Chirurgisches Management des Pleuramesothelioms – ein Update

Beim malignen Pleuramesotheliom (MPM) handelt es sich um eine seltene, jedoch äusserst aggressive Neoplasie der viszeralen und parietalen Pleura. In über 80% aller MPM-Fälle wird eine Asbestexposition als Ursache angesehen. Zwischen Exposition und Krankheitsausbruch liegen jedoch meist 30 bis 50 Jahre Latenzzeit. Obschon die MPM-Inzidenz in den meisten europäischen Ländern seit dem Asbestverbot in den Neunzigerjahren rückgängig ist, droht in Drittweltländern aufgrund der fortgesetzten Verwendung von Asbest nach wie vor ein signifikanter Anstieg der Fallzahlen.

Die Behandlung des MPM ist komplex und erfordert einen multidisziplinären Ansatz mit individueller Fallbesprechung an einem thoraxonkologischen Tumorboard. Während bei Patienten mit fortgeschrittenen Stadien primär eine systemische Chemo- und/oder Immuntherapie empfohlen wird, kann gemäss den aktuellen Guidelines und unserer Erfahrung bei Patienten mit resektabler Erkrankung eine multimodale Behandlung mit neoadjuvanter, platinbasierter Chemotherapie und anschliessender makroskopisch kompletter Resektion ein längeres Gesamtüberleben und eine längere rezidivfreie Phase erreicht werden. Dieser Artikel soll basierend auf den aktuellsten Guidelines der American Society of Clinical Oncology (ASCO), der European Respiratory Society (ERS)/European Society of Thoracic Surgeons (ESTS)/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)/European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) Task Force und der European Society of Medical Oncology (ESMO) einen Überblick über das chirurgische Management des MPM geben.^1–3

Diagnose und Staging

Der initiale Verdacht auf ein MPM stellt sich in den meisten Fällen nach zytologischer Aufarbeitung eines punktierten Ergusses. Eine zytologische Diagnose ist für die Planung einer adäquaten antineoplastischen Behandlung jedoch nicht ausreichend und sollte vor einer Behandlung in jedem Fall durch eine thorakoskopische Pleurabiopsie histologisch bestätigt werden. Dies erlaubt die Bestimmung des histologischen Subtyps (epitheloid, sarkomatoid oder biphasisch) und ein allfälliges molekulares Profiling und ergänzt das klinische Staging mit einer Einschätzung der Infiltrationstiefe und der intrathorakalen Ausdehnung des Befunds. Eine Pleurabiopsie sollte demnach immer auch in das subpleurale Fett reichen und von drei oder mehr verschiedenen Lokalisationen erfolgen. Um das Risiko für eine Implantation von Tumorzellen in die Brustwand zu verringern, sollten nur 1 bis 2 Thorakoskopie-Eintrittsstellen verwendet werden. Vorzugsweise werden diese im Interkostalraum der im weiteren Verlauf geplanten makroskopisch kompletten Resektion gesetzt.

Das Staging erfolgt mittels Positronen-Emissions-Tomografie (PET-CT) und wird bei Verdacht auf einen Befall der mediastinalen Lymphknoten um eine Mediastinoskopie oder einen endobronchialen Ultraschall (EBUS), bei Verdacht auf einen Befall der kontralateralen Pleura um eine kontralaterale Thorakoskopie oder bei Verdacht auf einen Befall des Peritoneums um eine Laparoskopie ergänzt. Eine Magnetresonanztomografie (MRI) des Thorax kann ausserdem für das Staging wertvolle Informationen über eine Infiltration in das Zwerchfell, die Brustwand, das Perikard oder das Mediastinum geben.

Abb. 1: Makroskopisch komplette Resektion (MCR) eines malignen Pleuramesothelioms mittels Pleurektomie und Dekortikation (PD) oder extrapleuraler Pneumonektomie (EPP)

Makroskopisch komplette Resektion

Nach neoadjuvanter Chemotherapie mit platinhaltigen Zytostatika und Folsäure-Antagonisten erfolgen ein Re-Staging mittels PET-CT sowie eine erneute Beurteilung der Operabilität. Ein peritonealer, kontralateraler oder supraklavikulärer Lymphknotenbefall wird hierbei als Kontraindikation für eine operative Resektion angesehen. Auch bei Patienten mit histologisch gesichertem sarkomatoidem Pleuramesotheliom sollte in Anbetracht des aggressiven Wachstums keine operative Resektion ausserhalb von klinischen Studien erfolgen. Aufgrund der anatomischen Situation mit Nähe zu mediastinalen Strukturen können bei einer MPM-Resektion keine ausreichenden Sicherheitsabstände eingehalten werden. Eine radikale Resektion bedeutet daher hier eine makroskopisch komplette Resektion mit dem Ziel einer maximalen Zytoreduktion, jedoch mit dem Risiko für das Verbleiben eines mikroskopischen Resttumors. Eine makroskopisch komplette Resektion kann mittels einer extrapleuralen Pneumonektomie (EPP) oder einer Lungenparenchym-erhaltenden erweiterten Pleurektomie und Dekortikation (EPD) erreicht werden. Während bei der EPP eine En-bloc-Resektion der befallenen Lunge mit viszeraler und parietaler Pleura sowie von Zwerchfell und Perikard erfolgt, wird bei der EPD nur die parietale und viszerale Pleura abgelöst und zusammen mit dem befallenen Zwerchfell und Perikard entfernt, und die Lunge bleibt erhalten. Bei fehlenden Anzeichen für einen perikardialen oder diaphragmalen Befall kann eine isolierte Pleurektomie und Dekortikation (PD) gewählt werden. Bei allen operativen Resektionen sollte zusätzlich eine systematische mediastinale Lymphadenektomie erfolgen. Durch eine EPD oder PD bleiben das Lungenparechym und die funktionellen Reserven erhalten und ermöglichen dem Patienten eine bessere Lebensqualität. Da die EPP zusätzlich mit einer erhöhten perioperativen Morbidität und Mortalität assoziiert ist, sollte wenn möglich eine (E)PD durchgeführt werden. Eine EPP sollte ausschliesslich in ausgewählten Fällen mit ausgedehnter Infiltration des Lungenparenchyms und suffizienten kardiopulmonalen Reserven in Erwägung gezogen und nur an erfahrenen Zentren durchgeführt werden.

Palliative Eingriffe

Bei Patienten, bei denen keine maximale Zytoreduktion mittels makroskopisch kompletter Resektion infrage kommt, kann das wiederholte Auftreten eines symptomatischen Pleuraergusses in einem palliativen Ansatz verhindert werden. Bei ausgedehnter Lunge erfolgt dies mittels thorakoskopischer Talkpleurodese, bei chronisch gefangener Lunge mittels eines subkutan tunnelierten Kathetersystems, über welches auch im häuslichen Umfeld eine regelmässige Ergussdrainage erfolgen kann.

Fazit

Bei ausgewählten Patienten mit lokal begrenztem MPM und guten funktionellen Reserven wird ein multimodales Therapiekonzept mit Chemotherapie und makroskopisch kompletter Resektion empfohlen. Parenchymsparende Ansätze wie die (E)PD sollten hierfür bevorzugt werden. Die insgesamt komplexe Behandlung sollte an einem spezialisierten Zentrum erfolgen und durch ein interdisziplinäres thoraxonkologisches Tumorboard beurteilt werden. Palliative Eingriffe wie eine thorakoskopische Talkpleurodese oder die Einlage eines subkutan tunnelierten Kathetersystems können in fortgeschrittenen Stadien zur Beschwerdelinderung beitragen.