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Therapie von Meniskusverletzungen
<p class="article-intro">Das Verständnis der Anatomie und Biomechanik des Meniskusgewebes stellt die Basis einer erfolgreichen Therapie dar. Zwei Patientengruppen sind grundlegend zu unterscheiden: jüngere Patienten mit einer traumatischen Ruptur und ältere Patienten mit einer degenerativen Ruptur und Arthrosezeichen.</p>
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<p class="article-content"><h2>Anatomie und Funktion der Menisken</h2> <p>Die Menisken bestehen aus fibrokartilaginärem Gewebe. Die kollagenen Fasern sind hauptsächlich zirkumferent in Längsrichtung ausgerichtet, jedoch finden sich auch radiär ausgerichtete Verstärkungen im Meniskuskern und an den Oberflächen. Anheftungsstellen an die Gelenkkapsel finden sich am konvexen Rand des Meniskus. Die Anheftungsstelle des lateralen Meniskus ist im Bereich der Popliteussehne unterbrochen. Der mediale Meniskus ist im Bereich der Intermediärzone fest mit den tiefen Anteilen des medialen Seitenbandes verwachsen. Mit dem subchondralen Knochen der Tibia sind die Menisken durch bandartige Insertionsstellen (Wurzeln) verbunden. Zwischen den Vorderhörnern des medialen und lateralen Meniskus spannt sich das anteriore intermeniskale Band. Obwohl in 64–94 % nachgewiesen, ist die Funktion dieser Verbindung unklar. Vom Hinterhorn des lateralen Meniskus ziehen zwei meniskofemorale Bänder zur lateralen Seite des medialen Femurkondyls in die interkondyläre Notch. Eines läuft vor dem hinteren Kreuzband (Humphrey) und eines dahinter (Wrisberg). Die Funktion dieser Bänder ist ebenfalls ungeklärt, jedoch mehren sich Hinweise in der Literatur, dass sie die Funktion des hinteren Kreuzbandes gegen eine Schublade nach hinten unterstützen und den lateralen Meniskus stabilisieren.<br /> Zum Zeitpunkt der Geburt ist das gesamte Meniskusgewebe vaskularisiert. Nebenäste der A. poplitea versorgen die Menisken. Diese Nebenäste bilden einen äußeren perimeniskulären Plexus, welcher auch mit der Gelenkkapsel kommuniziert. Sehr rasch entsteht eine avaskuläre Zone im Bereich des inneren Randes und in der zweiten Lebensdekade finden sich nur noch im äußeren Drittel Gefäßeinsprossungen. Diesem Sachverhalt nach folgt die Einteilung des Meniskus in eine innere (weiße), mittlere (rot-weiße) und äußere (rote) Zone. Diese Einteilung hat Konsequenzen für die Behandlung. Der Anteil der gefäßführenden randständigen Meniskusanteile und der Grad der Vaskularisierung schwanken je nach Meniskusabschnitt und zeigen auch individuelle Unterschiede. Der Anteil liegt zwischen 10 und 30 % der Meniskusbreite. Die zunehmende Devaskularisierung könnte durch Gewichtsbelastung und Bewegung entstehen.<br /> Die Menisken sind wichtige primäre Stabilisatoren und Gewichtsüberträger im Kniegelenk. Ihre Hauptaufgabe ist die Verteilung der Gewichtsbelastung über das Tibiofemoralgelenk. Dies wird durch die Kombination von Gewebeeigenschaften sowie Geometrie und Lage der Anheftungsstellen erreicht. Das Kniegelenk vollführt im Bewegungsablauf zwischen Streckung und Beugung eine Rollgleitbewegung, wodurch sich die tibiofemorale Hauptdruckbelastung in Beugung nach posterior verlagert. Die Menisken machen diese Bewegung mit und verlagern sich unterschiedlich stark nach hinten.</p> <h2>Grundlegende Überlegungen</h2> <p>Die vollständige Meniskektomie führt zu einer Reduktion der tibiofemoralen Kontaktflächen von 75 % bei gleichzeitiger Erhöhung der lokal auftretenden Spitzendrücke auf 235 % . Langzeitstudien konnten ein 14-fach höheres Risiko für Arthrose bei Patienten nach Meniskektomie nachweisen. Dieser Effekt ist nach Meniskusteilresektion nicht so stark ausgeprägt und vom Ausmaß des erhaltenen Meniskusgewebes abhängig.<br /> Aufgrund der komplexen biomechanischen Funktion der Menisken sollte so wenig Meniskusgewebe wie möglich entfernt werden. Eine Durchbrechung des randständigen Randwalls entspricht einem vollständigen Funktionsausfall und darf keinesfalls iatrogen herbeigeführt werden. Ist der Ring durchbrochen, kann keine Lastübertragung mehr stattfinden. Ein Radiärriss des Meniskus hat daher eine schlechtere Prognose als der häufige Longitudinalriss.<br /> Auch ein Abriss oder eine Durchtrennung der Meniskuswurzeln haben einen vollständigen Funktionsverlust zur Folge. Wurzelausrisse („root tears“), häufig partiell oder total am Außenmeniskus (ca. 9 % ), sollten in jedem Fall refixiert werden. Die tibiale Tunneltechnik, die Ankertechnik und die„Side to side“-Technik stehen zur Verfügung.<br /> Für alle weiteren Überlegungen zur Behandlung eines Meniskusrisses muss man sich folgende Frage stellen und beantworten: Handelt es sich um eine traumatische Meniskusverletzung oder um einen degenerativen Meniskusriss?</p> <h2>Bildgebende Abklärung</h2> <p>In Österreich ist eine nativradiologische Abklärung Standard, welche mindestens ein a.p. und seitliches Röntgenbild umfasst. Bei bestehender Arthrose werden zusätzlich eine axiale Aufnahme der Patella und eine a.p. Aufnahme stehend in 15°-Beugung durchgeführt.<br /> Bei traumatischer Genese wird zur Erhebung von Begleitverletzungen und zur Beurteilung des Rissmusters eine MRT empfohlen. Bei vorliegendem Streckdefizit als Ausdruck eines Korbhenkelrisses soll jedoch die Behandlung nicht durch eine lange Wartezeit auf eine MRT verzögert werden. Sollte eine rasche Verfügbarkeit gegeben sein, ist eine MRT anzustreben, da selten auch isolierte Seitenbandverletzungen zu einem endlagigen Streckdefizit führen können.<br /> Bei degenerativen Meniskusläsionen ist die Indikation zur MRTAbklärung strenger und in Abhängigkeit von Röntgenbefund und Schmerzanamnese zu erheben. International gibt es hier keinen Konsensus.</p> <h2>Therapie von traumatischen Rupturen bei jungen Patienten</h2> <p>Eine ausführliche Patientenaufklärung ist wichtig, die Bereitschaft des Patienten zur Erhaltung des Meniskus und zu der dadurch erforderlichen Nachbehandlung muss gegeben sein.<br /> Der Arbeitskreis Knie der ÖGU hat 2014 folgende Empfehlungen für die Behandlung von Meniskusrupturen ausgesprochen: Bezüglich der Rissform herrscht Einigkeit darüber, dass sich Längsrisse und Korbhenkelrisse am ehesten zur Refixation eignen, in Einzelfällen unter Anwendung spezieller Nahttechniken auch Radiär- und Lappenrisse. Neben dem Risstyp wird in Abhängigkeit von der Lokalisation, der Risstiefe, eventuellen Begleitläsionen, der Gelenksstabilität und dem Patientenalter die Indikation zum Meniskuserhalt gestellt. Die rot-rote und rot-weiße Risszone sind für die Refixation bevorzugt geeignet. Diese Zone reicht 3–5mm vom Kapselansatz hin zum freien Rand. Darüber hinaus (weiße Zone) hat die Meniskusnaht keine Erfolgsaussichten, da hier keine Durchblutung mehr besteht.<br /> Bei Refixationstechniken wird derzeit der „All inside“-Technik der Vorzug gegeben, gefolgt von „Outside in“- und „Inside out“-Nahttechniken. Die derzeit am häufigsten verwendeten Implantate sind Fadenankersysteme (z.B. Fast-Fix<sup>®</sup>, Meniscal Cinch<sup>®</sup>, OmniSpan<sup>®</sup>). Für „Inside out“- und „Outside in“-Techniken stehen verschiedene Naht- und Kanülen- sowie Mikrolassosysteme zur Verfügung. Rigide Implantate sollten nicht mehr verwendet werden. Die Kombination verschiedener Nahttechniken ist fallweise erforderlich und sinnvoll. Die Stabilität der Naht ist abhängig von der Technik, dem Nahtabstand und der Nahtanordnung. Die Ausrisskraft von vertikalen Nähten ist etwas höher (80N) als die von horizontalen Nähten (58N). Es sollten tibialseitige und femoralseitige Nähte durchgeführt werden. Auch die Kombination von Meniskusnähten in geeigneten Bereichen und Resektion in stark geschädigten Meniskusanteilen ist sinnvoll. Pujol et al (AJSM 2011) konnten zeigen, dass sich ein Nahtversuch lohnen kann, da bei einem Fehlschlag nicht mehr Meniskusgewebe reseziert werden muss als bei primärer Resektion.<br /> Es wurde eine tendenzielle Altersgrenze von 40 bis 50 Jahren für den Meniskuserhalt erhoben, eine generelle Altersgrenze wird nicht gesehen. Bei Kombinationsverletzungen mit Bandverletzungen wird für die Meniskusnaht bewusst keine Altersgrenze gesetzt. In Bezug auf das Alter des Risses wird die Sinnhaftigkeit einer Meniskusrefixation unterschiedlich beurteilt. Der Trend geht jedoch dahin, den Riss ungeachtet des Rissalters zu refixieren. Die Beurteilung des Rissalters ist oft problematisch, es werden daher biologische Parameter zur Beurteilung des Rissalters herangezogen (Möglichkeit der Anfrischung, Blutung aus Basis etc.).<br /> Bei der Versorgung von kombinierten Kreuzband- und Meniskusrissen ist sowohl das einzeitige Vorgehen mit simultaner Meniskusrefixation und Kreuzbandrekonstruktion als auch das zweizeitige Vorgehen, d.h. in erster Sitzung Refixation des Meniskus und nach entsprechender Einheilung des Meniskus Ersatz des Kreuzbandes, möglich. Aufgrund der deutlich höheren Einheilungsrate von zu versorgenden Meniskusrissen bei simultaner VKB-Plastik sollte eine Komplettversorgung angestrebt werden.<br /> Bei einem Fehlschlag der Meniskusnaht mit Reruptur ist in der Regel die Resektion angezeigt. Sollte jedoch bei einem Frühversagen ein technisches Problem vorgelegen sein, kann ein erneuter Nahtversuch unternommen werden. In einigen Fällen tritt eine Reruptur eines eindeutig geheilten Meniskusrisses erst nach Jahren auf. Sollte die Rissform geeignet sein, kann auch hier ein erneuter Nahtversuch sinnvoll sein. Krych et al (Arthroscopy 2016) konnten zeigen, dass in dieser ausgewählten Gruppe mit erneuter Naht nach geheilter Meniskusruptur 80 % ein gutes Ergebnis hatten. Es sollte also die Meniskusresektion nach Meniskusnaht kein Automatismus sein, sondern im Einzelfall auch wieder eine Naht erwogen werden.<br /> Bei Totalverlust des Meniskus und einer hohen Lebenserwartung eines wenig geschädigten symptomatischen Kniegelenks ist die Indikation zur Meniskustransplantation zu erwägen und der Patient einer Fachabteilung mit entsprechender Erfahrung zuzuweisen.<br /> Schwerwiegende Komplikationen sind selten. Es wurden Verletzungen der poplitealen Gefäße, des N. peroneus, des N. saphenus und der V. saphena sowie eine Osteonekrose des Femurkondyls mit einer Häufigkeit von <1 % beschrieben. Demgegenüber treten Verletzungen des Knorpels, Rerupturen, Implantatmigrationen und -reaktionen deutlich häufiger auf. Vor allem eine schonende Operationstechnik mit geeigneten arthroskopischen Instrumenten und Fadenankersystemen der vierten Generation haben diese Probleme reduziert.<br /> Die Erfolgsrate nach Meniskusnaht liegt bei korrekter Indikation und Technik bei ca. 75 % (Krych et al: AJSM 2008).</p> <h2>Nachbehandlung</h2> <p>Die Nachbehandlung von versorgten Meniskusrupturen zeigt lokal große Unterschiede und wird immer wieder diskutiert. Biomechanische und klinische Studien der letzten 5 Jahre legen eine aggressivere Nachbehandlung mit kürzerer Kniebrace-Behandlung und raschem Übergang zur Vollbelastung nahe. Es gibt derzeit jedoch keinen Konsensus.<br /> Die folgenden Richtlinien sind daher als eine Behandlungsmöglichkeit zu verstehen, welche zumindest in Österreich am häufigsten praktiziert wird.<br /><br /> <strong>Nachbehandlung bei Resektion:</strong> Mobilisierung mit 2 Unterarmstützkrücken bis längstens zur Nahtentfernung – unter zunehmender Belastung.<br /><br /> <strong>Nachbehandlung bei Meniskusrefixation:</strong> Die Nachbehandlung nach Meniskusrefixation ist individuell zu betrachten und von der Risscharakteristik (Längsriss vs. Radiärriss), der Risslänge und der Lokalisation abhängig.<br /> Längsrisse: Bei stabil versorgten Längsrissen kann das Bein in Streckstellung prinzipiell voll belastet werden. Das Tragen einer Orthese für ca. 4 Wochen ist sinnvoll. Nach Refixation einer ausgedehnten Innenmeniskusverletzung sollte der aktive Bewegungsumfang auf S 0–0– 90°, nach Außenmeniskusrefixation auf S 0–0–60° beschränkt werden.<br /> Radiäre Risse und Wurzelausrisse: Da es bei diesen Rissformen unter axialer Belastung zu einer Dehiszenz kommt, wird eine Teilbelastung von 10 bis 15kg für 6 Wochen empfohlen.<br /> Auf eine adäquate Thromboseprophylaxe während der Zeit der Immobilisierung und Teilbelastung bis zur vollen Belastung ist zu achten. Die Rückkehr zum Sport hängt von der Sportart ab und wird nach Meniskusnaht frühestens nach 3 bis 6 Monaten gestattet.</p> <h2>Therapie von degenerativen Rissen mit/ohne Arthrose</h2> <p>Nach intensiver und kritischer Beurteilung der vorliegenden Studien und unter Hinzuziehung klinischer Expertise führender Chirurgen in Europa hat das „ESSKA Consensus Project on degenerative meniscus lesions“ im Jahr 2016 folgende Kernaussagen zu degenerativen Meniskusrissen festgehalten: Die arthroskopische Meniskusteilresektion gehört zu den häufigsten orthopädischen Eingriffen, besonders wenn es sich um degenerative Meniskusveränderungen handelt. Es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen Arthrose und Meniskusdegeneration, obwohl es nicht möglich ist, eine klare Linie zwischen diesen Entitäten zu ziehen. Typischerweise tritt bei degenerativen Meniskusläsionen in der MRT-Untersuchung ein lineares Signal mit Kontakt zur Unterfläche auf. Diese Veränderungen treten langsam und progredient auf. Meist sind Patienten mittleren und höheren Lebensalters betroffen.<br /> Häufigkeit degenerativer Meniskusrisse:</p> <ul> <li>50–59 Jahre: ca. 25 % </li> <li>60–69 Jahre: ca. 35 % </li> <li>70–79 Jahre: ca. 45 % </li> <li>Patienten mit Gonarthrose: ca. 75–95 % </li> </ul> <p>Patienten mit einer horizontalen Ruptur des Meniskus können lange Zeit asymptomatisch sein. Bei einer komplexen Ruptur des Meniskus hingegen können typische Symptome auftreten.<br /> Typischerweise nehmen die Veränderungen des Meniskus mit dem Grad der Arthrose zu. In einem arthrotischen Kniegelenk ist die klinische Zuordnung der Beschwerden zu einer degenerativen Meniskusläsion sehr schwierig und sollte nur mit größter Vorsicht getroffen werden.<br /> Die Mehrheit der durchgeführten randomisierten kontrollierten Studien kommt heute zu dem Schluss, dass konservative Therapie und arthroskopische Meniskusteilresektion gleich gute Ergebnisse in der Behandlung degenerativer Meniskusläsionen erzielen. Trotzdem werden diese Ergebnisse in der orthopädisch-unfallchirurgischen Fachliteratur kontrovers diskutiert und Mängel in der Durchführung der Studien beanstandet. Häufiger Kritikpunkt ist die Rate an Studienpatienten, die von der initial konservativen in die operative Schiene wechselten. Diese wird mit bis zu 30 % angegeben. Offensichtlich liegt die Schwierigkeit darin, jene Patienten zu selektieren, die von der operativen Therapie profitieren. Außerdem ist in keiner Studie klar definiert, welche Maßnahmen mit „konservativer Therapie“ gemeint sind.<br /><br /> Zusammenfassend kann gesagt werden: Bei kurzer Anamnese einer degenerativen Meniskusläsion ist ein konservativer Therapieversuch angezeigt. Sollte die konservative Therapie keine Besserung der Schmerzsymptomatik über 3 Monate bewirken, kann eine arthroskopische Meniskusteilresektion bei geringen radiologischen Arthrosezeichen angezeigt sein. Bei ausgeprägten mechanischen Symptomen (Einklemmung) kann die Indikation früher gestellt werden.<br /> Bei fortgeschrittener Arthrose besteht bei 90 % der Patienten eine Meniskusschädigung. Eine Meniskusteilresektion erbringt in diesem Zusammenhang nur eine sehr kurzfristige Linderung der Beschwerden und ist daher obsolet. Ausnahmen können für jüngere Patienten mit starken Beschwerden diskutiert werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1701_Weblinks_s47_abb1-2.jpg" alt="" width="898" height="1814" /></p></p>
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<p>beim Verfasser</p>
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