COPD: What’s new?

<p class="article-intro">An der «Joint ERS-SGP Session» fasste Prof. Dr. med. Daiana Stolz vom Universitätsspital Basel unter anderem die Ergebnisse von drei Studien zusammen, die die COPD-Behandlung im letzten Jahr weiter vorangebracht haben. Eine wichtige Message war: «Mit der Anwendung inhalierbarer Steroide haben wir nicht viel falsch gemacht in den letzten 20 Jahren.»</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Exazerbationen sind mit einer Reihe von negativen Outcomes assoziiert, darunter eine Zunahme der Zahl von Hospitalisationen und der Gesundheitskosten, eine erh&ouml;hte Sterblichkeit und eine Abnahme der Lebensqualit&auml;t (QoL). &laquo;Exazerbationen zu vermeiden ist also in mehrfacher Hinsicht wichtig&raquo;, sagte die Spezialistin an der Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft f&uuml;r Pneumologie (SGP) in St. Gallen. Ein einfacher prognostischer Index, um das Exazerbationsrisiko zu ermitteln, ist der BAED-Score. Dieser ist unabh&auml;ngig von der Lungenfunktion (LuFu) und basiert auf drei Kriterien: Body-Mass-Index, schwere Exazerbationen in der Vorgeschichte und Dyspnoe.¹ <br />Auch die pharmakologische Behandlung der COPD erfolgt neu unabh&auml;ngig von der LuFu. Stattdessen richtet sich die von der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) empfohlene Behandlung nach den Symptomen und der j&auml;hrlichen Exazerbationsrate.²<br />Den aktuellen Kenntnistand der COPD-Behandlung fasst die Pneumologin folgendermassen zusammenfassen: &laquo;Die Behandlung mit lang wirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) und inhalierbaren Steroiden (ICS) verbessert den allgemeinen Gesundheitszustand sowie auch die Lungenfunktion und reduziert die H&auml;ufigkeit von Exazerbationen. Die Anwendung von Kombinationstherapien ist der Monotherapie in der COPD-Behandlung &uuml;berlegen. Bronchodilatatoren sind im Allgemeinen effektiver als ICS und lang wirksame Muskarin-Rezeptor-Antagonisten (LAMA) wirksamer als LABA.&raquo;</p> <h2>IMPACT-Studie zeigt: Tripeltherapie ist LAMA/LABA und ICS/LABA &uuml;berlegen</h2> <p>Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Exazerbationsrate durch eine Kombinationstherapie mit LABA plus ICS reduziert werden kann.³ Mit dem Abschluss der WISDOM-Studie wurde die Wirkung der ICS jedoch infrage gestellt. Diese zeigte, dass bei Patienten mit Tripeltherapie (LABA/LAMA/ICS) die schrittweise Reduktion und der anschliessende Stopp der Therapie mit ICS keine Zunahme von Exazerbationen zur Folge hatten.⁴ Allerdings nahmen die LuFu und die QoL im Vergleich zu den Patienten, die weiterhin mit einer Tripeltherapie behandelt wurden, im Verlauf ab. <br />Die Ergebnisse der FLAME-Studie, bei der sich die duale Bronchodilatation mit LAMA/LABA gegen&uuml;ber der Kombinationstherapie mit LABA/ICS als &uuml;berlegen erwies, f&uuml;hrte schliesslich zu einer Anpassung der Behandlungsempfehlungen.^{2, 5} Patienten mit schwerer COPD und einem hohen Exazerbationsrisiko (GOLD D) sollten gem&auml;ss GOLD bevorzugt mit LAMA/LABA behandelt werden. Bei anhaltenden Symptomen sollte eine Tripeltherapie mit ICS in Erw&auml;gung gezogen werden (Abb. 1).² Diese war in der IMPACT-Studie, deren Ergebnisse in diesem Jahr erschienen sind, in Bezug auf die Reduktion der j&auml;hrlichen Exazerbationsrate, aber auch in vielen anderen Endpunkten der Kombinationstherapie mit LAMA/LABA oder ICS/LABA &uuml;berlegen.⁶ In dieser Studie konnte erstmals gezeigt werden, dass die Tripeltherapie im Vergleich zur Kombinationstherapie mit LAMA/LABA zu einer deutlichen Abnahme der Gesamtsterblichkeit f&uuml;hrte. Die Mortalit&auml;t war allerdings kein prim&auml;rer Endpunkt der Studie, sodass das Ergebnis vorsichtig beurteilt werden muss.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1804_Weblinks_s2_1.jpg" alt="" width="1473" height="901" /></p> <h2>Vor&uuml;bergehende Therapie-intensivierung bei Erk&auml;ltungssymptomen</h2> <p>Fluticason, Budesonid und wahrscheinlich auch alle anderen ICS f&uuml;hren zu einer dosisabh&auml;ngigen Zunahme von Pneumonien. Diese Assoziation zeigte sich auch in der IMPACT-Studie, bei der das Pneumonierisiko unter der Tripeltherapie um beinahe 50 % h&ouml;her war als unter der dualen Bronchodilation. &laquo;Die Frage ist daher nicht, ob die Behandlung mit ICS bei COPD wirkt oder nicht&raquo;, sagte die Pneumologin. Vielmehr stelle sich bei jedem Patienten die Frage nach dem individuellen Nutzen-Risiko-Verh&auml;ltnis. <br />Im Vergleich zu den USA werden in Europa relativ hohe ICS-Dosen eingesetzt. &laquo;Die Dosierung in US-amerikanischen Studien betr&auml;gt etwa die H&auml;lfte der hier verwendeten ICS-Dosis, die damit erzielten Outcomes sind aber &auml;hnlich&raquo;, sagte die Spezialistin. Im Rahmen der PREVENT-Studie haben Daiana Stolz und Kollegen untersucht, ob sich die Exazerbationsrate durch eine bedarfsweise Erh&ouml;hung der ICS-Dosis reduzieren l&auml;sst.⁷ Die Studie schloss 450 COPD-Patienten ein, die mit einer niedrigen Dosis ICS/LABA behandelt wurden. Nach ihrer Randomisierung wurden die Patienten instruiert, bei Symptomen einer Atemwegsinfektion, wie Schnupfen, Niesen, Husten, die mehr als 12 Stunden andauerten, zus&auml;tzlich f&uuml;r die Dauer von 10 Tagen einen 2. Inhalator mit ICS/LABA oder Placebo einzusetzen. Dabei zeigte sich, dass die Gesamtzahl der Exazerbationen innerhalb von 21 Tagen nach dem Beginn der Erk&auml;ltungssymptome unver&auml;ndert blieb (prim&auml;rer Endpunkt). Das Auftreten schwerer, hospitalisationspflichtiger Exazerbationen konnte durch die kurzzeitige Therapieintensivierung aber signifikant reduziert werden (Abb. 2).⁷ Besonders Patienten mit einer schweren COPD profitierten von der untersuchten Therapiestrategie.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1804_Weblinks_s2_2.jpg" alt="" width="2152" height="810" /></p> <h2>Bei Hyperinflation fr&uuml;he duale Bronchodilatation erw&auml;gen</h2> <p>Die dritte Untersuchung, die die COPD-Behandlung im letzten Jahr ein St&uuml;ck vorangebracht hat, ist die CLAIM-Studie.⁸ Die randomisierte, placebokontrollierte Cross-over-Studie hat untersucht, ob die duale Bronchodilatation bei Patienten mit COPD und schwerem Emphysem die Hyperinflation reduziert und dadurch die kardiale Funktion verbessert. <br />In die Studie wurden 62 COPD-Patienten &gt;40 Jahre mit einer Raucheranamnese (&gt;10 py), einer eingeschr&auml;nkten Lungenfunktion (FEV¹ &lt;80 % ) und Hyperinflation (Residualvolumen &gt;135 % ) eingeschlossen. Nach ihrer Randomisierung wurden die Patienten f&uuml;r 14 Tage einmal t&auml;glich entweder mit Indacaterol/Glyco- pyrronium oder Placebo behandelt. Nach einer 14-t&auml;gigen Wash-out-Phase erhielt die Verumgruppe das Placebo und umgekehrt. Alle anderen Medikamente zur COPD-Behandlung mit Ausnahme von ICS und kurz wirksamen Beta-2-Agonisten (SABA) wurden gestoppt. Wie die Ergebnisse zeigten, nahm das linksventrikul&auml;re enddiastolische Volumen (LVEDV) unter der dualen Bronchodilatation mit Indacaterol/Glycopyrronium signifikant zu. &laquo;Obwohl unklar ist, ob dieser Effekt direkt auf die Deflation der Lunge zur&uuml;ckzuf&uuml;hren ist oder indirekt durch eine Abnahme der hypoxischen Vasokonstriktion in den Pulmonalgef&auml;ssen verursacht wird, spricht das Ergebnis daf&uuml;r, bereits in fr&uuml;hen Stadien der COPD (GOLD B) mit einer dualen Bronchodilation zu beginnen&raquo;, sagte Daiana Stolz.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Gemeinsame Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP), 24.–25. Mai 2018, St. Gallen </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Boeck L et al.: Prognostic assessment in COPD without lung function: the B-AE-D indices. Eur Respir J 2016; 47: 1635-44 <strong>2</strong> Burkes RM, Donohue JF: An update on the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 guidelines with a focus on classification and management of stable COPD. Respir Care 2018; 63: 749-58 <strong>3</strong> Nannini LJ et al.: Combined corticosteroid and long-acting beta₂-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; (11): CD003794 <strong>4</strong> Magnussen H et al.: Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014; 371: 1285-94 <strong>5</strong> Wedzicha JA et al.: Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016; 374: 2222-34 <strong>6</strong> Lipson DA et al.: Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378: 1671-80 <strong>7</strong> Stolz D et al.: Intensified therapy with inhaled corticosteroids and long-acting &beta;2-agonists at the onset of upper respiratory tract infection to prevent chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197: 1136-46 <strong>8</strong> Hohlfeld JM et al.: Effect of lung deflation with indacaterol plus glycopyrronium on ventricular filling in patients with hyperinflation and COPD (CLAIM): a double-blind, randomised, cross- over, placebo-controlled, single-centre trial. Lancet Respir Med 2018; 6: 368-78</p> </div> </p>