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COPD: weniger Exazerbationen unter dualer Bronchodilatation
<p class="article-intro">Die Ergebnisse der DYNAGITO-Studie zeigen, dass die duale Bronchodilatation mit Tiotropium/Olodaterol (Spiolto<sup>®</sup> Respimat<sup>®</sup>) bei COPD-Patienten die Häufigkeit von Exazerbationen im Vergleich zur Tiotropium-Monotherapie reduziert.<sup>1</sup></p>
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<p class="article-content"><p>Die international durchgeführte, 52-wöchige, randomisierte (1:1), doppelblinde und aktiv kontrollierte Phase-III-Parallelgruppenstudie schloss 7880 COPD-Patienten ein. Diese wurden entweder mit 1-mal täglich 2 Hüben Tiotropium 5µg oder Tiotropium/Olodaterol 5µg/5µg behandelt.<br /> Bei Studieneinschluss wurden etwa 70 % der Patienten mit inhalativen Steroiden (ICS) behandelt und konnten diese Behandlung während der Studie fortsetzen. Einschlusskriterien waren ein Alter =40 Jahre, eine Raucheranamnese von >10 pack years und eine nachgewiesene stabile Atemwegsobstruktion mit einem postbronchodilatorischen FEV<sup>1</sup> <60 % vom Sollwert, einem postbronchodilatorischen FEV<sup>1</sup>/FVC-Verhältnis <0,70 und mindestens einer moderaten oder schweren Exazerbation im Jahr vor Studieneinschluss. Primärer Endpunkt der Studie war die Anzahl moderater oder schwerer Exazerbationen innerhalb des Behandlungszeitraums (inkl. des ersten Tages nach Behandlungsende). Der wichtigste sekundäre Endpunkt war die Zeit bis zum Auftreten der ersten moderaten oder schweren Exazerbation. Eine Exazerbation wurde als moderat eingestuft, wenn zur Behandlung ein Antibiotikum oder Steroid eingesetzt werden musste. Schwere Exazerbationen erforderten einen Aufenthalt auf der Notfallstation oder eine Hospitalisation.</p> <h2>Vor allem Patienten mit schwerer COPD profitierten von der dualen Bronchodilatation</h2> <p>Wie die Ergebnisse zeigten, konnte die Häufigkeit moderater oder schwerer Exazerbationen im Vergleich zu Tiotropium alleine unter der dualen Bronchodilatation um 7 % reduziert werden (RR: 0,93; 99 % CI: 0,85–1,02; p=0,0498). Die Reduktion fiel aber geringer aus als erwartet, sodass das aus regulatorischen Gründen geforderte, präspezifizierte Signifikanzlevel von p<0,01 für den primären Endpunkt nicht erreicht wurde. Bezüglich des wichtigen sekundären Endpunkts – der Zeit bis zum Auftreten der ersten moderaten oder schweren Exazerbation – fand sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied zwischen den verglichenen Behandlungen.<br /> Wie Analysen zeigten, profitierten von der dualen Bronchodilatation vor allem zwei Subgruppen. Dazu gehörten Personen mit einem erhöhten Risiko für Exazerbationen und solche, deren Exazerbationen mit oralen Kortikosteroiden behandelt werden mussten.<br /> Was die Sicherheit der verglichenen Therapien betraf, zeigten sich in der Studie keine neuen Hinweise. Verglichen mit Tiotropium/Olodaterol führte die Monotherapie mit Tiotropium häufiger zu Therapieabbrüchen infolge unerwünschter Ereignisse.</p> <h2>Umfassendes Studienprogramm beendet</h2> <p>Die DYNAGITO-Studie bildet den Abschluss des mehr als 15 000 Patienten umfassenden Studienprogramms, das die fixe Kombination mit dem langwirksamen Muskarin-Rezeptor-Antagonisten (LAMA) Tiotropium und dem langwirksamen Betamimetikum (LABA) Olodaterol hinsichtlich verschiedener COPD-Outcome-Parameter untersuchte.<br /> «Die beiden Zulassungsstudien TONADO 1 + 2 mit über 5000 Patienten mit einem GOLD-Stadium 2–4 hatten demonstriert, dass die duale Bronchodilatation die Lungenfunktion im Vergleich zu den Monosubstanzen Tiotropium oder Olodaterol rasch und anhaltend verbesserte», sagte Prof. Dr. med. Martin Brutsche, Chefarzt am Kantonsspital St. Gallen.<sup>2</sup> Zudem zeigte sich unter der dualen Bronchodilatation ein Trend hin zu weniger Exazerbationen. Dieses Ergebnis sei sicher einer der Gründe dafür gewesen, die DYNAGITO- Studie zu entwickeln.<br /> Ein ähnliches Bild wie in den TONADO- Studien erbrachten die Ergebnisse der VIVACITO-Studie, die den Einfluss der dualen Bronchodilatation mit Tiotropium/ Olodaterol mit dem der beiden Monotherapien auf die Lungenfunktion verglich. <sup>3</sup> In der Studie konnte zudem gezeigt werden, dass durch die duale Bronchodilatation die Lungenüberblähung reduziert werden kann. «Die Lungenüberblähung hat sich in den letzten Jahren zu einem wichtigen Parameter der COPD-Forschung entwickelt», sagte Brutsche. Wie die Studie zeigte, konnte durch die Abnahme des Reservevolumens die inspiratorische Kapazität gesteigert werden. «Dadurch benötigten die Patienten weniger Kraft für die Ein- und Ausatmung und die Dyspnoe nahm ab», erklärte der Spezialist. Ein weiteres Beispiel aus dem Studienprogramm sind die OTEMTO-Studien. Diese hatten gezeigt, dass die duale Bronchodilatation im Vergleich zu Placebo und zur Tiotropium- Monotherapie zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität führte. <sup>4</sup></p> <h2>Indikation für inhalative Steroide wird zu grosszügig gestellt</h2> <p>«Ein Grossteil der COPD-Patienten hat Atemnot bei Anstrengung und benötigt eine Behandlung mit Bronchodilatatoren», sagte Brutsche. Eine Ausnahme bildeten asymptomatische Patienten im Frühstadium, bei denen der Nutzen der Bronchodilatation unklar ist und die oft nicht motiviert seien, ein Medikament zu inhalieren. Gemäss GOLD-Guidelines sollten symptomatische Patienten ohne Exazerbationen eine Monotherapie mit Bronchodilatatoren erhalten, während bei Patienten mit anhaltenden Symptomen und Exazerbationen eine Kombinationstherapie mit LAMA/ LABA indiziert ist (Abb. 1).<sup>5</sup>Anders als bei der Asthmabehandlung spielen ICS in der COPD-Behandlung eine untergeordnete Rolle. «Von den ca. 20 % Patienten der Gruppen C/D, die häufig eine Exazerbation erleiden, benötigen nur etwa 10–20 % eine Behandlung mit Steroiden», so der Spezialist. Die Realität sieht jedoch anders aus: Wie eine Analyse von Patientendaten zwischen 2002 und 2010 zeigte, erhielten 62 % der Patienten in Gruppe A und 57 % der Patienten in Gruppe B eine Behandlung mit topischen Steroiden.<sup>6</sup> Ein solches Muster zeigte sich auch in der DYNAGITO-Studie, bei der zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses 70 % der Patienten mit einem topischen Steroid behandelt wurden, aber nur 12 % mit einer Kombination aus LAMA/ LABA und etwa 40 % mit einer Tripelkombination aus LAMA/LABA/ICS.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1803_Weblinks_s37_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="1395" /></p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Calverley PMA et al.: Tiotropium and olodaterol in the prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (DYNAGITO): a double-blind, randomised, parallel- group, active-controlled trial. Lancet Respir Med 2018; 6: 337-44 <strong>2</strong> Buhl R et al.: Tiotropium and olodaterol fixed-dose combination versus mono-components in COPD (GOLD 2-4). Eur Respir J 2015; 45: 969-79 <strong>3</strong> Beeh KM et al.: The 24-h lung-function profile of once-daily tiotropium and olodaterol fixed-dose combination in chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32: 53-9 <strong>4</strong> Singh D et al.: Tiotropium + olodaterol shows clinically meaningful improvements in quality of life. Respir Med 2015; 109: 1312-9 <strong>5</strong> Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://goldcopd.org <strong>6</strong> Brusselle G et al.: The inevitable drift to triple therapy in COPD: an analysis of prescribing pathways in the UK. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015; 10: 2207-17</p>
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