COPD: neue Leitlinie für eine bessere Patientenversorgung

Die aktualisierte S2k-Leitlinie «Fachärztliche Diagnostik und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) 2026» wurde im Februar publiziert und am DGP-Kongress im März in München vorgestellt. Aktualisierungen betreffen u.a. die erweiterte COPD-Erstdiagnostik und den Alpha-1-Antitrypsinmangel.

An der Erstellung der Leitlinie waren unter der der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) weitere pneumologische Fachgesellschaften und Verbände aus Deutschland, Österreich und der Schweiz sowie Vertreter aus den Bereichen Innere Medizin, Pädiatrie, Chirurgie, Radiologie, Intensivmedizin, Allergologie und Arbeitsmedizin vertreten, um mit dem Krankheitsbild vertraute Fachgruppen einzubinden.¹ «Diese Leitlinie integriert die neusten evidenzbasierten Erkenntnisse, um eine frühere und effektivere Behandlung zu ermöglichen», betonte DGP-Präsident Prof. Christian Taube, Direktor der Klinik für Pneumologie der Universitätsmedizin Essen.

Die Publikation sei für behandelnde Ärzt:innen sowie Patient:innen ein wichtiges Update. Die Koordination der aktualisierten S2k-Leitlinie lag in den Händen von Prof. Kathrin Kahnert, München, und Prof. Henrik Watz, Lübeck. «Wir wissen jetzt: Eine detaillierte pneumologische Lungenfunktionsdiagnostik und eine Thorax-CT bieten einen hohen zusätzlichen Mehrwert, insbesondere bei Diskrepanz zwischen Symptomen und Spirometrie. So können wir Betroffene früher identifizieren», erklärte Kahnert. Mit der Spirometrie allein, wie bisher empfohlen, erkenne man frühe Veränderungen in der Regel zu spät – «ein grosses Problem».

Erweiterter Diagnoseansatz zur Früherkennung

Die derzeitige formale COPD-Diagnose basiert primär auf der spirometrischen Feststellung einer Atemwegsobstruktion im Sinne eines Quotienten FEV₁/FVC <0,70 (GOLD) bzw. unterhalb der 5. Perzentile (FEV₁/FVC < LLN [«lower limit of normal»]).¹ Nach derzeitigem Kenntnisstand ist diese Definition jedoch vermutlich unzureichend, da strukturelle Veränderungen (z.B. Emphysem, Wandverdickung der Bronchien), die in der CT sichtbar sind, sowie relevante Symptome bei vielen Betroffenen auftreten können, lange bevor die spirometrischen Kriterien dafür erfüllt sind. Darüber hinaus zeigen die Daten, dass bis zu 50% der (ehemaligen) Raucher:innen, die keine Atemwegsobstruktion im oben genannten Sinne zeigen, gleichwohl in der CT pathologische Befunde aufweisen und/oder symptomatisch sind.¹

Dies hat dazu geführt, dass ein erweiterter Diagnoseansatz angestrebt wird, der neben der Spirometrie die Bildgebung und die Symptomatik integriert und in der gegenwärtigen Forschung evaluiert wird. Dementsprechend wird aktuell vorgeschlagen, COPD in einem neuartigen multidimensionalen Ansatz diagnostisch zu definieren.

Gemäss diesem Vorschlag kann COPD diagnostiziert werden basierend auf

1. dem Hauptkriterium einer Atemwegsobstruktion (FEV₁/FVC <0,70, alternativ FEV₁/FVC < LLN) in Verbindung mit mindestens 1 von 5 Minorkriterien (Emphysem oder Bronchialwandverdickung in der Thorax-CT, Dyspnoe, höhere Symptomlast, chronische Bronchitis) oder

2. anhand des Vorhandenseins von mindestens 3 von 5 diagnostischen Minorkriterien einschliesslich Emphysem und Bronchialwandverdickung bei Personen mit Atemwegssymptomen.¹

Im Zuge der Früherkennung der COPD und des Lungenkarzinom-Screenings gewinnt die CT des Brustkorbs also zunehmend an Bedeutung. Die Thorax-CT-Untersuchung wird daher auch bei Diskrepanzen zwischen Symptomen und Lungenfunktion oder häufigen Exazerbationen unbedingt empfohlen.

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Neue Kapitel zu Alpha-1-Antitrypsin-Mangel (AAT) und zu Biomarkern fordern jetzt eine einmalige Screening-Untersuchung auf AAT-Mangel und die Bestimmung des Differenzialblutbildes. «Die fachärztliche Kompetenz wird gestärkt, etwa durch Phänotypisierung mittels Lungenfunktion, Biomarker und CT als neuer Standard», betonte Watz. Das zumindest einmalige Screening auf AAT-Mangel werde stark empfohlen, so Watz, da das Fehlen von AAT eine der am häufigsten nicht diagnostizierten Ursachen darstellt.

Neue Definition der Risikogruppen, Tripeltherapie und Exazerbationen

Die Einteilung der Risikopatient:innen anhand der GOLD-Gruppen wurde von den internationalen Empfehlungen in die aktualisierte Leitlinie aufgenommen. In der Initialtherapie wird nun eine duale Bronchodilatation mit einem lang wirksamen Muskarinrezeptor-Antagonisten (LAMA)und einem lang wirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) für GOLD-Gruppe B priorisiert, die Kombination eines inhalativen Kortikosteroids (ICS) mit LABA allein wird nicht mehr empfohlen. Bei persistierenden Exazerbationen unter Tripeltherapie (LAMA/ LABA/ICS) soll eine Reevaluation mit Biomarkern und CT erfolgen. Die Optionen der Therapieeskalation mit Azithromycin, Roflumilast oder Biologika müssen fachärztlich geprüft werden.

Bedeutung der Exazerbationen

«Jede Exazerbation zählt – auch leichte Verschlechterungen bei unseren Patientinnen und Patienten dürfen wir nicht einfach tolerieren, eine zügige Eskalation der Therapie ist entscheidend», betonten die Leitlinienkoordinator:innen Kahnert und Watz einstimmig. Dies beinhaltet unbedingt auch die nichtmedikamentösen Therapiemöglichkeiten wie ein strenges Rauchstopp-Programm, pneumologische Rehabilitation sowie die Einhaltung der aktualisierten Impfempfehlungen – beispielsweise gegen Influenza, Pneumokokken oder RSV. Das kardiovaskuläre Risiko sollte abgeklärt werden, da COPD eine kardiovaskuläre Risikoerkrankung darstellt.

Nicht zuletzt sind Behandlungsempfehlungen zur interventionellen oder chirurgischen Lungenvolumenreduktion und Lungentransplantation bei weit fortgeschrittener COPD für die fachärztliche Leitlinie von grosser Bedeutung.

Praktische Empfehlungen für Senkung der Zahl an Hospitalisierungen

Für Patient:innen sollte das bedeuten: bessere Phänotypisierung als Standard, Lungenkrebs-Screening und null Toleranz für Exazerbationen, fasste Watz zusammen. Die dynamische Entwicklung auf diesem Gebiet soll zudem zu einer fortwährenden Aktualisierung der Leitlinie führen. Damit bietet die Leitlinie immer einen aktuellen und praktischen Nutzen für Ärzt:innen und Patient:innen.

Kurzüberblick: Welche Neuigkeiten bringt die Leitlinie?

Bei der Erstellung der Leitlinie wurde auf eine übersichtliche Darstellung der Empfehlungen und wichtigen Neuerungen geachtet. So enthält die Leitlinie eine Übersicht über die wichtigsten Empfehlungen und eine kurze Zusammenfassung der wesentlichen Neuerungen. Nachstehend sind einige davon zusammengefasst:

• Die COPD ist ein heterogenes Krankheitsbild, weswegen ein aktuelles Kapitel zur Ätiopathogenese der COPD erstellt wurde.

• Neue Empfehlungen zur spezialfachärztlichen Diagnostik der COPD bei Erstdiagnose und im Verlauf: Neben der detaillierten Lungenfunktionsdiagnostik liegt ein besonderer Fokus auf dem Stellenwert der Biomarker, insbesondere der Bluteosinophilen.

• Erweitert wurde die Beschreibung der diagnostischen Möglichkeiten zur Früherkennung der COPD.

• Empfohlen wird die Durchführung einer CT-Bildgebung bei Diskrepanz zwischen Symptomatik und Lungenfunktion oder bei gehäuften Exazerbationen.

• Es wurden neue Kapitel zur Diagnostik und Therapie des Alpha-1-Antitrypsinmangels erstellt.

• Die Schweregradeinteilung der COPD wurde überarbeitet und umfasst nun neben der spirometrischen Graduierung auch die GOLD-Gruppen A, B und E.

Die wichtigsten Punkte im Kapitel zur medikamentösen Therapie umfassen:

• duale Bronchodilatation in der Initialtherapie bei symptomatischen Patient:innen oder vorbestehenden Exazerbationen;

• frühzeitigen Einsatz einer inhalativen Tripeltherapie bei fortgesetzten Exazerbationen und Bluteosinophilen >100/μl; ICS/LABA wird bei der COPD nicht mehr empfohlen, bevorzugter Einsatz von Fixkombinationspräparaten;

• bei Patient:innen mit fortbestehenden Exazerbationen trotz inhalativer Tripel-therapie, nachgewiesener guter Adhärenz und korrekter Inhalationstechnik sollte eine weiterführende fachärztliche Abklärung, ggf. auch mittels erneuter thorakaler Bildgebung, zur Reevaluation der Diagnose und Prüfung weiterer Therapieoptionen (z.B. Azithromycin, Roflumilast oder Biologika) erfolgen;

• aktuelle Impfempfehlungen für Patient:innen mit COPD;

• Empfehlungen zu den wichtigsten pulmonalen, aber auch extrapulmonalen Komorbiditäten bei Patient:innen mit COPD; hierbei liegt ein besonderer Schwerpunkt auf den kardiovaskulären Komorbiditäten;

• neue Empfehlungen zur interventionellen und chirurgischen Endstage-COPD-Therapie bei fortgeschrittenem Lungenemphysem;

• Behandlung der COPD-Exazerbation im stationären Setting.