Banaler Infekt oder Lungenentzündung?

Die ambulant erworbene Pneumonie ist ein heterogenes Krankheitsbild und geht mit unspezifischen Symptomen einher. Die Diagnose wird aufgrund von Klinik und Radiologie gestellt. «Für den Behandlungserfolg ist eine antibiotische Therapie nach den aktuellen Richtlinien entscheidend», sagte Dr. med. Stephan Wieser, Leiter Pneumologie am Zürcher Stadtspital Waid, am Update Refresher Innere Medizin. In einem Vortrag erläuterte er das praktische Vorgehen näher.

Auf die speziellen Aspekte von Covid-19 ging der Referent nur am Rande ein, da die Corona-Problematik in den Richtlinien aufgrund ungenügender Evidenz noch nicht berücksichtigt ist. Das Vorgehen veranschaulichte er an einem Fallbeispiel aus der Vor-Corona-Zeit.

Die vorgestellte Patientin ist 27 Jahre alt, hat keine Vorerkrankung und nie geraucht. Seit sechs Tagen leidet sie an Husten ohne Symptome der oberen Atemwege. Seit vier Tagen hat sie progredient Fieber und leidet an Schwäche und Kopfschmerzen. Die Atemfrequenz ist leicht erhöht, der Blutdruck normal. Bei der Auskultation ist rechts unten ein verschärftes Atemgeräusch zu hören, aber keine Atemnebengeräusche.

«In einer solchen Situation ist es entscheidend, zwischen einem ‹banalen›, selbstlimitierenden Atemwegsinfekt und einer Pneumonie zu unterscheiden», betonte Wieser. Klinisch kann eine Pneumonie vermutet werden, wenn eine über ≤21 Tage anhaltende akute Erkrankung mit dem Leitsymptom Husten und mindestens eines/r der folgenden Symptome/Befunde vorhanden sind: neuer Befund in der Thoraxuntersuchung, Fieber seit >4 Tagen, Dyspnoe/Tachypnoe. In dieser Situation empfehlen die Fachgesellschaften ERS/ESCMID ein Thoraxröntgenbild.¹ Die Diagnose gilt als gesichert, wenn radiologisch ein pneumonisches Infiltrat nachgewiesen wird. «Das Röntgenbild dient aber nicht nur der Diagnosesicherung, sondern trägt auch dazu bei, eine Überbehandlung von unteren Atemwegsinfekten zu vermeiden», so der Referent. Es ermöglicht zudem, Komplikationen und strukturelle Lungenerkrankungen zu erkennen.

Bei der 27-jährigen Frau im Fallbeispiel ist aufgrund des Beschwerdebildes eine Pneumonie wahrscheinlich. Die Patientin wird deshalb zum Röntgen geschickt.

«Das klassische Röntgenzeichen einer Pneumonie ist die Konsolidierung mit Aerobronchogramm», erklärte Wieser. Letzteres kommt zustande, wenn die Bronchien luftgefüllt bleiben, während das umgebende Lungenparenchym durch das Infiltrat konsolidiert ist. Ein weiteres Zeichen sei das Silhouetten-Phänomen, bei dem zwischen dem röntgendichten Herz und der luftgefüllten Lunge eine verwischte Silhouette zu sehen ist. Wird radiologisch nach einer Pneumonie gesucht, gehört auch immer ein Seitenbild dazu. Denn darauf ist manchmal ein Infiltrat zu erkennen, das hinter dem Zwerchfell versteckt ist und auf einer p.a. Aufnahme eventuell nicht zu erkennen ist. «Bei Covid-19, aber nicht nur dann, können Infekte auch Milchglas-Opazitäten erzeugen», sagte der Referent weiter. In diesem Fall lassen sich jeweils die Strukturen zwar klar erkennen, erscheinen aber – eben wie durch ein Milchglas betrachtet – etwas unscharf.

Die Röntgenaufnahme der vorgestellten Patientin lässt eine Konsolidierung im rechten Unterfeld der Lunge mit ein bisschen Aerobronchogramm erkennen. Der Befund erhärtet die Vermutung, dass bei der 27-jährigen Frau tatsächlich eine Pneumonie vorliegt.

Ambulant erworbene Pneumonien sind am häufigsten

«Es ist klinisch sinnvoll, eine Pneumonie, also eine mikrobiell bedingte Entzündung des Lungenparenchyms, nach dem Ort der Akquisition und dem Immunstatus des Patienten einzuteilen», sagte Wieser. Die häufigste Form der Lungenentzündung ist bei immunkompetenten Patienten die ambulant erworbene Pneumonie («community acquired pneumonia», CAP). Die Inzidenz beträgt 4–10/1000 Erwachsene und Jahr. Sie kann leicht, mit Komplikationen oder auch tödlich verlaufen. Die Mortalität beträgt 1–2%, nimmt ab der vierten Lebensdekade stark zu und steigt sprunghaft an, wenn der Patient hospitalisiert werden muss.² «Diese Zunahme der Sterblichkeit ist auch dadurch bedingt, dass die Pneumonie häufig am Ende eines hochbetagten Lebens oder am Ende einer chronischen Erkrankung steht», erklärte der Pneumologe.

Die Rolle der Biomarker

Beim Therapieentscheid können Biomarker wie Leukozyten, CRP und Procalcitonin (ProCT) helfen, insbesondere in unklaren Situationen, etwa wenn im Röntgenbild nicht sicher ein Infiltrat zu erkennen ist. «Biomarker sind aber nur Hilfsmittel, wir dürfen von ihnen keine Wunder erwarten. Die klinische Untersuchung bleibt zentral», betonte der Experte. Das gilt auch für das ProCT, in das man lange grosse Hoffnung für eine Verbesserung von Diagnostik und Steuerung der Antibiotikatherapie gesetzt hat. «Die Studienresultate sind jedoch ernüchternd», so Wieser. Wie Real-Life-Daten aus den USA zeigten, kann mithilfe des ProCT weder die Dauer der Antibiotikatherapie relevant verkürzt werden noch bringt es signifikante Vorteile in Bezug auf Komplikationen, inklusive Tod und Rehospitalisation.³ «Die typischen bakteriellen Pneumonieerreger generieren zwar höhere ProCT-Werte, aber die Überschneidung mit Viren und atypischen Erregern, wie zum Beispiel Mykoplasmen, ist gross», so der Experte. Aus diesem Grund werde die ProCT-Bestimmung auch in den neuesten US-Guidelines nicht empfohlen.⁴

CRP ist aussagekräftig

Anders das C-reaktive Protein: «Das CRP ist nicht sensitiver und nicht besser als das ProCT. Seine Bestimmung ist aber deutlich kostengünstiger, besser verfügbar und wir haben auch mehr Erfahrungen mit diesem Marker», erläuterte Wieser. Es gilt: Ist klinisch eine Pneumonie möglich und halten die Symptome schon mindestens einen Tag an, ist bei

• sehr niedrigem CRP (<20mg/l) eine Pneumonie wenig wahrscheinlich und

• bei sehr hohem CRP (>100mg/l) sehr wahrscheinlich.

Bei der Patientin im Fallbeispiel wird eine Laboruntersuchung durchgeführt. Die Analyse ergibt ein normales rotes Blutbild und einen normalen Kreatininwert. Die Leukozyten (16000/µl) und das CRP (154mg/ml) sind deutlich erhöht. Aufgrund von Klinik, Röntgen- und Laborbefunden kann schliesslich die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie gestellt werden.

«Um die Prognose und den Krankheitsverlauf abzuschätzen, sind Scores hilfreich», so Wieser. Mit dem CURB-65-Score beispielsweise lässt sich anhand weniger Parameter (Verwirrtheit, Blutdruck, Nierenfunktion, Atemfrequenz, Alter) das 30-Tages-Sterblichkeitsrisiko abschätzen (Tab. 1) und in Kombination mit der Sauerstoffsättigung auch der Schweregrad einer CAP beurteilen (Tab. 2).^5–7 Daraus lässt sich auch ableiten, ob eine ambulante Behandlung möglich oder eine Hospitalisation erforderlich ist. Bei der Beurteilung, ob eine intensivmedizinische Behandlung notwendig resp. in Erwägung zu ziehen ist, sind die ATA-Kriterien hilfreich.⁴

Bei der Patientin im Fallbeispiel ergibt der CURB-65-Score 0 Punkte und die Sauerstoffsättigung beträgt >90%. Weil sie auch keine Komorbiditäten hat, kann man bei der 27-jährigen Frau von einem leichten Verlauf der Pneumonie ausgehen und sie ambulant behandeln.

Trotz Suche oft kein Erregernachweis

«Bei ambulanten Patienten wird keine generelle mikrobielle Abklärung empfohlen», erläuterte der Referent. Von dieser Regel ausgenommen sind Covid-19-Patienten, bei denen eine Erregerdiagnostik heute und bis auf Weiteres obligat ist. «Auch in Einzelfällen, etwa bei Komorbiditäten sowie bei Immunsupprimierten, kann eine Erregerdiagnostik sinnvoll sein, ebenso bei Epi- und Pandemien», so der Pneumologe. Bei stationären Patienten wird je nach Schweregrad der Erkrankung eine Erregerdiagnostik durchgeführt oder auch nicht. Eine Bronchoskopie oder eine bronchoalveolare Lavage werden bei schwerer Erkrankung oder bei Verdacht auf seltene Erreger erwogen.

Die häufigsten Erreger einer CAP sind mit 40–50% die Pneumokokken. Etwas seltener sind Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae, Mykoplasmen und Viren, sehr selten Legionellen, Staphylococcus aureus und Chlamydophila pneumoniae. «Sehr oft wird allerdings trotz Suche kein Erreger gefunden», betonte Wieser. So kam eine Schweizer Studie zum Schluss, dass bei bis zu zwei Dritteln der Pneumonien trotz Suche kein Erreger gefunden wird.⁸

Im ambulanten Bereich wird eine CAP daher in der Regel mit einer kalkulierten empirischen Antibiotikatherapie behandelt. Die Wahl des Antibiotikums sollte sich primär nach den Empfehlungen der lokalen Infektiologen richten. Denn auch innerhalb der Schweiz ist die Resistenzlage lokal verschieden. Im Stadtspital Waid in Zürich beispielsweise werden die meisten immunkompetenten Patienten mit CAP mit Amoxicillin behandelt. Die Kombination Amoxicillin/Clavulansäure wird unter anderem erwogen, wenn mit der Therapie auch eine Infektion mit Haemophilus influenzae abgedeckt werden soll. Als Alternative stehen Doxycyclin, Clarithromycin und Azithromycin sowie als Reservemedikamente Moxifloxacin und Levofloxacin zur Verfügung.

Für die initiale empirische Antibiotikatherapie gibt es ausserdem Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie.⁹ Sie empfehlen für hospitalisierte Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Pneumonie eine Kombination mit Makroliden. Wie Wieser erklärte, können mit diesen Wirkstoffen zusätzlich atypische Erreger abgedeckt werden. Es gibt allerdings auch Daten, die die Überlegenheit der Kombinationstherapie infrage stellen. Eine Kombinationstherapie sollte deshalb nicht generell durchgeführt werden.

Im Zusammenhang mit Pneumonien wurden in Studien auch die Effekte von Kortikosteroiden untersucht. Eine Cochrane-Analyse beispielsweise zeigte, dass diese Medikamente bei schwerer CAP mit einer Reduktion der Mortalität und Morbidität einhergehen.¹⁰ Nicht nachgewiesen sind diese Effekte bei einer nicht schweren CAP. Für mittlere und leichtere Verläufe bestehen lediglich Hinweise, dass die Besserung um etwa einen Tag früher eintritt. Im Gegenzug ist jedoch mit etwas mehr Hypoglykämien zu rechnen. In den USA werden Kortikosteroide deshalb nur bei refraktärem septischem Schock empfohlen.⁴

«Mit einer antibiotischen Therapie wird in der Regel bei Patienten mit CAP eine klinische Stabilität innert 72 Stunden erreicht, sodass die Behandlung oral fortgesetzt und nach fünf Tagen gestoppt werden kann», erklärte der Experte.

Die vorgestellte Patientin wird ambulant mit der Kombination Amoxicillin/Clavulanat behandelt. Nach vier Tagen wird sie wegen anhaltenden Fiebers und Schwäche jedoch erneut vorstellig.

«Ein Therapieversagen kann verschiedenste Gründe haben», erklärte der Referent. In Betracht gezogen werden müssten unter anderem Komplikationen und andere Lungenerkrankungen.

Bei der Patientin wird nochmals ein Thoraxröntgenbild gemacht. Die Aufnahme zeigt eine Vermehrung der Konsolidierung im rechten Unterfeld sowie neu einen parapneumonischen Pleuraerguss.

«Ein parapneumonischer Pleuraerguss wird mit Ultraschall oder manchmal auch mit einer Computertomografie untersucht und punktiert», erläuterte Wieser. Falls er gross oder lokuliert ist, die Pleura verdickt oder das Punktat sehr sauer ist oder in der Kultur ein Erreger nachgewiesen wird, muss er drainiert werden.

Bei der Patientin im Fallbeispiel liegt glücklicherweise nur ein unkomplizierter parapneumonischer Pleuraerguss vor. Die erneute Erregersuche fällt – auch für Viren – negativ aus. In der speziellen Situation wird bei der Patientin jedoch eine Multiplex-PCR auf atypische Erreger durchgeführt. Dabei werden Mykoplasmen nachgewiesen, die von der initialen empirischen Antibiotikuatherapie mit Amoxicillin/Clavulanat nicht abgedeckt wurden. Die Patientin wird daher auf Clarithromycin umgestellt. Nach drei Tagen ist sie klinisch stabil und kann entlassen werden.

«Die kumulierte Inzidenz von Lungentumoren nach Pneumonien ist mit 1% sehr, sehr gering», führte Wieser aus. Eine grundsätzliche Indikation für eine Nachsorge besteht deshalb nach Lungenentzündungen nicht. Eine Kontrolluntersuchung nach sechs Wochen sollte jedoch erwogen werden, wenn Symptome persistieren, die Patienten über 50 Jahre alt sind oder ein Risiko für Malignome haben. Als wirksame präventive Massnahme empfahl der Referent Rauchstopp sowie die Influenza- und Pneumokokken-Impfung.◼

Bericht: Claudia Benetti
Medizinjournalistin

Quelle:
FomF – Update Refresher Innere Medizin, 23. bis 27. Juni 2020, Zürich (Livestream)

Literatur: