Chronischer Husten: nur eine Neuropathie?

Chronischer Husten führt bei den Betroffenen zu einem hohen Leidensdruck. Vor allem in der Corona-Zeit wird man schnell gemieden, wenn man hustet. Neben der sozialen Ausgrenzung kann der Husten aber auch körperlich sehr belastend sein. Multiple Komplikationen, wie Hustensynkope, Hustenfraktur der Rippen, Abdominalhernien, Stressinkontinenz, Durchschlafinsomnie usw., können auftreten. Chronischer Husten bedarf deshalb einer profunden Abklärung und sollte nicht als harmloser «Tick» abgetan werden.

Funktion des Hustens

Die Atemwege treten mit jedem Atemzug in Kontakt mit der Luft, die zwangsläufig auch Stäube («particulate matter», PM) enthält. In Abhängigkeit von der Grösse der Partikel können diese weit in die Peripherie vordringen, Ultrafeinstaub (PM₁) bis in die Alveolen, PM_2.5 bis in die peripheren Bronchiolen. PM₁₀ werden schon in den zentralen Atemwegen deponiert. Beim Gesunden vermag die mukoziliäre Clearance die Partikel, die im Bronchialsekret gebunden sind, zu entfernen. Nur wenn diese Clearance versagt, sind wir auf die Hustenclearance angewiesen – und natürlich auch bei der Aspiration grösserer Boli.

Gründe für das Versagen der mukoziliären Clearance sind die passagere Schädigung des Flimmerepithels durch virale Infekte, toxische Effekte chemischer Substanzen im Zigarettenrauch und bei langjährigen Rauchern die Umwandlung von flimmertragenden Zellen in Becherzellen (Epithelmetaplasie). Chronischer produktiver Husten beim Raucher ist deshalb immer Ausdruck einer chronischen Bronchitis. Die Tatsache, dass sich die Lungen eines jahrzehntelangen Rauchers schwarz färben, beweist, dass die Hustenclearance nur mässig effizient ist.

Neben der Reinigungsfunktion kann Husten jedoch auch warnend auf eine Organkrankheit hinweisen. Da die Rezeptoren der vagalen Afferenz im Bereich der Nase, des Larynx, der Bronchien, der Alveolen (Husten beim Prälungenödem) und der Pleura gelegen sind, manifestieren sich dort gelegene Erkrankungen häufig zuerst mit dem Symptom «Husten».

Zwei Hustenfasern/-rezeptoren werden unterschieden: zum einen schnell adaptierende A-Fasern, zum anderen C(Chemo)-Rezeptoren. Die A-Fasern werden durch folgende Trigger gereizt: Rauch, Luftverschmutzung, hyper- bzw. hypotone NaCl-Lösung, mechanische Stimulation, bronchiale Obstruktion und pulmonale Überwässerung. C-Rezeptoren geben an, wenn sie in Kontakt mit Bradykinin (Abbauprodukt im Metabolismus von ACE-Hemmern), Capsaicin und Säure (Reflux!) kommen.

Im Falle der Neumanifestation eines Hustens muss auf sogenannte Red Flags geachtet werden, die einer raschen Abklärung bedürfen (Tab. 1).

Von chronischem Husten wird gesprochen, wenn er länger als 8 Wochen anhält.¹ In einem solchen Fall wird er in einem ersten Schritt mittels Anamnese und klinischer Untersuchung zum Ausschluss offensichtlicher Ursachen (z.B. Einnahme von ACE-Hemmern etc.), Lungenfunktionsprüfung und Thoraxröntgen in zwei Ebenen abgeklärt.

Häufige kausale Faktoren des chronischen Hustens

Irwin, ein US-amerikanischer Pneumologe, hat 20 Jahre lang den chronischen Husten erforscht. Von ihm stammt ein sehr einfacher Abklärungsalgorithmus, der bis zu 99% der Fälle chronischen Hustens erfasst. Dabei gilt:²

Folgende 3 Kausalfaktoren sind für chronischen Husten von Bedeutung …:

• Bronchiale Hyperreaktivität (Asthma) und eosinophile Bronchitis

• «Upper airway cough syndrome» (i.R. DD einer chronischen Rhinosinusitis)

• Gastroösophagealer Reflux

… sofern folgende Abklärungen keine Pathologie ergeben haben:

• «High-resolution»(HR)-CT des Thorax

• Fehlender bisheriger Nikotinkonsum (oder adäquate berufliche Rauchexposition)

• Einnahme eines ACE-Hemmers in den letzten 6 Wochen

Eine bronchiale Hyperreaktivität oder eine eosinophile Bronchitis führen über die Inflammation der Atemwege zum Husten und werden mittels eines Bronchoprovokationstests beziehungsweise mittels Messung der NO-Fraktion in der Ausatemluft abgeklärt.

Eine chronische Rhinosinusitis führt oft zu posteriorer Rhinorrhö («post-nasal drip») (Abb. 1). Das subjektive Gefühl, diesen zu spüren, gilt als relativ spezifisch. Heute geht man nicht mehr davon aus, dass einzelne Tropfen, wenn sie bis zum Larynx gelangen, den Husten vermitteln, sondern dass es sich um einen Reflexbogen handelt. Insofern erfolgte 2006 eine Umbenennung von «Post-nasal drip»-Syndrom in «Upper airway cough»-Syndrom.³ Zur Abklärung sind eine endonasale Untersuchung, eventuell sogar eine CT der Nasennebenhöhlen und auch ein Test des Riechvermögens indiziert.⁴

Mit einer HRCT des Thorax können Bronchiektasen, Tumoren, interstitielle Lungenerkrankungen, Linksherzinsuffizienz sowie pleurale Pathologien ausgeschlossen werden.

Ein ACE-Hemmer-Husten kann auch Jahre nach Beginn einer Therapie zum ersten Mal auftreten. Bei Husten unter ACE-Hemmer-Therapie sollte deshalb immer ein Wechsel auf ein anderes Blutdruckmedikament, zum Beispiel auf einen AT-II-Hemmer, erfolgen.

Irwin hat weiterhin beschrieben, dass bei 25% seiner Patienten mit messbarem gastroösophagealem Reflux dieser nicht als Magenbrennen wahrgenommen wurde, d.h. klinisch «stumm» war, obwohl er Husten und Pathologien im Bereich des Larynx und des Meso- und Rhinopharynx auslöste. Zur Abklärung eines Refluxes stehen verschiedene Methoden zur Verfügung:

• 24h-Larynx-pH-Metrie

• Kombinierte 2-Sonden-pH-Metrie und Ösophagus-Manometrie

• Therapieversuch mit 2x40mg eines Protonenpumpenhemmers (PPI) über 6 Wochen

Unter einer Therapie mit PPI ist Reflux nicht mehr sauer, kann aber in Form eines nicht aziden Refluxes persistieren und via Mikroaspiration den Husten unterhalten. Zur kausalen Therapie zählen deshalb immer auch Propulsiva und eine Antirefluxdiät. Die Therapieoptionen aller möglichen Kausalfaktoren des chronischen Hustens sprengen den Rahmen dieser Publikation.⁵

Ebenso ergaben die Untersuchungen von Irwin, dass oft mehr als ein singulärer Kausalfaktor bei einem Patienten mit chronischem Husten vorhanden ist. Deshalb reicht die Behandlung nur eines Faktors oft nicht zur Linderung der Symptomatik.

Bleiben die Abklärungen bei chronischem Husten trotz der beschriebenen Schritte ohne Ergebnis, sind weitere Untersuchungen notwendig. Dazu gehört eine bronchoskopische Inspektion, da unter Umständen ein in der CT nicht kontrastgebender endobronchialer Fremdkörper aspiriert worden sein oder ein Karzinoid vorliegen könnte. Auch im Falle einer mediastinalen und hilären Lymphknoten-Adenopathie kann mittels endobronchialer Ultraschall-gesteuerter transbronchialer Nadelaspiration eine Sarkoidose diagnostiziert werden.

Bei Verdacht auf Milchglasverschattung in der Thorax-CT ist neben einer bronchoalveolären Lavage inkl. Mikrobiologie, Zytologie und Immunzytologie auch eine genaue Anamnese bezüglich Medikamenten (Methotrexat [MTX] u.a.) sowie rheumatoider Polyarthritis und Sklerodermie, die zur Lungenbeteiligung führen können, notwendig. Semisolide umschriebene Herde in der Thorax-CT müssen bei Persistenz abgeklärt werden, da sie manchmal eine frühe Form eines Adenokarzinoms mit lepidischem Wachstum darstellen.

Hustenhypersensitivität: Neuropathie der Hustenafferenzen

Irwin hat bereits vor Jahrzehnten befunden, dass wenige Kausalfaktoren den Husten erklären, wenn bestimmte Pathologien ausgeschlossen sind. Allerdings gibt es Menschen mit Asthma, Sinusitis und/oder Reflux, die trotzdem keinen chronischen Reizhusten aufweisen. Zusätzlich zu diesen extrinsischen Faktoren muss also auch ein intrinsischer Faktor bestehen, der zum Husten führt; dies besonders stark ausgeprägt, wenn zusätzlich die genannten Kausalfaktoren vorliegen. Der Husten kann jedoch auch ohne diese auftreten, allein ausgelöst durch Inhalation starker Gerüche und Rauch, d.h. durch Reizung pathologisch alterierter Hustenrezeptoren im Rachen- und Larynxbereich. Man geht heute davon aus, dass bei den Betroffenen eine Neuropathie der Hustenafferenzen vorliegt, die seit wenigen Jahren als «Hustenreflex-Hypersensitivität» bezeichnet wird.⁶

Die Therapie des chronischen Hustens besteht deshalb nicht nur aus der Behandlung der Kausalfaktoren, sondern auch aus Medikamenten, wie sie z.B. bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, etwa Amitriptylin. 2012 wies eine wichtige Studie nach, dass auch Gabapentin in meist nicht zu stark sedierenden Dosen den Husten signifikant lindern kann.⁷

In den letzten Jahren sind Phase-II- und Phase-III-Studien mit einem neuen Wirkstoff (Gefapixant) durchgeführt worden, der aber noch nicht zur Therapie zugelassen ist.⁸ Allerdings löst der Wirkstoff wohl sehr häufig Geschmacksstörungen aus, was den Einsatz limitieren wird.

Autoren:
PD Dr. med. Tsogyal Daniela Latshang
Chefärztin

Dr. med. Thomas Rothe
Leitender Arzt
Fachbereich Pneumologie/Schlafmedizin
Departement Innere Medizin
Kantonsspital Graubünden
Chur

Literatur: