Guideline zum Vorgehen bei ambulant erworbener Pneumonie

Am ERS-Kongress wurde die erste internationale Leitlinie für das Management der ambulant erworbenen, schweren Pneumonien vorgestellt. Ziel der Guideline ist es, dem Kliniker praxisnahe Tools in die Hand zu geben, die beispielsweise die Wahl des Antibiotikums erleichtern.

Als gemeinsames Projekt der European Respiratory Society (ERS), der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) und der Latin American Thoracic Association (ALAT) wurde in diesem Jahr die erste internationale Leitlinie zum Management der ambulant erworbenen, schweren Pneumonie publiziert.¹ «Es handelt sich dabei um eine häufige und in mehrfacher Hinsicht ungewöhnliche Erkrankung», so Erstautor Prof. Ignacio Martin-Loeches, Dublin, Irland. So zeigt die infektiöse Lungenentzündung in verschiedenen Stadien der Erkrankung sehr unterschiedliche Gesichter. Während die Mortalität im ambulanten Bereich und auf der Normalstation gering ist, steigt sie auf der Intensivstation auf rund 40%.

«Das Hauptproblem, mit dem die Intensivmediziner konfrontiert sind, ist kein pulmologisches, sondern meist eine generalisierte Sepsis», so Martin-Loeches. Auf der Intensivstation ist die Kombination von Schock und Beatmungspflicht der stärkste Risikofaktor im Bezug auf die Mortalität. Bei der Erstellung der Guideline wurden in Form von 8 PICO-Fragen die 5 Themenbereiche Diagnose, Biomarker, Stratifikation nach Schweregrad, antibiotische Therapie und koadjuvante Therapien abgehandelt.

Diagnostik stellt ein Problem dar

Ein wesentliches Problem, selbst auf den Intensivstationen, ist der hohe Anteil an Patienten mit inadäquater Diagnose. Dies liege zu einem nicht unwesentlichen Teil an häufigen Koinfektionen mit zum Teil recht ungewöhnlichen Pathogenen, so der Referent. Die molekulare Diagnostik kann hier Abhilfe schaffen, steht jedoch nach wie vor nicht in allen Ländern und auf allen Stationen zur Verfügung. Ein entscheidender Vorteil der molekularen Diagnostik liegt im Zeitgewinn. Soll ein Erreger auf konventionelle Weise identifiziert werden, so muss von der Entnahme der Probe bis zur definitiven Diagnose mit einer Zeitspanne von 96 Stunden gerechnet werden. Biomarker können sehr viel schneller zu einer wirksamen antibiotischen Therapie führen. Dabei gelte das Prinzip SMART: «sensitiv/specific, measurable, available/affordable, responsive, timely».² Dabei handle es sich allerdings um ein Ziel, das gegenwärtig nicht immer erreicht werden kann, so Martin-Loeches.

Der Biomarker Procalcitonin (PCT) gilt derzeit als empfindlichster Test zur Diagnostik und Verlaufsbeurteilung einer Sepsis. Leider wurden die Studien dazu mit sehr unterschiedlichen Cut-off-Werten durchgeführt, was die Anwendung im klinischen Alltag erschwert. PCT wird insbesondere zur Identifikation von Therapieversagen sowie zur Bestimmung der Dauer der antibiotischen Therapie empfohlen. «Bemerkenswerterweise ist die Datenlage zum CRP-Wert deutlich schwächer», so Martin-Loeches, «weshalb die Bestimmung von CRP in der neuen Guideline nicht explizit empfohlen wird.»

Risikoscore für resistente und atypische Pathogene

Die Stratifikation nach Schweregrad erfolgt anhand unterschiedlicher Scores, wobei Martin-Loeches den CAP-CURB-65-Score hervorhob, da dieser auf den Gesamtzustand des Patienten und nicht allein auf die Lunge fokussiert und eine schwere Pneumonie kein auf die Lunge begrenztes Ereignis ist, sondern den gesamten Organismus betrifft.³ Martin-Loeches betonte jedoch, dass auf das Thema der Scores nicht in aller Tiefe eingegangen wurde, da sich diesbezüglich die Praxis in unterschiedlichen Zentren unterscheidet.

Hinsichtlich der antibiotischen Therapie wird für die meisten Patienten eine Kombination eines Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitors oder eines Cephalosporins der dritten Generation mit einem Makrolidantibiotikum empfohlen. Bei refraktärem septischem Schock und ausgeprägter inflammatorischer Reaktion können zusätzlich Kortikosteroide eingesetzt werden. Hinsichtlich der Wahl eines bestimmten Makrolids reichte die Evidenz nicht für Empfehlungen aus. In Bezug auf das Risiko für Resistenzen und atypische Erreger wurde ein Score zur Abschätzung im klinischen Alltag entwickelt. Für die nahe Zukunft wird die Zulassung neuer Substanzen erwartet, welche die Therapie in diesen schwierigen Fällen bedeutend erleichtern sollten.⁴