliniquement possible et que les symptômes ont persisté pendant au moins un jour,

• lorsque la CRP est très faible (<20mg/l), une pneumonie est peu probable et

• lorsque la CRP est très élevée (>100mg/l), elle est très probable.

La patiente de l’exemple de cas fait l’objet d’un examen de laboratoire. L’analyse fait ressortir une numération des globules rouges normale et une valeur de créatinine normale. Les leucocytes (16000/µl) et la CRP (154mg/ml) sont nettement élevés. Enfin, sur la base du tableau clinique, des observations à la radiologie et au laboratoire, le diagnostic d’une pneumonie acquise en communauté peut être établi.

«Les scores sont utiles pour évaluer le pronostic et l’évolution de la maladie», explique S. Wieser. Le score CURB-65, par ex., permet d’évaluer le risque de mortalité à 30 jours sur la base de quelques paramètres (confusion, pression artérielle, fonction rénale, fréquence respiratoire, âge) (Tab.1) et, en association avec la saturation en oxygène, également la sévérité d’une PAC (Tab.2).^5–7 Il peut également être utilisé pour déterminer si un traitement ambulatoire est possible ou si une hospitalisation est nécessaire. Les critères de l’ATA sont utiles pour évaluer si un traitement de médecine intensive est nécessaire ou doit être envisagé.⁴

Chez la patiente présentée, le score CURB-65 est de 0 point et la saturation en oxygène est >90%. Comme elle ne présente pas non plus de comorbidités, on peut supposer que cette femme de 27 ans connaîtra une évolution bénigne de la pneumonie et qu’elle peut être traitée en ambulatoire.

Malgré les recherches, souvent aucune détection d’agent pathogène

«Aucun examen microbien général n’est recommandé chez les patients en ambulatoire», a expliqué l’intervenant. Les patients atteints de Covid-19, pour lesquels un diagnostic des agents pathogènes est obligatoire aujourd’hui et jusqu’à nouvel ordre, sont exclus de cette règle. «Un diagnostic des agents pathogènes peut également être utile dans des cas individuels, par ex. en cas de comorbidités et chez les patients immunodéprimés, ainsi que dans les cas d’épidémies et de pandémies», a déclaré le pneumologue. Selon la gravité de la maladie, un diagnostic des agents pathogènes peut ou non être effectué chez des patients hospitalisés. Une bronchoscopie ou un lavage broncho-alvéolaire est envisagé en cas de maladie grave ou lorsque des agents pathogènes rares sont suspectés.

Les agents pathogènes les plus courants dans la PAC sont les pneumocoques, dans 40 à 50% des cas. Un peu moins courants: l’Haemophilus influenzae, les entérobactéries, les mycoplasmes et les virus, très rarement les légionelles, le Staphylococcus aureus et la Chlamydophila pneumoniae. «Très souvent, cependant, aucun agent pathogène n’est trouvé malgré les recherches», a souligné S. Wieser. Par ex., une étude suisse a conclu que dans jusqu’à deux tiers des cas de pneumonies, aucun agent pathogène n’est trouvé malgré les recherches effectuées.⁸

Dans le secteur ambulatoire, une PAC est donc généralement traitée avec une antibiothérapie empirique calculée. Le choix de l’antibiotique doit avant tout se fonder sur les recommandations des infectiologues locaux. En effet, même en Suisse, la situation de la résistance varie d’un canton à l’autre. À l’Hôpital municipal Waid de Zurich, par ex., la plupart des patients immunocompétents atteints de PAC sont traités à l’amoxicilline. L’association amoxicilline/acide clavulanique est notamment envisagée si le traitement est également destiné à couvrir une infection à Haemophilus influenzae. La doxycycline, la clarithromycine et l’azithromycine sont disponibles comme alternatives et la moxifloxacine et la lévofloxacine comme médicaments de réserve.

Pour l’antibiothérapie empirique initiale, il existe également des directives de la Société suisse d’infectiologie.⁹ Elles recommandent une association avec des macrolides pour les patients hospitalisés souffrant de pneumonie modérée ou sévère. Comme l’a expliqué S. Wieser, ces principes actifs peuvent être utilisés pour couvrir en plus des agents pathogènes atypiques. Cependant, certaines données remettent également en question la supériorité du traitement associé. Un traitement associé ne devrait donc généralement pas être pratiqué.

En ce qui concerne les pneumonies, des études ont également porté sur les effets des corticostéroïdes. Une analyse Cochrane, par ex., a montré que ces médicaments sont associés à une réduction de la mortalité et de la morbidité dans les cas de PAC grave.¹⁰ Ces effets ne sont pas attestés dans les cas de PAC non sévère. Pour les évolutions modérées et bénignes, il n’existe que des indices que l’amélioration se produit environ un jour plus tôt. En contrepartie, il faut toutefois s’attendre à un peu plus d’hypoglycémies. Aux États-Unis, les corticostéroïdes ne sont donc recommandés qu’en cas de choc septique réfractaire.⁴

«Avec une antibiothérapie, une stabilité clinique est généralement atteinte dans les 72 heures chez les patients atteints de PAC, de sorte que le traitement peut être poursuivi par voie orale et arrêté au bout de cinq jours», a expliqué l’expert.

La patiente présentée est traitée en ambulatoire avec l’association amoxicilline/clavulanate. Cependant, après quatre jours, elle se présente à nouveau en raison d’une fièvre et d’une faiblesse persistantes.

«Un échec thérapeutique peut avoir les causes les plus diverses», a expliqué l’intervenant. Des complications et autres pneumopathies doivent être envisagées.

Une nouvelle radio du thorax de la patiente est réalisée. Le cliché montre une augmentation de la consolidation dans le champ inférieur droit ainsi qu’un nouvel épanchement pleural parapneumonique.

«Un épanchement pleural parapneumonique est examiné à l’échographie ou parfois par CT-scan et ponctionné», a expliqué S. Wieser. S’il est large ou loculé, si la plèvre est épaissie ou si la ponction est très acide, ou si un agent pathogène est détecté en culture, il convient de le drainer.

Heureusement, la patiente de l’exemple de cas ne présente qu’un épanchement pleural parapneumonique sans complication. La nouvelle recherche d’agents pathogènes est négative – également pour les virus. Dans cette situation particulière, cependant, une PCR multiplex visant à détecter des agents pathogènes atypiques est effectuée chez la patiente. Ce faisant, on détecte des mycoplasmes qui n’étaient pas couverts par l’antibiothérapie empirique initiale à l’amoxicilline/clavulanate. La patiente change donc de traitement et reçoit de la clarithromycine. Après trois jours, elle est cliniquement stable et peut rentrer chez elle.

«L’incidence cumulée des tumeurs pulmonaires après des pneumonies est très, très faible, à raison de 1%», a expliqué S.Wieser. Il n’y a donc pas d’indication de base pour un soin de suivi après des pneumonies. Toutefois, un examen de contrôle après six semaines doit être envisagé si les symptômes persistent, si les patients ont plus de 50 ans ou s’ils risquent de développer des tumeurs malignes. Comme mesure préventive efficace, l’intervenant a recommandé l’arrêt du tabac ainsi que la vaccination contre la grippe et les pneumocoques.

Compte-rendu:
Claudia Benetti
Journaliste médicale

Source:
FomF – Update Refresher Médecine interne, 23–27 juin 2020, Zurich (Livestream)

Littérature: