CHEST-SGP-Kongress 2017

Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose

Leading Opinions

31.08.2017

Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist eine Erkrankung mit sehr schlechter Prognose. Obwohl man in den letzten Jahren viele Erkenntnisse über die pathogenetischen Vorgänge gewonnen hat und obwohl mit Pirfenidon und Nintedanib zwei wirksame Substanzen für die Behandlung der IPF zur Verfügung stehen, besteht nach wie vor grosser Forschungsbedarf. <hr /> Die Ursache der idiopathischen Lungenfibrose («idiopathic pulmonary fibrosis », IPF) ist unbekannt. Man weiss heute jedoch, dass es sich nicht respektive nicht in erster Linie um eine chronische Entzündung handelt, sondern die Fibrose von abnormal aktivierten Alveolarepithelzellen ausgelöst wird.1 Diese Zellen produzieren Mediatoren, die durch die Proliferation von lungeneigenen Mesenchymzellen, die Rekrutierung von zirkulierenden Fibroblasten und die Umwandlung von Epithel- in Mesenchymzellen die Bildung von Fibroblasten- und Myofibroblastenherden induzieren. Diese wiederum produzieren grosse Mengen an extrazellulärer Matrix, vorwiegend Kollagen, was zur Vernarbung und Zerstörung der Lungenstruktur führt. Man nimmt an, dass der abnormen Aktivierung der Alveolarepithelzellen wiederholte Mikroverletzungen und Alterungsprozesse zugrunde liegen. Verschiedene Umweltfaktoren, Rauchen, chronische asymptomatische Mikroaspirationen sowie chronische Virusinfektionen scheinen dabei eine Rolle zu spielen.1 Im Anfangsstadium verläuft die IPF oft über Monate bis Jahre asymptomatisch. Der klinische Verlauf ist sehr heterogen. Bei den meisten Patienten erfolgt die Progression relativ langsam, sie kann durch akute Exazerbationen aber rapide beschleunigt werden. Die Krankheit kann aber auch von Beginn an rasch progressiv verlaufen und bei starken Rauchern ist die Lungenfibrose oft mit einem Emphysem kombiniert. Faktoren, die mit einer schlechteren Prognose assoziiert sind, sind Alter >70 Jahre, Raucheranamnese, niedriger BMI, schwere physische Einschränkung, radiologisch sehr ausgedehnte Krankheit und pulmonale Hypertonie.1 <h2>Pirfenidon und Nintedanib verlangsamen Progression</h2> «Für die Behandlung der IPF stehen heute zwei relativ neue Substanzen zur Verfügung: Pirfenidon/Esbriet® und Nintedanib/ Ofev®», so Prof. Dr. med. Laurent Nicod, Chefarzt Pneumologie am Universitätsspital Lausanne. In den doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studien CAPACITY2 und ASCEND3 fanden sich unter Pirfenidon eine signifikant verlangsamte Abnahme der forcierten Vitalkapazität (FVC), eine signifikante Verbesserung im 6-Minuten-Gehtest und eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens. Nintedanib hat sich in der doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie INPULSIS4 als wirksam in Bezug auf die Verlangsamung der Krankheitsprogression erwiesen, dies sowohl in frühen als auch in fortgeschrittenen Krankheitsstadien. Problem akute Exazerbationen Akute Exazerbationen sind die häufigste Todesursache bei IPF (40 % ).5 Sie können entweder Ausdruck einer intrinsischen Verschlechterung der Erkrankung sein oder durch Trigger wie virale Infektionen, chirurgische Massnahmen (z.B. chirurgische Lungenbiopsie), gastrointestinalen Reflux, Dysbiose des pulmonalen Mikrobioms oder Luftverschmutzung ausgelöst werden.6–9 Bisher gibt es keine erwiesenermassen wirksame Behandlung für akute Exazerbationen. Ein internationales IPF-Komitee empfiehlt in seinen Leitlinien von 2011 die Behandlung mit Steroiden, gibt aber keine Empfehlungen zu Dosis und Dauer.10 «Ich tendiere eher zu niedrigeren Steroiddosen, da bei einigen Patienten auch virale Infektionen eine Rolle spielen können, die sich unter hohen Steroiddosen verschlechtern könnten», so Nicod. In der INPULSIS-Studie hatten die Patienten, die Nintedanib bekamen, deutlich weniger Exazerbationen als die Patienten in der Placebogruppe.4 Auch für Pirfenidon gibt es Hinweise darauf, dass es für die Prävention von akuten Exazerbationen geeignet ist.11 Quelle: Gemeinsamer Kongress von SGP und CHEST, 7.–9. Juni 2017, Basel <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 King TE Jr et al.: Idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet 2011; 378: 1949-61 2 Noble PW et al.: Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. Lancet 2011; 377: 1760-9 3 King TE Jr et al.: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370: 2083-92 4 Richeldi L et al.: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370: 2071- 82 5 Natsuizaka M et al.: Epidemiologic survey of Japanese patients with idiopathic pulmonary fibrosis and investigation of ethnic differences. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 773-9 6 Kondoh Y et al.: Acute exacerbation of interstitial pneumonia following surgical lung biopsy. Respir Med 2006; 100: 1753-9 7 Lee JS et al.: Bronchoalveolar lavage pepsin in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2012; 39: 352-8 8 Han MK et al.: Lung microbiome and disease progression in idiopathic pulmonary fibrosis: an analysis of the COMET study. Lancet Respir Med 2014; 2: 548-56 9 Johannson KA et al.: Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis associated with air pollution exposure. Eur Respir J 2014; 43: 1124-31 10 Raghu G et al.: An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824 11 Azuma A et al.: Double-blind, placebo-controlled trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1040-7 </div>

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