Operative versus konservative Therapie

Nötige und unnötige Operationen an Schulter und Ellbogen

Orthopädie & Traumatologie
<p class="article-intro">Die zunehmende Forschungstätigkeit zur Effektivität verschiedener Therapieformen für Schulter und Ellbogen hat operative und konservative Behandlungen mehr und mehr gegeneinander gestellt, obwohl diese sich ergänzen und nicht miteinander konkurrieren sollen. Trotzdem hat die rezente Forschung neue Anhaltspunkte entwickelt, wann welche Therapie nötig ist und wann weniger – angepasst an die individuelle Situation.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Das Schwerpunktthema der aktuellen Ausgabe von <em>LEADING OPINIONS Orthop&auml;die &amp; Rheumatologie</em> ist f&uuml;r &Auml;rzte und Patienten gleichermassen emotional besetzt, deswegen ist eine pers&ouml;nliche Einleitung vielleicht besser geeignet als kalte Fakten. Als Student habe ich ein Sub-internship, nat&uuml;rlich f&uuml;r Orthop&auml;die, an einer US-amerikanischen Universit&auml;t gemacht. Dort habe ich die T-Shirts der &laquo;surgical interest group&raquo; gesehen, die mit dem Slogan &laquo;heal with steel&raquo; bedruckt waren. Bis heute empfinde ich diesen Satz als gute Zusammenfassung meiner chirurgischen Motivation, n&auml;mlich Krankheiten zu heilen, aber mit chirurgischem Stahl, wo andere Tabletten, Infusionen, Bestrahlung etc. benutzen.<br /> Heilen mit Stahl hat eine lange Tradition, und als Chirurg wird man durch das Investment vieler Jahre und langer Ausbildung Teil dieser Tradition. Wir lernen theoretisch und sehen praktisch, was funktioniert. In der Psychologie gibt es den Terminus &laquo;Funktionslust&raquo; oder &laquo;Wirksamkeitsmotivation &raquo;, und ich denke, die meisten Chirurgen leiden darunter. Aber wo steckt die &laquo;Wirksamkeit&raquo; in der zunehmend komplexeren Welt der Chirurgie, bestehend aus vermehrt biologisch unterst&uuml;tzten Eingriffen, aufwendiger peri- und postoperativer Medikation und Schmerztherapie und detaillierten Nachbehandlungsschemen, gepr&auml;gt von Ruhephasen, intensiver Therapie und guten Vors&auml;tzen, in Zukunft ges&uuml;nder zu leben und besser auf sich aufzupassen? Es ist wahrscheinlich vermessen, anzunehmen, dass der Therapieerfolg lediglich auf der Operation beruht, aber w&auml;re es deswegen ohne Eingriff auch so gut gekommen?<br /> Genau hier setzten nun viele wissenschaftliche Studien an, die z. B. zeigen, dass Kniespiegelungen keinen Einfluss auf das lang- und mittelfristige Ergebnis bei Arthrose haben. Die Wissenschaft ist dabei wertfrei und kann nur zum Ausdruck bringen, dass ein bestimmter Messwert zu einem bestimmten Zeitpunkt zwischen verschiedenen Gruppen im Wesentlichen nicht unterschiedlich ist. Was gemessen wird, wie gemessen wird, wie gross ein Unterschied sein soll/ darf und wie man zum Messzeitpunkt kommt, ist f&uuml;r die Methodologie der Statistik unwesentlich, aber f&uuml;r den Patienten oft entscheidend. In diesem Graubereich findet sich viel Spielraum f&uuml;r eine Argumentation entsprechend der pers&ouml;nlichen Motivation, sei es Leistungen zu k&uuml;rzen, um Kosten zu sparen, Leistungen auszudehnen, um Mindestfallzahlen zu erreichen oder mehr zu verdienen, oder, oder &hellip; Dabei geht leider zusehends verloren, dass konservative und operative Therapien sich eigentlich erg&auml;nzen und nicht miteinander konkurrieren.</p> <h2>Konservativ oder Operation: Schulter</h2> <p>Die h&auml;ufigste Schulteroperation weltweit ist immer noch die subakromiale Dekompression bzw. die Schulterdacherweiterung. Es wird angenommen, dass z. B. in den USA knapp eine halbe Million dieser Eingriffe j&auml;hrlich vorgenommen wird. Dementsprechend ist es nicht verwunderlich, dass diese Operation als erste unter den Schultereingriffen n&auml;her erforscht wurde. Bereits 2007 publizierte die Cochrane Collaboration, ein Pro-bono-Forschungsnetzwerk mit 13 000 Mitgliedern aus 130 L&auml;ndern, Daten, die zeigten, dass dieser Eingriff im Vergleich zu Placebo oder Physiotherapie keine besseren Ergebnisse bez&uuml;glich Schmerzerleichterung, Funktion und Lebensqualit&auml;t erbringt. 2017 publizierte &laquo;The Lancet&raquo; Daten aus einer englischen Multicenterstudie (32 Krankenh&auml;user, 51 Chirurgen, 313 Patienten), welche die Ergebnisse der Cochrane- Studie weiter untermauerten.<br /> F&uuml;r das Schulterimpingement gibt es damit eine klare wissenschaftliche Empfehlung zur konservativen Behandlung und gegen die Schulterdacherweiterung bzw. subakromiale Dekompression.</p> <p>Die n&auml;chste Eskalationsstufe der Pathologie der Schulter ist die degenerative Ruptur der Rotatorenmanschette. Hier gibt es ein differenzierteres Bild als beim Impingement. Da sich die degenerative Rotatorenmanschettenruptur &uuml;ber Jahre entwickelt, k&ouml;nnen sich Kompensationsmechanismen einstellen. Es wird diskutiert, ob das schliessliche Auftreten von Schmerzen eine Folge der zunehmenden Ruptur oder der abnehmenden Kompensation ist. &Auml;hnlich wie bei der degenerativen Meniskusruptur gibt es hier Daten, die zeigen, dass ein konservativer Therapieversuch eine ausgezeichnete Funktion und Schmerzreduktion erreichen kann. Zugleich gibt es aber auch Daten, dass diese substanzielle Verbesserung im Zeitraum von 3 Monaten, bzw. f&uuml;r den Subscapularis sogar in nur 2 Monaten, stattfinden muss, sofern sie m&ouml;glich ist. Patienten, die &uuml;ber diesen Zeithorizont hinaus wesentliche Beschwerden haben, m&uuml;ssen mit einer dauerhaften Verschlechterung rechnen, auch wenn sp&auml;ter doch operiert wird &ndash; wiederum wie beim degenerativen Meniskusriss. Es ist in diesem Zusammenhang auch sehr interessant, dass aktuelle Studien zeigen, dass Kortikosteroide einen anhaltenden negativen Effekt auf die Rotatorenmanschette haben. So haben Patienten mit zwei oder mehr Kortisoninfiltrationen vor ihrer Manschettennaht ein dreifach h&ouml;heres Risiko f&uuml;r ein sp&auml;teres Therapieversagen bzw. eine operative Revision. Es handelt sich hier also um eine &laquo;unn&ouml;tige&raquo; konservative Behandlung, wobei &laquo;unn&ouml;tig&raquo; hier sowohl mangelnde Nachhaltigkeit als auch vermehrtes Risiko f&uuml;r sp&auml;tere Komplikationen umfasst.<br /> F&uuml;r die degenerative Rotatorenmanschettenruptur gibt es damit eine klare wissenschaftliche Empfehlung der konservativen Behandlung initial, aber bei ausbleibendem Erfolg des Wechsels zur Operation nach 2&ndash;3 Monaten und der Vermeidung von mehr als zwei Kortisoninfiltrationen.</p> <p>Eine besondere Gruppe unter den Rotatorenmanschettenrupturen sind die massiven Rupturen, bei denen 2 oder mehr der 4 Sehnen oder mehr als 5 cm der Rotatorenmanschette gerissen sind. Diese Rupturen zeigen oft einen hohen Grad an Retraktion und Atrophie der betroffenen Sehnen. Dementsprechend ist die &Uuml;berlegung, eine inverse Prothese einzusetzen, anstatt die Sehnen zu refixieren, naheliegend. F&uuml;r Massenrupturen der Rotatorenmanschette zeigen relevante Studien den Trend, dass die prim&auml;re, arthroskopische (Teil-)Refixation der Sehnen mit sekund&auml;rer Revision zur inversen Prothese bei Bedarf die effektivste Strategie ist.<br /> In der Welt der Rotatorenmanschettennaht gibt es aber auch Neuigkeiten, die die Notwendigkeiten in der postoperativen Therapie betreffen. So hat eine aktuelle Studie aus der Schweiz, publiziert im &laquo;JBJS &raquo;, 2 Gruppen von Patienten verglichen, die nach der Naht von Manschettendefekten bis 3 cm entweder eine Schulterschlinge trugen oder in keiner Form immobilisiert waren und die Schulter sofort ab der Operation frei be&uuml;ben durften. Die Studie hat f&uuml;r die Gruppe ohne Schlinge eine schnellere Mobilit&auml;t, weniger Schmerzen, eine bessere subjektive Zufriedenheit und keine vermehrten Komplikationen gezeigt.<br /> Diese Daten zeigen, dass f&uuml;r kleine und mittlere Defekte die immer noch weit verbreitete Nachbehandlung mit Abduktionskissen f&uuml;r 6 Wochen nicht n&ouml;tig ist.</p> <p>Zuletzt hat auch die Entscheidungsfindung in der Versorgung von Frakturen des proximalen Humerus grosse wissenschaftliche Aufmerksamkeit erfahren. Diese Br&uuml;che, die vermehrt bei &auml;lteren Patienten auftreten, k&ouml;nnen sowohl durch eine Verplattung als auch durch einen prothetischen Ersatz oder konservativ behandelt werden.<br /> Es hat sich dabei herauskristallisiert, dass in sehr vielen F&auml;llen auch bei komplexen Frakturen die konservative Therapie ein sehr gutes Ergebnis erreichen kann, wobei hier sicher die altersangepassten Funktionsanspr&uuml;che beachtet werden m&uuml;ssen. F&uuml;r die Patienten, bei denen eine chirurgische Versorgung n&ouml;tig ist, bietet die prim&auml;re Prothese im Vergleich zur Verplattung, &auml;hnlich wie bei der Schenkelhalsfraktur, eine Reihe von Vorteilen.</p> <h2>Konservativ oder Operation: Ellbogen</h2> <p>F&uuml;r den Ellbogen ist die Diskussion &laquo;konservativ oder operativ?&raquo; etwas komplizierter als f&uuml;r die Schulter. Zum einen liegt das sicherlich daran, dass Ellbogeneingriffe bei Weitem nicht so verbreitet sind wie Schulteroperationen. Zum anderen spielt beim Ellbogen in der Definition eines &laquo;n&ouml;tigen&raquo; oder &laquo;unn&ouml;tigen&raquo; Eingriffes die Differenzialdiagnostik eine wichtige Rolle.</p> <p>Ein nach wie vor sehr h&auml;ufiger Eingriff am Ellbogen ist die Entfernung des Schleimbeutels bei Bursitis olecrani. Hierbei ist zwischen der bakteriellen infekti&ouml;sen Bursitis und anderen Ursachen, wie z. B. Druck oder &Uuml;berlastung, zu unterscheiden.<br /> F&uuml;r die aseptische Bursitis des Ellbogens gibt es qualitativ hochwertige wissenschaftliche Daten, die zeigen, dass eine chirurgische Entfernung zumeist keine Vorteile gegen&uuml;ber einer konservativen Behandlungsstrategie zeigt, sehr wohl aber ein deutlich h&ouml;heres Komplikationsrisiko hat.<br /> Aber auch F&auml;lle von septischer Bursitis k&ouml;nnen mit einer ad&auml;quaten Antibiose erfolgreich konservativ behandelt werden. In Anbetracht der h&auml;ufigen Wundheilungsst&ouml;rungen nach der chirurgischen Entfernung des Schleimbeutels sollte dieser Eingriff nur f&uuml;r wahrhaft chronische F&auml;lle reserviert bleiben. Dies stimmt umso mehr f&uuml;r Patienten mit Blutverd&uuml;nnung oder mit Nebenerkrankungen wie Rheuma.</p> <p>Was f&uuml;r die Schulter das Impingement ist, ist f&uuml;r den Ellbogen der Tennisarm. Hierzu gibt es eine sprichw&ouml;rtliche F&uuml;lle an Studien, was die Wirksamkeit der zahllosen Therapien betrifft. Ein positiver Effekt hat sich f&uuml;r Therapien wie Bandagen, Schnallen, Handgelenksschienen etc. nicht verl&auml;sslich reproduzieren lassen.<br /> Mehrere Metaanalysen haben gezeigt, dass beim &laquo;echten&raquo; Tennisarm sowohl die konservative als auch die operative Therapie wenig Einfluss auf die effektive Heilung haben (&laquo;unn&ouml;tig&raquo; sind), wobei exzentrisches Dehnen und PRP-Infiltrationen in einigen randomisierten Studien die Heilung vorangetrieben haben.</p> <p>In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu betonen, dass drei Viertel der Patienten mit einem &laquo;chronischen Tennisarm&raquo; (definiert als therapieresistente Schmerzen &uuml;ber 6 oder mehr Monate) bei genauer Diagnostik keinen Tennisarm haben, sondern unter einer anderen Diagnose leiden, allen voran unter einer Ellbogeninstabilit&auml;t (vgl. <em>LEADING OPINIONS Orthop&auml;die &amp; Rheumatologie</em> 2018; 3: 43-6).<br /> F&uuml;r den lateralen Ellbogenschmerz, der nicht auf eine &laquo;Tennisarmtherapie&raquo; anspricht, gibt es starke Evidenz, dass bei 3 von 4 F&auml;llen eine andere Diagnose verantwortlich ist und gefunden werden muss.</p> <p>Als Maximalvariante der Ellbogeninstabilit&auml;t ist auch f&uuml;r die Ellbogenluxation die Diskussion &uuml;ber n&ouml;tige und unn&ouml;tige Therapien von Bedeutung. Hier gibt es wieder Daten der Cochrane Collaboration wie auch anderer Forschungsgruppen. Diese identifizieren f&uuml;r die einfache Ellbogenluxation (Luxation unter ad&auml;quatem Trauma ohne Knochenverletzung) die konservative Therapie nicht nur als ausreichend, sondern sogar als tendenziell besser als die operative Versorgung. Parallel gibt es aber auch bereits seit den 1970ern harte Daten dazu, dass eine Ruhigstellung &uuml;ber 3 Wochen Dauer schnell zu einer nachhaltigen Verschlechterung aufgrund einer ernstzunehmenden Gelenkseinsteifung f&uuml;hrt.<br /> F&uuml;r die einfache Ellbogenluxation ist die konservative, zeitlich genau begrenzte konservative Therapie (&lt; 3 Wochen Ruhigstellung) nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft das Mittel der Wahl.</p> <p>Die Radiusk&ouml;pfchenfraktur wird oft als Bagatellverletzung angesehen, die von selbst heilt. Und in der Tat ist es auch so, dass die konservative Therapie f&uuml;r die meisten Frakturen hervorragende Ergebnisse erzielt. Rezente Studien haben aber gezeigt, dass auch bei der &laquo;harmlosen&raquo; Mason- I-Radiuskopffraktur regelm&auml;ssig weitere Binnensch&auml;den am Ellbogen auftreten. In einer Studie von 1323 Radiuskopffrakturen wurde gezeigt, dass in zwei Drittel der F&auml;lle weitere nicht kn&ouml;cherne Verletzungen vorlagen. 11 % dieser Verletzungen waren behandlungsbed&uuml;rftig (Abb. 1). Neue Klassifikationssysteme, die die Pathomechanik der Verletzung besser ber&uuml;cksichtigen als die rein deskriptiv-radiologischen Klassifikationen, k&ouml;nnen helfen, diese F&auml;lle leichter herauszuarbeiten (Abb. 2).<br /> F&uuml;r die Radiusk&ouml;pfchenfraktur zeigt die Literatur also eine konservative Therapie als oft ausreichend, aber m&ouml;gliche Begleitverletzungen m&uuml;ssen identifiziert und behandelt werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1902_Weblinks_a1-abb1.jpg" alt="" width="636" height="329" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1902_Weblinks_a1-abb2.jpg" alt="" width="633" height="443" /></p> <p>Als letztes Beispiel aus der Welt des Ellbogens zum Thema n&ouml;tige und unn&ouml;tige Therapie eignet sich die Osteochondrosis dissecans des Capitellums, wie sie h&auml;ufig bei Kindern und Jugendlichen (Gymnasten und Wurfsportler) auftritt. Diese voranschreitende Erkrankung des Knorpels und subchondralen Knochens tritt aus bis anhin noch nicht genau identifizierten Gr&uuml;nden auf und kann zur kompletten Losl&ouml;sung eines Teils des Gelenkknorpels f&uuml;hren. Nicht selten ist aber eine Rotationsst&ouml;rung der Schulter, die zu einer kompensatorischen &Uuml;berlastung des Ellbogens f&uuml;hrt, mit impliziert.<br /> In fr&uuml;hen Phasen, solange die Gelenkoberfl&auml;che intakt und die Wachstumsfuge offen ist, ist eine konservative Therapie indiziert, die auf eine Belastungsreduktion bei erlaubter Bewegung abzielt. Ruhigstellende Massnahmen wie Schienen oder Gipse bringen keine zus&auml;tzliche Verbesserung, bergen aber die Gefahr einer Einsteifung des Ellbogens. Hier hat es die Gefahr einer &Uuml;bertherapie. In sp&auml;teren Phasen der Erkrankung kann sich ein Fragment l&ouml;sen. In dieser Situation gibt es verschiedene Therapiem&ouml;glichkeiten, wie ein Debridement, die Refixation des Fragments oder ein osteochondrales Autograft (OATS). Hier haben Studien die besten Ergebnisse f&uuml;r das osteochondrale Graft gezeigt, aber oft wird in diesen F&auml;llen untertherapiert (Abb. 3).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1902_Weblinks_a1-abb3.jpg" alt="" width="557" height="411" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <ul> <li>Konservative und operative Therapien erg&auml;nzen sich und sind nicht als konkurrierende Behandlungen entwickelt worden.</li> <li>F&uuml;r das Schulterimpingement gibt es eine klare wissenschaftliche Empfehlung der konservativen Behandlung und gegen die Schulterdacherweiterung bzw. subakromiale Dekompression.</li> <li>F&uuml;r die degenerative Rotatorenmanschettenruptur gibt es eine klare wissenschaftliche Empfehlung der konservativen Behandlung initial, aber bei ausbleibendem Erfolg des Wechsels zur Operation nach 2&ndash;3 Monaten und der Vermeidung von mehr als zwei Kortisoninfiltrationen.</li> <li>F&uuml;r Massenrupturen der Rotatorenmanschette zeigen relevanten Studien den Trend, dass die prim&auml;re, arthroskopische (Teil-)Refixation der Sehnen mit sekund&auml;rer Revision zur inversen Prothese bei Bedarf die effektivste Strategie ist.</li> <li>Mehrere Metaanalysen haben gezeigt, dass beim &laquo;echten&raquo; Tennisarm sowohl die konservative als auch die operative Therapie wenig Einfluss auf die effektive Heilung haben (&laquo;unn&ouml;tig&raquo; sind), wobei exzentrisches Dehnen und PRP-Infiltrationen in einigen randomisierten Studien die Heilung vorangetrieben haben.</li> <li>F&uuml;r den lateralen Ellbogenschmerz, der nicht auf eine &laquo;Tennisarmtherapie&raquo; anspricht, gibt es starke Evidenz, dass bei 3 von 4 F&auml;llen eine andere Diagnose verantwortlich ist und gefunden werden muss.</li> <li>F&uuml;r die einfache Ellbogenluxation ist die konservative, zeitlich genau begrenzte konservative Therapie (&lt; 3 Wochen Ruhigstellung) nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft das Mittel der Wahl.</li> </ul> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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