Durch kontinuierliche Weiterentwicklung zur Spitzenklasse

Am Jahreskongress der Swiss Plastic Surgery und der Swiss Aesthetic Surgery in Bern wurde heuer eifrig diskutiert und viel gelacht. Die Teilnehmer genossen sichtlich den Austausch unter Kollegen. Kein Wunder, wurden doch wieder zahlreiche Möglichkeiten zur Perfektion bereits erworbener Fertigkeiten oder zur Erlangung neuer Erkenntnisse geboten. Einen kleinen Auszug aus dem Gebotenen präsentieren wir hier.

An ihrem 58. Jahreskongress konnte die Swiss Plastic Surgery zahlreiche interessierte Besucher im wunderschönen Paul-Klee-Museum in Bern begrüssen. Dem üblichen Zweijahresrhythmus folgend wurde der diesjährige Kongress wieder gemeinsam mit der Gesellschaft der Ästhetischen Chirurgen, der Swiss Aesthetic Surgery, ausgerichtet. Die Evolution der freien Lappenplastik in der Schweiz war eines der Hauptthemen des diesjährigen Kongresses. Dabei wurde deutlich, dass die Schweizer Chirurgen auf diesem Gebiet der plastischen Chirurgie den internationalen Vergleich keinesfalls scheuen müssen. Steckte die rekonstruktive Mikrochirurgie in der Schweiz vor 25 Jahren noch in den Kinderschuhen, ist sie mittlerweile zum alltäglichen Standard geworden – nicht nur an universitären, sondern auch an nichtuniversitären und privaten Zentren. Die autologe Brustrekonstruktion nach Mastektomie stellt dabei nur eines der vielfältigen Einsatzgebiete der Mikrochirurgie dar. Dabei können sowohl freie als auch gestielte Lappen zur Anwendung kommen.

Autologe Brustrekonstruktion bei extrem dünnen Patientinnen – Mission impossible?

Die autologe Brustrekonstruktion zeichnet sich durch eine hohe Zufriedenheitsrate aus und scheint besonders für Frauen mit überschüssigem Fettgewebe, speziell um den Bauch herum, ein naheliegendes Verfahren zu sein. Frauen nach einer Brustkrebserkrankung können jedoch einen abgemagerten Körper haben, und einige junge Frauen neigen dazu, sehr dünn zu sein. Bei Patienten mit niedrigem BMI ist der Bauch in der Regel sehr flach oder sogar konkav und eignet sich daher nicht als Spenderstelle. Es ist auch schwierig, an anderer Stelle genügend Gewebe für die Rekonstruktion einer Brust zu finden, während eine implantatbasierte Rekonstruktion schon allein aufgrund der schlechten Hautqualität an der Empfängerstelle Probleme verursachen kann. Bei dünnen Patienten ist man oft geneigt, Implantate zur Brustrekonstruktion zu verwenden. Nicht selten wird damit allerdings kein stimmiges Endergebnis erreicht. Bedingt durch den geringen subkutanen Fettanteil der Patientinnen, sei es als Konsequenz von exzessiver Chirurgie oder Bestrahlung, bleiben die Implantate deutlich sichtbar. Auch Kapselkontraktionen können nach Implantatchirurgie auftreten. pract. med. Nicole Leuenberger vom Luzerner Kantonsspital beleuchtete in ihrem Referat die Vor- und Nachteile verschiedener Methoden zur autologen Brustrekonstruktion bei sehr dünnen Patientinnen (BMI <18 kg/m²) anhand von Fallbeispielen.

Sehr gerne wird der DIEP-Lappen («deep inferior epigastric perforator flap») für den Wiederaufbau der Brust nach Mastektomie eingesetzt. Damit kann eine natürliche Ptosis der Mammae erreicht werden und die Narbe an der Entnahmestelle bleibt fast gänzlich unbemerkt. Zudem handelt es sich um eine sichere Operationstechnik unabhängig vom BMI.¹ Allerdings ist gerade bei dünnen Patientinnen möglicherweise nicht genügend Weichgewebe zur Rekonstruktion des Brustvolumens vorhanden. Ein weiterer Nachteil der Methode ist die verzögerte Heilung an der Entnahmestelle bei dünnen Patientinnen bei späterer Brustrekonstruktion.² Bei einem von pract. med. Leuenberger präsentierten Fall einer Patientin mit einem BMI von 17,2 und androider Körperform wurde der inferiore Teil der Narbe des Transplantates deepithelialisiert und in das Zentrum gefaltet, um eine gute Projektion zu erzielen. Bei der bislang dünnsten Patientin (BMI 16,6), bei der am Luzerner Kantonsspital eine autologe Brustrekonstruktion mittels DIEP-Lappenplastik durchgeführt wurde, konnte ebenfalls ein sehr ansprechendes Ergebnis erzielt werden.

Auch wenn Bauchlappen im Allgemeinen häufig für die autologe Brustrekonstruktion verwendet werden, greift man gerade bei Patientinnen mit niedrigem BMI vermehrt auf alternative Entnahmestellen zurück. Eine davon ist der TUG/TMG-Lappen («transverse upper/myocutaneous gracilis flap»). Seine konsistente Anatomie ermöglicht eine schnelle Entnahme und es verbleibt eine kleinere Narbe als beim DIEP-Lappen.³ Limitierend sind die Stiellänge und das geringe Volumen des exzidierbaren Lappens. Falls die Entnahme nur einseitig erfolgt, kann es zu einer Asymmetrie der Beine oder einer Eversion der Labia kommen. Eine Alternative mit ähnlichen Vor- und Nachteilen stellt der PAP-Lappen («profunda artery perforator flap») dar. Allerdings weist der PAP-Lappen eine längere Stiellänge auf und fällt zumeist grösser als der TUG aus.³

Der Einsatz glutealer Lappen (SGAP und IGAP) oder des «omental fat-augmented free flap», dessen Einsatz bei dünnen Patientinnen in der Literatur ebenfalls beschrieben ist,⁴ findet am Luzerner Kantonsspital derzeit keine Anwendung.

Durch die Kombination multipler Lappen kann zudem ein grösseres Volumen generiert und eine zusätzliche implantatbasierte Rekonstruktion vermieden werden. Die Kombination der verschiedenen Lappenplastiken ist jedoch nicht nur technisch anspruchsvoller, sie birgt auch ein höheres Morbiditätsrisiko an den Entnahmestellen.

«Obwohl die autologe Brustrekonstruktion bei sehr schlanken Patientinnen eine Herausforderung darstellt und nicht naheliegend erscheint, ist sie durchaus möglich und führt auch zu einer hohen Patientenzufriedenheit», schloss pract. med. Leuenberger ihren Vortrag.

Komplikationen bei der Brustrekonstruktion mit freier Lappenplastik bei übergewichtigen Patientinnen

In einer retrospektiven Studie verglichen Dr. med. Stefania Renditore und Kollegen von der Plastic Surgery Group in Zürich die Brustrekonstruktion mit freier Lappenplastik bei übergewichtigen und adipösen Patientinnen mit der bei normalgewichtigen Patientinnen. Ein spezieller Fokus wurde auf intra- und postoperative Komplikationen gelegt. Analysiert wurden partieller oder totaler Lappenverlust sowie Komplikationen an der Empfangs- sowie an der Entnahmestelle.

Insgesamt wurden 150 Lappenplastiken (davon 142 freie und 8 gestielte Lappen) ausgewertet. 106 der Patientinnen waren normalgewichtig, 26 übergewichtig und 10 adipös (lt. WHO recommended body weight based on BMI). In 17,6% der Fälle kam es im Verlauf der Brustrekonstruktion mit freier Lappenplastik zu einer peri- oder postoperativen Komplikation. Komplikationen traten, zumindest in der vorliegenden Fallserie, gehäuft bei übergewichtigen Patientinnen auf.

Volumenaufbau im Gesicht

Bei einem weiteren Hauptthema des Jahreskongresses wurden die Vor- und Nachteile der verschiedenen Volumenaufbautechniken im Gesicht diskutiert.

«Etwas vereinfacht dargestellt lassen sich die Patienten, die unsere Praxis aufsuchen, in vier Archetypen einteilen», leitete Dr. med. Philippe Snozzi aus Zürich seinen Vortrag über den Volumenaufbau mit Fillern im Gesicht ein. Die meisten Patienten wünschen sich lediglich, gut zu altern. Sie folgen dabei nicht jedem Schönheitstrend, sondern wollen vielmehr etwas frischer und weniger müde aussehen. Oder sie wollen einfach ein paar Präventivmassnahmen setzen, um den natürlichen Alterungsprozess zu verzögern. Dann gibt es eine Gruppe von – zumeist jüngeren – Patienten, die mit Instagram aufgewachsen sind und vermehrt Beautytrends folgen. Diese Patienten sind darauf bedacht, ihr Aussehen zu optimieren. Auch wenn bislang nicht viele Patienten dieser Gruppe zuzuordnen sind, handelt es sich definitiv um eine wachsende Gruppe. Ein weiterer Teil der Patienten wünscht die Korrektur angeborener Defizite, wie etwa eines fliehenden Kinns oder einer krummen Nase. Die vierte Gruppe sehen wir in der Schweiz nicht. Es handelt sich um Patienten, die eine komplette Transformation hin zu einer bestimmten Vorstellung wünschen.

Die Vertreter der Hauptgruppe der «positive Ager» sind zumeist weiblich, sie starten bei einem Alter von rund 35 Jahren. Patienten suchen die Praxis mit dem Wunsch auf, wie eine optimierte Version ihrer selbst auszusehen – weniger müde, weniger traurig, nicht zwingend jünger. Das Problem besteht allerdings darin, dass sie oft nach Methoden fragen, die nicht angemessen sind. Der Grund dafür liegt darin, dass sie keine Vorstellung vom Alterungsprozess haben.

Filler seien ein wirkungsvolles Mittel, um fehlendes Volumen im Gesicht wiederherzustellen. Da teils grosse Mengen an Fillern notwendig sind, kann eine Behandlung mit erheblichen finanziellen Kosten verbunden sein. «Die Aufklärung der Patienten und eine sorgfältige (langfristige) Behandlungsplanung sind für das Erreichen hervorragender Ergebnisse von grösster Bedeutung», betonte Dr. med. Snozzi. Wenn man einen Patienten holistisch behandeln möchte, kommt man um eine medizinische Bildung des Patienten also nicht herum. «Es bedarf einiger Zeit, ich glaube jedoch, dass es wichtig ist.», erläuterte Snozzi. In seinen Beratungsgesprächen werden Veränderungen der Knochenmasse, Umverteilung des Fettgewebes und Insuffizienz der Haltebänder ebenso thematisiert wie die Merkmale des Alterns.

Inwieweit mit Fillern auch ein Lifting-Effekt erreichbar ist, wird nach wie vor kontroversiell diskutiert. Dr. Snozzi zeigte jedoch eindrucksvoll anhand einiger Beispiele, wie er zumindest den visuellen Eindruck eines hebenden Effektes mit Fillern erreichen konnte.

Es gibt immer wieder Patienten, die auf keinen Fall operiert werden möchten, und man wird versuchen, mit den zur Verfügung stehenden Mitteln das bestmögliche Ergebnis für diese Patienten zu erzielen. Mit den Fillern, die heutzutage zur Verfügung stehen, seien bereits lang anhaltende Ergebnisse möglich. «Selbst wenn Patienten erst nach fünf Jahren erneut zur Behandlung kommen, sehen sie viel besser aus als bei der initialen Behandlung», ist Dr. Snozzi überzeugt. Seiner Meinung nach hält das Ergebnis einer Behandlung mit einem guten Filler mindestens 1,5 Jahre. Ausserdem gebe es Regionen, wo der Effekt deutlich länger anhalte, wie etwa an der Schläfen- und der Periorbitalregion. Es sind sogar Fälle beschrieben, wo Filler noch nach 7 bis 8 Jahren nachweisbar waren.