Systematische Analyse und Behandlungsalgorithmus des Septums bei Schiefnasen

Die Schiefnase ist sowohl aus kosmetischen als auch aus funktionellen Gründen ein häufiges Problem für Patienten, die Korrektur bleibt eine grosse Herausforderung. In der Literatur gibt es nur wenige Daten über die Klassifizierung der Septumplastik und die technischen Details der Erhaltungsrhinoplastik («preservation rhinoplasty»/PR)bei verschiedenen Schiefnasen. Ziel dieses Artikels ist es, einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Septumabweichungen in Abhängigkeit von der Nasenachse zu geben. Ausserdem wird ein Behandlungsalgorithmus mit technischen Details vorgeschlagen, der auf den Prinzipien der Nasenerhaltungsoperation basiert.

Eine Schiefnase ist sowohl aus kosmetischen als auch aus funktionellen Gründen ein häufiges Problem für Patienten. Verschiedene Faktoren wie Traumata, angeborene und iatrogene Ursachen können bei der Ätiologie eine Rolle spielen.¹ Es muss zwischen knöchernen Traumata, die extrinsische Kräfte auf die Nasenscheidewand ausüben, und direkten knorpeligen Traumata, die knorpelige Frakturen verursachen, unterschieden werden. Die resultierende Abweichung kann C-förmig, umgekehrt C-förmig, linear I-förmig oder S-förmig sein.² Bei einer C-förmigen Nase bzw. umgekehrt C-förmigen Nase ist eine Seite des Nasenrückens konkav und die andere Seite konvex. Bei einer I-förmigen Schiefnase (linear) sind Nasenrücken und Nasenspitze zu einer Seite der vertikalen Mittellinie des Gesichts verschoben.³ Je nach Position der Nasenspitze können die Patienten eine S-förmige Deformität aufweisen.⁴ Patienten mit einer geraden Achsenabweichung (I-förmige Abweichung) weisen häufig auch eine Asymmetrie des Gesichts auf, wobei die Nase im Allgemeinen zur kürzeren Gesichtsseite hin abweicht. Ausserdem wird häufig eine Oberkieferhypoplasie beobachtet, die spezielle chirurgische Verfahren wie z.B. prämaxilläre Transplantationen erfordert.

Nicht erkannte innere Nasenscheidewandabweichungen sind ein Hauptgrund für fehlgeschlagene Rhinoplastik-Ergebnisse.⁵ Daher ist die genaue Analyse einer Nasenscheidewandabweichung ein entscheidender Schritt bei der Festlegung der optimalen chirurgischen Behandlung. In den meisten Fällen ist der Zustand der Nasenscheidewand für die Abweichung verantwortlich.³ Dieser Begriff umfasst alle klinischen Zustände, bei denen die Nasenpyramide von der Mittellinie des Gesichts abweicht.

Beim klassischen «L-Strut»-Konzept⁶ wird eine «Komponentenkomposit-Septorhinoplastik» vorgeschlagen, um stabile Ergebnisse zu erzielen. Diese Verfahren werden jedoch in der Regel mit einem offenen Zugang durchgeführt und können eine extrakorporale Septumplastik mit Transfer der vertikalen Platte vom Ethmoid als Transplantat zur Unterstützung und Begradigung der vorderen Scheidewand erfordern.⁴ Darüber hinaus können erweiterte Septumtransplantate («spreader grafts») zur Unterstützung der Nasenspitze, «spreader flaps» zur Stabilisierung des Nasenrückens, asymmetrische Ausgleichsosteotomien oder transossäre Nähte zur Erreichung einer korrekten Kontur erforderlich sein⁷ sowie dorsale Camouflage-Transplantate. Allerdings haben dieser Ansatz und die damit verbundenen Verfahren ihre Grenzen und Morbiditäten («Open Roof Syndrome»).^4,8 Daher wird die Erhaltungsnasenkorrektur (=Preservation Rhinoplasty [PR]) als schnelles und sichereres Verfahren vorgeschlagen, bei dem keine Qualitätseinbussen zu verzeichnen sind und dennoch zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden können.^4,8 Darüber hinaus gibt es in der Literatur nur wenige Daten zur Klassifizierung von Septumplastiken und technischen Details der PR bei verschiedenen Schiefnasen.

Das Ziel dieses Artikels ist es, einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Septumdeviationen mit einem vorgeschlagenen Behandlungsalgorithmus unter Verwendung der PR-Prinzipien zu geben. Es wird eine Klassifizierung der Septumplastik vorgeschlagen, die den Klinikern in ihrer täglichen klinischen Praxis helfen sollte.⁹

Materialien und Methoden

Strategie der Literatursuche

Es wurde eine Literaturrecherche von 1982 bis 2022 in der PubMed-Datenbank der US National Institutes of Health durchgeführt. Die Referenzlisten aller ausgewählten Arbeiten wurden auf potenziell relevante Analysen hin überprüft. Infrage kamen englischsprachige Berichte über die Septumdeviation. Auf der Grundlage der Septumdeviation in Abhängigkeit von der Nasenachse schlagen wir eine Klassifizierung der Septumplastik in Typ 1–4 mit verschiedenen PR-Techniken vor (Tab. 1),^9–12 um den gewünschten geraden Nasenrücken mit einer optimalen Funktion zu erreichen.

Ergebnisse

Die C-förmige Nasendeformität

Die C-förmige Nase ist durch das Vorhandensein einer einzigen Konkavität (und einer Konvexität auf der gegenüberliegenden Seite) definiert.¹ Die Nasenscheidewandund die Knochen sind in die entgegengesetzte Richtung abgewichen.⁴ Der knorpelige Nasenrücken weist eine linksseitige Konkavität auf, die mit dem Nasenrücken übereinstimmt (Abb. 1).^9,13 Zur Korrektur kann die modifizierte endonasale Drehtürtechnik («swinging door technique») angewendet werden (Typ 1).⁴ Der Vierecksknorpel wird von der knöchernen Scheidewand disartikuliert, gefolgt von einer Teilresektion der knöchernen Scheidewand und einer sagittalen Repositionierung des Vierecksknorpels zur Mittellinie, wobei er mit einer sicheren Naht durch ein Bohrloch an die Spina nasalisanterior befestigt wird.^4,7 Das Mukoperichondrium bleibt auf der linken Seite befestigt, fungiert als zentraler Pfeiler und erhält die Gefässversorgung.⁴ Falls erforderlich, kann eine konvexe Knochenkappe («bony cap») abgeraspelt werden.⁴ Eine Durchtrennung des oberen lateralen Septumknorpels (ULC) ist nicht erforderlich. Laterale Osteotomien werden nach innerer und äusserer subperiostaler Elevation auf der langen Seite durchgeführt, falls erforderlich («Pisa-Turm-Konzept»).¹⁴ Direkte perkutane laterale Osteotomien werden an der kurzen Seite durchgeführt, ebenso wie transversale Osteotomien an beiden Seiten und Radix-Osteotomien.⁴ Bei einigen schweren C-förmigen Abweichungen ist eine extrakorporale Septumkorrektur erforderlich, die bei Bedarf mit Spreiztransplantaten («spreader grafts») und Osteotomien kombiniert werden kann (Tab.1). Sehr erfahrene Chirurgen können jedoch eine totale extrakorporale Septumrekonstruktion durchführen, sogar endonasal, zusammen mit der Nasenrückenerhaltungstechnik (PR).^4,15

Die umgekehrte C-förmige Nasendeformität

Wie bei der C-förmigen Nasendeformität sind die Nasenscheidewand und die Knochen in die entgegengesetzte Richtung verschoben.⁴ Der knorpelige Nasenrücken hat jedoch eine rechtsseitige Konkavität (Abb. 2).¹³ Karaca beschrieb die Technik der Septumverschiebung zur Korrektur von Nasendeformitäten, darunter auch der umgekehrten C-förmigen Nasendeformität.¹⁶ Die modifizierte Drehtürtechnik kann wie bei der C-förmigen Nasendeformität angewendet werden.⁴ Bei kyphotischen Nasen oder bei hohen geraden Nasen kann eine subdorsale Septumresektion durchgeführt werden (Typ 2, Tab.1).^4,9 Ansonsten werden die Prinzipien der Erhaltung durch minimale cephale Resektion, laterale crurale Unterlegungstechniken («lateral crural underlay»), Domnähte und laterale crurale Flare-Nähte verwendet, um eine symmetrische Nasenspitze auf einer stabilen medialen cruralen Mittellinie aufzubauen.⁷

Die I-förmige Nasendeformität

Die I-förmige Schiefnase ist die lineare Abweichung der Nasenscheidewand zu einer Seite.¹ Bei dieser geraden Schiefnase (einer ipsilateralen Abweichung) befinden sich die knöchernen und knorpeligen Abweichungen auf derselben Seite (Abb. 3 und 5).^4,9 Der I-förmige Abweichungswinkel wird gemessen als der Winkel zwischen der vertikalen Linie, die zwischen dem Mittelpunkt der Oberlippe und dem Mittelpunkt der Glabella gezogen wird, und der Linie, die vom Nasion zur Nasenspitze verläuft und die dorsale Nasenachse darstellt.¹⁷ Unter Anwendung der dorsalen Erhaltungsprinzipien kann eine asymmetrische knöcherne Keilresektion mit Absenkung der knöchernen Pyramide auf den Frontalfortsatz des Oberkiefers (die «Let down»-Osteotomie) durchgeführt werden («Pisa-Turm-Konzept»).^11,14 Ein knorpeliger Septumstreifen kann inferior entfernt werden, um den Nasenrücken zusammen mit dem Septum abzusenken.⁴ Das Ligamentum piriformis und der angrenzende obere laterale/nasale Übergang an der kurzen Seite der Nase sollten gelöst werden, was auch als «Ballerina-Manöver» bezeichnet wird.^7,18 Die Exzision der Sesamoidknorpel im Scrollbereich wird empfohlen, und das Ligament sollte auf der kürzeren Seite nicht wieder refixiert werden.⁷

Die S-förmige Nasendeformität

Die S-förmige Schiefnase ist die mehrfache Wiederholung dieser Deformität in Abhängigkeit von der Nasenspitzenposition¹³ und verursacht mehrere konkave bzw. konvexe Bereiche (Abb. 4).¹ Die S-förmige Nasendeformität ist der am wenigsten häufige Typ innerhalb der Klassifikation der Septumdeviation.¹⁹ Die Abweichung kann als anteroposteriore S-Form oder cephalocaudale S-Form klassifiziert werden.²⁰ Die Mobilisierung und Begradigung des Septums (kaudaler und dorsaler Aspekt der knorpeligen Scheidewand) können technisch schwierig sein. Es kann entweder eine endoskopische Erhaltungsseptoplastik Typ 1 oder die Cottle-Technik (Typ 3) durchgeführt werden:^4,8,21,22 Mukoperichondrium und Periost werden auf beiden Seiten des Septums unterminiert. Anschliessend wird das knorpelige Septum unter videoendoskopischer Sicht vollständig von der knöchernen Scheidewand abgetrennt. Die Anteroration des viereckigen Knorpels ermöglicht die Absenkung des Nasenrückens. In Anlehnung an die Technik von Cottle sind viele Variationen beschrieben worden, die zuverlässige Verfahren darstellen, wie z.B. die SPAR-Technik (=Septum Pyramidal Adjustment and Repositioning) von Dewes²³ und das Tetris-Verfahren von Neves.²⁴ Die meisten²⁵ führten einen intermediären Lappen ein, während Neves einen quadratischen hohen Septumlappen beschrieb, der eine stabile Absenkung und Fixierung des Nasenrückens ermöglicht.²⁴ Finocchi hat die ursprüngliche Technik von Cottle unter dem Namen «SPQR» (=«simplified preservation of quick rhinoplasty») wieder populär gemacht.²⁶ Kovacevic beschrieb eine septale dreieckige Z-Plastik, den er «subdorsal Cottle» nennt.²⁷ Der Oberkieferkamm («maxillary crest») wird mit einem feinen Knochenräumer reseziert. In Fällen, in denen die Septumverzerrungen weder eine Erhaltung noch eine direkte Repositionierung zulassen, wird eine vollständige radikale Exzision und Wiedereinsetzung nach Korrektur auf extrakorporalem Weg vorgeschlagen (endonasale Totalrekonstruktion, endonasale Dorsal-PR, Septumplastik Typ 4).^4,28–32 Selbst in diesen schwierigen Fällen ist es möglich, die Gewölbe zu erhalten.^4,8 Der Erhalt des viereckigen Knorpels ermöglicht entweder eine weitere Resektion des subdorsalen Septumstreifens, wenn eine Verkleinerung des Höckers geplant ist, oder nur eine direkte Repositionierung auf der Mittellinie, wenn keine Profilabsenkung gewünscht ist. Bei schweren Septumdeformitäten kann die senkrechte Platte des Siebbeins («perpendicular plate of the ethmoid bone») entnommen und zur Stabilisierung des vorderen Septums verwendet werden, wobei eine Fixierung an die Spina nasalis anterior erfolgt.^4,28,33 Nach der Septumkorrektur können weitere Verfahren erforderlich sein, um die Nase zu begradigen: mediale und/oder laterale Osteotomien, vollständige oder Scharnier(«hinge»)-Radix-Osteotomien, Splints (Tab.1)⁹. Ein schräger Radixschnitt kann verwendet werden, um ein Rotationsscharnier des Nasenrückens zu schaffen und so eine Verschiebung der Radixspitze nach hinten zu verhindern.⁷

Diskussion

Die Schiefnase stellt ein komplexes kosmetisches und funktionelles Problem dar.³⁴ Die Korrektur mit langfristigem funktionellem und ästhetischem Erfolg bleibt daher eine grosse Herausforderung für den rhinoplastischen Chirurgen.¹ Eine Schiefnase kann als Abweichung der Nasenbein- und Knorpelpyramide relativ zur Sagittalebene des Gesichts definiert werden.³⁵ Daher sollte die Behandlung der Schiefnase die Erkennung und Korrektur aller zugrundeliegenden Pathologien umfassen, und eine sorgfältige präoperative Analyse und Planung ist zwingend erforderlich. Für die dauerhafte Korrektur einer Schiefnase ist es notwendig, alle relevanten intrinsischen und extrinsischen pathologischen Untereinheiten freizulegen und sie entsprechend zu korrigieren.³⁶

Eine einfache und deskriptive Klassifizierung der Schiefnase wäre für die Analyse und Charakterisierung der pathologischen Anomalien von grossem Nutzen. In der Literatur gibt es nur wenige Daten zur Klassifizierung und Behandlung, insbesondere unter Anwendung der PR-Prinzipien. Auf der Grundlage der Krümmungsrichtung der Abweichung werden vier Arten von Schiefnasen-Deformitäten definiert: eine C-förmige oder umgekehrt C-förmige Abweichung, bei der es sich um konkave oder konvexe Abweichungen der Nasenpyramide handelt,eine I-förmige Abweichung, bei der es sich um eine lineare Abweichung der Nasenpyramide handelt, und eine S-förmige Abweichung, bei der Konkavität und Konvexität auf der gleichen Seite der Nasenpyramide liegen.² Ellis und Gilbert³⁷ verwendeten drei Kategorien von Nasenabweichungen: (1) an der Nasenwurzel, (2) auf der Höhe des Nasenbeins und (3) Kombinationen aus diesen beiden. Rohrich et al.¹⁹ schlugen ebenfalls drei Grundtypen von Nasenabweichungen vor: (1) kaudale Septumabweichungen, (2) konkave Dorsaldeformitäten und (3) konkave/konvexe Dorsaldeformitäten. Die häufigste Form der Dorsalabweichung in ihrer Studie war Typ 2, von dem es 2 Untertypen gab: C-förmige Deformität mit linksseitiger Konkavität und umgekehrte C-förmige Deformität mit rechtsseitiger Konkavität. Der am wenigsten verbreitete Typ in ihrer Klassifizierung war die S-förmige dorsale Deformität mit knöchernen Pyramidenabweichungen mit konkaver/konvexer Deformität.¹⁹ Nach der Analyse von Neves sind drei dorsale Hauptsegmente kritisch.²⁴ Dazu gehören drei Optionen für die Radix (normal, hoch, niedrig), drei Optionen für die Keystone Area (gerade, konvex, kyphotisch einschliesslichS-förmige Nasenbeine)³⁸und zwei Optionen für das Supratip-Segment (gerade oder gekrümmt), was zu einem Komplex von 18 Variationen der Dorsalprofillinien (DPL) führt.¹²

Angeborene Anomalien, Traumata (insbesondere in der Kindheit) und iatrogene Ursachen können bei der Entstehung einer Schiefnase eine Rolle spielen. Nach Verletzungen und Infektionen in der Kindheit kann es zu einer teilweisen oder vollständigen Zerstörung und Resorption der Nasenknochen kommen, die von einem normalen oder beschleunigten Wachstum des Septums und der dazugehörigen Strukturen begleitet sein kann.⁸

Die chirurgische Behandlung der Schiefnase umfasst eine Septumkorrektur und eine Manipulation der knöchernen Pyramide nach Osteotomien. Präoperativ sollte routinemässig ein CT-Scan durchgeführt werden, um eine 3D-Bildgebung, eine Analyse der inneren Nasenklappen und eine schichtweise Rekonstruktion des Gesichts zu ermöglichen.⁴ Darüber hinaus kann im Hinblick auf die Sicherheit der Septumplastik der Abstand zwischen dem Nasenbein und der Schädelbasis gemessen werden.

Die Prinzipien der PR bestehen darin, die Bänder der Weichteilhülle zu respektieren, zu erhalten oder wiederherzustellen, die Resektion von Knorpel durch Neuausrichtung zu minimieren und die dorsale Kontinuität zu erhalten, um so das «Open Roof Syndrome» zu minimieren.^7,8 Obwohl ursprünglich als endonasales Verfahren beschrieben, kann die PR über offene (Hybridtechnik) oder geschlossene Zugänge durchgeführt werden.⁷ Mit der weiten Verbreitung der PR-Techniken begannen die Chirurgen, die Bedeutung der dorsalen Höckerkonfiguration und die ästhetischen und funktionellen Folgen einer Modifikation des K-Bereichs zu erkennen.^11,39 Daher ist die PR eine konservativere und weit weniger aggressive Methode. Die Möglichkeit, nach der Korrektur eines Höckers eine völlig glatte dorsale Nasenkontur zu erhalten und diesen Bereich intakt zu lassen, wurde von Saban^4,11,12 und Çakir⁴⁰ popularisiert. Dies deckt sich mit neueren Veröffentlichungen, in denen gezeigt wurde, dass nach einer PR eine hohe Patientenzufriedenheit erreicht werden kann, die mit dem Rhinoplasty Outcomes Evaluation Questionnaire (=ROE) bewertet wurde.^41–44Dennoch kann eine Hybridisierung zwischen konservierender und struktureller Rhinoplastik durchgeführt werden, einschliesslich einer extrakorporalen Rekonstruktion des Septums oder der Drehtürtechnik zusammen mit einer Dorsal-PR («Hybridoperation»).^4,7

In der Praxis werden die chirurgischen Eingriffe «von der Tiefe zur Oberfläche» durchgeführt, um die mit der Nasenkorrektur verbundenen Blutungen zu vermeiden, die die videoendoskopische Chirurgie erschweren. Die empfohlene chirurgische Abfolge ist: endonasale endoskopische Eingriffe; «erhaltende» Septumplastik; asymmetrischer Nasenrücken – «laterales Überschieben» («lateral push over»); Nasenspitzenkorrektur, falls erforderlich; ergänzende Verfahren.⁴ Bei der Schiefnase können auch die Nasenmuscheln betroffen sein, die entsprechend behandelt werden sollten.⁴ Obwohl es möglich ist, viele der Ligamente bei Schiefnase zu erhalten, müssen einige möglicherweise modifiziert oder sogar gelöst werden. Insbesondere die Position des Ansatzes des vertikalen Scrollbandes an der kurzen Seite der Schiefnase wird bei der neu positionierten Nasenpyramide anders sein.⁷ Eine scharfe Dissektion der oberen lateralen Nasenbeinüberlappung, die parallel zum oberen lateralen Knorpel verläuft und bis auf 5mm an den Nasenrücken heranreicht, ermöglicht es, die vertikal kurze Seite zu verlängern, wodurch das Risiko für eine erneute Abweichung minimiert wird («Ballerina-Manöver»).^7,18 Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, die Sesamoidknorpel im Scrollbereich zu entfernen und das Ligament insbesondere auf der kürzeren Seite nicht wieder zu befestigen.⁷ Dies ist darauf zurückzuführen, dass eine Diskrepanz des Hautmantels eine Deformität erzeugen kann und sich die Scrollknorpel infolgedessen nach kranial verlagern können, was zu einer ungünstigen Vorwölbung führt.⁷ Hierdurch wird eine Rotationsverlängerung des kurzen mittleren Drittels erreicht, ohne dass der Scrollbereich auf der längeren Seite neu befestigt werden muss. Schliesslich kann eine vorbestehende Asymmetrie der Naseneingänge vorliegen und eine differenzielle Reduktion der Nasenöffnungen erforderlich machen. Im Prinzip muss die vertikalere Seite der Nasenspitze verlängert werden, damit der Nasendom in der Mittellinie an die gegenüberliegende Seite angeglichen werden kann.⁷ Es kann auch erforderlich sein, die Nasenspitze von den Muskeln um die piriforme Apertur zu lösen und die Prämaxilla unter dem Nasenflügel mit freien Knorpelsegmenten oder Knorpelwürfeln zu vergrössern, die über eine Inzision im Boden des Nasenvorhofs injiziert werden, ähnlich wie bei der Vergrösserung einer abgesenkten Nasenflügelseitenwand bei einer Nasenspalte.

Die (modifizierte) Drehtürtechnik

Ein wichtiges Element zur Korrektur der Nasenverkrümmung ist die kaudale Septumplastik, die eine breite Dissektion und Mobilisierung der kaudalen Nasenscheidewand zur Mittellinie in einer «Drehtür»-Manier beinhaltet,^45,46 mit Exzision des überhängenden Teils. Zu den allgemeinen Grundsätzen gehören die Erhaltung der Integrität des Septumknorpels, wobei unnötige Knorpelresektionen vermieden werden, und die Erhaltung der Vitalität, indem die Mukoperichondrium-Anhänge auf einer Seite intakt bleiben.⁴ Die osseokartilaginäre Verbindung sollte freigelegt werden, um eine sagittale Repositionierung des viereckigen Knorpels auf der Mittellinie zu ermöglichen. Schliesslich sollte das Endoskop für eine präzise Dissektion in der Tiefe verwendet werden.⁴

Die beschriebenen Techniken erfordern die Schaffung einer breiten Tasche im Bereich der Spina nasalis anterior und des Oberkieferkamms («maxillary crest»), damit sich das kaudale Septum in Richtung Mittellinie bewegen kann. Pastorek beschrieb seine «modifizierte Drehtürtechnik», bei der das kaudale Septum über die Spina nasalis anterior geklappt wird, die als Türstopper fungiert und das Septum in der Mittellinie hält. Dabei besteht das Hauptziel darin, den gesamten viereckigen Knorpel so weit wie möglich zu erhalten, indem er einfach in der Mittellinie auf den Oberkieferkamm verschoben wird. Es werden nur Teilresektionen durchgeführt, um eine Anpassung seiner Höhe an die Nasenhöhe zu ermöglichen.⁴ Anschliessend wird das Septum mit einer Naht an die Spina nasalis anterior befestigt.⁴⁷

Bislang schien die Nasenabweichung ein Ausschlusskriterium für die dorsale Erhaltungstechnik (PR) zu sein. Eine Septumplastik mit dem «L-Strut-Konzept»⁶ wird in der Regel vor einer Nasenosteotomie durchgeführt, aber «spreader grafts», Septumverlängerungstransplantate («septal extension grafts») und Nahtinsertionen sollten nach der Osteotomie für eine Dorsalachsenkorrektur mit korrekter Kontur und Nasenspitzenposition durchgeführt werden.⁴⁸ Diese Methode dient grundsätzlich der Stärkung des mittleren Nasengewölbes und verhindert somit einen postoperativen Kollaps. Sie erweist sich auch sofort als funktionell besser, indem sie den Winkel der inneren Nasenklappe verbreitert und damit den Atemluftstrom erhöht.^{42–44,48,49} Das «Pisa-Turm-Konzept»¹⁴ hilft zu verstehen, dass die Verfahren der Septumplastik an die Anforderungen der knöchernen und knorpeligen chirurgischen Eingriffe entsprechend ihren Schwierigkeiten angepasst werden können, um eine gerade Nase mit gerader Nasenscheidewand und ausreichender Belüftung zu erreichen. Die Drehtürseptumplastik erhält schliesslich den viereckigen Knorpel. Er könnte in Zukunft bei Bedarf für Transplantate in der hybriden Struktur-/Erhaltungstechnik weiterverwendet werden, wodurch letztlich Rippenknorpel und/oder Ohrknorpel erhalten bleiben. Schliesslich wird die Operationszeit verkürzt, und die Morbidität des Patienten bleibt minimal.

Es wurde berichtet, dass die Kombination von asymmetrischen «spreader grafts» mit «spreader flaps» bei der Korrektur der Nasenabweichung in der C-förmigen Schiefnasenchirurgie, aber vor allem in der I-förmigen Schiefnasenchirurgie erfolgreich sein kann.⁵⁰ In-situ-Septenkorrekturen (ISSCs) sind äusserst wirksame Verfahren zur Korrektur der Nasenscheidewand und der äusseren Nase bei Patienten mit einer Schiefnase.¹ Aufgrund des Knorpelgedächtnisses sind diese Verfahren jedoch insbesondere bei stark abweichenden Nasen nicht immer ausreichend. Daher wurde in der Rhinoplastik die extrakorporale Septumplastik (ECS) als grundlegendere Korrekturmethode für stark abweichende Nasenscheidewände vorgeschlagen.^1,28,29,33 Einige Autoren behaupten jedoch, dass diese Technik das Risiko für eine langfristige Destabilisierung im Keystone-Bereich birgt und zu ästhetischen Problemen wie Sattelnase oder Unregelmässigkeiten führen kann.⁵¹ Das «Pisa-Tower-Konzept» ist daher in Kombination mit der Drehtürseptumplastik in der Lage, eine schwierige Schiefnase zu korrigieren, ohne dass eine extrakorporale Septumplastik durchgeführt werden muss.^4,11,14

In jüngster Zeit haben Chirurgen begonnen, piezoelektrisch betriebene Ultraschallinstrumente (PEIs) für die Behandlung des knöchernen Gewölbes und für laterale Osteotomien einzusetzen.^52,53 PEIs wirken selektiv auf den Knochen, und die von PEIs erzeugten Frakturlinien sind sehr genau und eliminieren das Risiko für ausstrahlende Frakturlinien, die bei herkömmlichen Instrumenten auftreten können.⁵⁴ Ein grosser Vorteil der piezoassistierten Septumplastik ist laut Gerbault et al.⁵⁴ die sichere Korrektur von hohen Septumdeviationen. Ein kleiner Streifen der vertikalen perpendikulären Platte kann entfernt werden, ohne das Septum zu verdrehen. Ausserdem ist das Risiko für eine Strahlenfraktur an der Schädelbasis deutlich geringer. Sobald der knöcherne Überschuss des Septums entfernt ist, kann der verbleibende Teil medialisiert werden.⁵⁴

Bei der Korrektur der Schiefnase werden die allgemeinen chirurgischen Prinzipien, die von früheren Rhinoplastikern vorgeschlagen wurden, entsprechend befolgt.^19,55 Dennoch ist eine Misserfolgsrate von 4,76%¹⁴ bis zu 11%³ zu verzeichnen. Mögliche Gründe für diese Misserfolge sind eine unsachgemässe präoperative Beurteilung, ein mangelndes Verständnis und eine fehlende Kompensation der Knorpeldynamik sowie eine fehlerhafte chirurgische Ausführung.⁵⁶ Die Hälfte der Misserfolge war auf den konservativen endonasalen Ansatz zurückzuführen. Für das richtige Management der Schiefnase haben Jang et al.³ einen aggressiveren Ansatz durch einen offenen Zugang beschrieben, der eine bessere intraoperative Diagnose und eine präzisere Ausführung der verschiedenen Manöver ermöglicht, die zur Korrektur der Nasenverkrümmung erforderlich sind.³ Dennoch kann ein erfahrener PR-Chirurg eine Hybridisierung von konservierender und struktureller Rhinoplastik durchführen («Hybridoperation»).⁷

Unser Artikel hat entsprechende Limitationen: Es fehlen objektive Messungen wie die Rhinomanometrie und validierte subjektive, vom Patienten berichtete Ergebnismessungen. Dennoch wurde erst kürzlich berichtet, dass eine hohe Patientenzufriedenheit nach PR erreicht werden kann, bewertet durch die ROE, die mit Ästhetik und Funktion übereinstimmt.^42–44 Schliesslich sind weitere Studien erforderlich, in denen auch die septale extrakorporale Rekonstruktionstechnik verwendet wird, sogar endonasal zusammen mit der Nasenrückenerhaltungstechnik.⁴

Schlussfolgerung

Die Abweichung der Nasenscheidewand bei Schiefnasen ist eine sehr weit verbreitete Pathologie, die häufig zu einer Obstruktion der nasalen Atemwege führt. Wir stellen eine Klassifizierung der Septumplastik mit technischen Details der verschiedenen Septumdeformitäten entsprechend der Nasenachse vor. Durch die Anwendung eines Behandlungsalgorithmus, der die PR-Prinzipien berücksichtigt, kann ein zufriedenstellendes Ergebnis mit geringer Morbidität erzielt werden. Im Vergleich mit dem «L-Strut-Konzept» bleiben bei der Drehtürtechnik das knöcherne Gewölbe und die viereckige Nasenscheidewand weitgehend erhalten.

Ethische Genehmigung

Literatur: