Komplikationen nach PFNA: erkennen und vermeiden!

Leading Opinions

Autor:

Prof. Dr. med. Andreas Platz

Autor:

Dr. med. Ünal Can

Autor:

Dr. med. Cornelia Baum

Klinik für Allgemein-, Hand- und Unfallchirurgie, Stadtspital Triemli, Zürich E-Mail: cornelia.baum@triemli.zuerich.ch

23.11.2017

Proximale Femurnägel haben sich für die Versorgung von pertrochantären Femurfrakturen in der klinischen Praxis bewährt. Die operative Versorgung dieser Frakturen stellt daher einen häufigen Ausbildungseingriff in der Unfallchirurgie dar. Eine anatomische Frakturreposition und eine korrekte Implantatlage sind Grundvoraussetzung für ein gutes funktionelles Outcome. Schwerwiegende implantatassoziierte Komplikationen können durch die Beachtung einiger Schlüsselpunkte während der Operation vermieden werden. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Grundlage für eine optimale Versorgung von pertrochantären Femurfrakturen, unabhängig vom Implantat, besteht in einer anatomischen Frakturreposition und einer korrekten Implantatlage.</li> <li>Das Repositionsergebnis und die Implantatlage müssen immer in einer standardisierten ap- und axialen Ebene unter dem Bildwandler kontrolliert werden, wobei verschiedene Hilfsmittel, wie CCD-Winkel, TAD und GAI, hilfreich sein können.</li> <li>Ist eine anatomische Reposition geschlossen nicht zu erreichen, so ist der Wechsel auf ein offenes Verfahren zwingend erforderlich.</li> </ul> </div> Die Inzidenz von hüftnahen Femurfrakturen hat sich in den letzten 40 Jahren in vielen Ländern verdoppelt und wird voraussichtlich weiter steigen; es wird ihnen daher eine enorme sozioökonomische Bedeutung zukommen. Gründe dafür sind eine verbesserte medizinische Versorgung in vielen Ländern, eine dadurch erhöhte Lebenserwartung der Bevölkerung und der demografische Wandel.1 Meist handelt es sich um betagte Patienten (mehr Frauen als Männer), die durch einen einfachen Sturz auf die Hüfte bei einem meist osteoporotischen Knochen eine Fraktur erleiden. Oberstes Ziel bei diesem Patientenkollektiv ist es, eine rasche Vollbelastung und dadurch eine Reintegration ins häusliche Umfeld zu ermöglichen.2 Die Anforderung an ein Implantat zur Versorgung von pertrochantären Femurfrakturen besteht also in einer postoperativen Belastungsstabilität, was sowohl durch endomedulläre (z.B. PFNA) als auch durch extramedulläre Implantate, wie z.B. die dynamische Hüftschraube (DHS), erreicht werden kann. Die DHS ist den endomedullären Implantaten bei der Behandlung von stabilen pertrochantären Femurfrakturen (AO 31 A1–A2.1) in klinischen Studien gleichgestellt und dabei deutlich kostengünstiger.3 Bei instabilen pertrochantären Femurfrakturen (AO 31 A2.2–3) werden postoperativ bessere funktionelle Scores bei der Verwendung von endomedullären Implantaten postuliert und diese daher favorisiert.4 <h2>Endomedulläre Implantate: Historie vom Erstbeschrieb bis heute</h2> Mitte des 20. Jahrhunderts wurde eines der ersten populären endomedullären Verfahren publiziert.5 Der Ender-Nagel, bei dem mehrere flexible Stahlnägel zur Überbrückung der Fraktur von der medialen Femurkondyle retrograd eingebracht wurden, machte eine frühzeitige Vollbelastung nach der Operation möglich.6 Nachdem in biomechanischen Studien gezeigt werden konnte, dass ein endomedullärer Kraftträger, verglichen mit einem extramedullären Implantat, dank eines kürzeren Hebelarmes eine höhere Belastbarkeit aufweist, wurden endomedulläre Implantate in multiplen Varianten entworfen.7, 8 Vom lateral eingebrachten starren Smith- Peterson-Nagel9 über den gebogenen endomedullären Nagel nach Küntscher10, den Gamma-Nagel11, 12, den Proximalen Femurnagel (PFN) bis zu seinem Nachfolgemodell, dem Proximalen Femurnagel Antirotation (PFNA), wurden die Nägel kontinuierlich weiterentwickelt (Abb. 1). Der PFNA wurde 2004 durch Synthes (heute DePuy Synthes, Johnson & Johnson) auf den Markt gebracht und wird seit 2008 an unserer Klinik als endomedulläres Standardimplantat verwendet. In dieser Übersichtsarbeit gehen wir im Folgenden ausschliesslich auf die Komplikationen nach PFNA ein. Das Besondere am PFNA ist seine helixförmige Schenkelhalsklinge, die beim Einbringen in den Femurkopf eine Impaktierung der Spongiosa um die Klinge bewirkt. Damit verbessert sich die Verankerung gerade im osteoporotischen Knochen deutlich.13 Die zusätzliche Antirotationsschraube beim PFN wurde beim PFNA durch eine Olivenform der Schenkelhalsklinge, die nur in einer Position in den Nagel eingebracht werden kann, ersetzt.14 Trotz der enormen Weiterentwicklung der endomedullären Implantate bleibt eine nicht zu vernachlässigende Rate an Komplikationen, mit zum Teil gravierenden Folgen für den Patienten. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1704_Weblinks_lo_ortho_1704__s42_abb1.jpg" alt="" width="915" height="559" /> <h2>Häufigste Komplikationen</h2> Die Komplikationsrate nach PFNA wird in der Literatur mit 7,5 bis 14,6 % angegeben. Wenn man die verschiedenen Frakturmuster miteinander vergleicht, treten Komplikationen bei instabilen pertrochantären Femurfrakturen signifikant häufiger auf.13, 15–17 Neben den allgemeinen Operationskomplikationen, wie z.B. Hämatomen, Wundinfekten, tiefen Beinvenenthrombosen und Pneumonien, gibt es einige schwerwiegende implantatassoziierte Komplikationen, die häufig aufgrund einer ungenügenden Frakturreposition oder Fehlplatzierung des Implantates und nicht aufgrund eines Implantatversagens entstehen. «Cut out» und «cut through» Durch eine Varusdislokation, Rotation und Retroversion des Kopffragmentes kommt es in 1,2 bis 3,4 % der Fälle zu einem Durchschneiden der Schenkelhalsklinge durch den Femurkopf nach kranial, zum sogenannten «cut out» (Abb. 2).13, 16 Sowohl beim «cut out» als auch beim «cut through» kann es zu einer Verletzung des Pfannenknorpels kommen. Diese Komplikationen münden daher meist in einer Revisionsoperation mit Implantation einer Totalprothese. Um dies zu vermeiden, muss auf eine möglichst exakte anatomische Frakturreposition geachtet werden. Die Fraktur sollte bereits vor Beginn der Operation analysiert und ein Vorgehen für die Reposition und den Zugang geplant werden. Die Reposition wird über Traktion, Adduktion und Innenrotation erreicht. Gerade bei der geschlossenen Frakturreposition ist die radiologische Kontrolle des Repositionsergebnisses in der ap- und axialen Ebenen wichtig. Falls die Reposition geschlossen nicht optimal gelingt, ist eine offene Frakturreposition zwingend notwendig. Gerade bei den «Reversed type»-Frakturen (AO 31 A3.1) besteht häufig eine Rotationsfehlstellung des proximalen Fragmentes, die geschlossen nicht korrigiert werden kann. Nur über eine offene Reposition können diese Frakturen weitgehend anatomisch reponiert werden. Um eine optimale intraoperative Bildgebung zu erreichen, ist es hilfreich, in der ap-Ebene den Femurkopf, -hals und -schaft auf einem Bild darzustellen. Eine Varusfehlstellung des proximalen Femurs mit einem CCD-Winkel <125° beim Einbringen der Spiralklinge führt zu einem erhöhten Risiko eines «cut out» und darf daher nicht toleriert werden. Im Zweifelsfall sollte das proximale Fragment im Sinne einer Valgisation überkorrigiert werden.18, 19 In der axialen Ebene müssen Femurkopf und -hals in einer Achse liegen, mit einem Winkel von 180°. Winkel unter 180° gelten gemäss «Garden Alignment Index» (GAI) als mangelhafte Reposition mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen. Zudem ist eine Dislokation der Kortikalis >2mm ein unbefriedigendes Repositionsergebnis.20 Die sekundäre Rotation des Kopfes kann durch eine optimale Klingenpositionierung zentral bis inferoposterior im Femurkopf vermieden werden. Als Hilfestellung dient hier der «tip-apex distance » (TAD), bei welcher der Abstand (in mm) zwischen dem Ende der Schenkelhalsklinge und der Spitze des Femurkopfes in der ap- und axialen Ebene gemessen und grössenadaptiert addiert wird.21 Ein TAD >25 mm erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Varuskollapses und damit das Risiko eines «cut out». Bei der Positionierung der Schenkelhalsklinge im Femurkopf sollten daher keine Kompromisse eingegangen werden. Beim «cut through» kommt es durch ein Einsinken der Fraktur und/oder ein Einhaken der Schenkelhalsklingen an der lateralen Femurkortikalis zu einem medialen Durchstossen der Schenkelhalsklinge durch den Femurkopf (Abb. 3). Das «cut through» wird als vergleichsweise seltenere Komplikation im Vergleich zum «cut out» beschrieben, wobei in vielen Publikationen nicht zwischen «cut out» und «cut through» unterschieden wird. Hier kann ein Einsinken des Kopfes in erster Linie durch eine optimale Frakturreposition verhindert werden. Ausserdem erlaubt der PFNA ein minimales Gleiten der Klinge im Nagel und damit kommt es zur Kompression im Frakturspalt. Wird das Klingenende zu weit in den Knochen eingebracht, kann es zu einem Verhaken der Klinge an der lateralen Kortikalis kommen. Der Gleitmechanismus ist dadurch nicht mehr gegeben und es besteht ein höheres Risiko für ein «cut through» oder «cut out».22 Wird eine Fehllage des Implantates mit drohendem «cut out» oder «cut through» postoperativ festgestellt, muss in Erwägung des Allgemeinzustandes des Patienten eine Revisionsoperation mit Neuplatzierung diskutiert werden. Klingendislokation nach lateral mit resultierender Irritation des Tractus iliotibialis Eine Dislokation der Schenkelhalsklinge nach lateral ist aufgrund des Gleitmechanismus des PFNA nach Belastung häufig zu sehen. Erst wenn die Klinge >1cm lateralisiert, zeigt ein Grossteil der Patienten Beschwerden über dem Tractus iliotibialis (Abb. 3). Ursache für diese Komplikation sind instabile Frakturen, eine inadäquate Frakturreposition und eine mangelhafte Implantatlage mit vergrösserten TAD.23 Periimplantäre Frakturen Um eine iatrogene Fraktur intraoperativ zu vermeiden, sollte der Markraum vor Operationsbeginn mithilfe der Operationsschablone über dem Isthmus femoris (engste Stelle des Markraums) ausgemessen werden. Ein Aufsprengen des Schaftes durch einen zu dicken Nagel kann so vermieden werden. Für die maximale Stabilität ist der Nagel mit dem grössten in den Markraum passenden Durchmesser zu wählen. Sollte der dünnste Nagel immer noch zu breit für den Markraum sein, kann dieser aufgebohrt werden. Periimplantäre Frakturen entstehen vor allem am distalen Ende des Nagels, da hier die grösste Spannung herrscht. Besonders beim langen PFNA ist es daher wichtig, den korrekten Eintrittspunkt für den Nagel zu wählen, damit dieser optimal im Schaft zu liegen kommt und keine Spannungen im Knochen entstehen. Femurkopfnekrose Da es sich beim PFNA um ein Femurkopf- erhaltendes Operationsverfahren handelt, ist eine Nekrose des Kopfes durch eine Verletzung der zuführenden Gefässe möglich (Abb. 3). Es handelt sich aber um eine sehr seltene Komplikation bei pertrochantären Femurfrakturen, die bisher nur in Einzelfällen beschrieben wurde. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1704_Weblinks_lo_ortho_1704__s43_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="1038" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1704_Weblinks_lo_ortho_1704__s44_abb3.jpg" alt="" width="2150" height="1115" /> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Bergstrom U et al.: The hip fracture incidence curve is shifting to the right. Acta Orthop 2009; 80: 520-4 2 Johnell O, Kanis JA: An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006; 17: 1726-33 3 Socci AR et al.: Implant options for the treatment of intertrochanteric fractures of the hip: Rationale, evidence, and recommendations. Bone Joint J 2017; 99-B: 128-33 4 Li AB et al.: Intramedullary and extramedullary fixations for the treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures: A meta-analysis of prospective randomized controlled trials. Int Orthop 2017; 41: 403-13 5 Ender HG: [Treatment of per- and subtrochanteric fractures in old age using elastic nails]. Hefte Unfallheilkd 1975; (121): 67-71 6 Whitelaw GP et al.: Unstable intertrochanteric/ subtrochanteric fractures of the femur. Clin Orthop Relat Res 1990; (252): 238-45 7 Tencer AF et al.: A biomechanical comparison of various methods of stabilization of subtrochanteric fractures of the femur. J Orthop Res 1984; 2: 297-305 8 Curtis MJ et al.: Proximal femoral fractures: A biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation. Injury 1994; 25: 99-104 9 Davis JW: The treatment of intertrochanteric fractures by the smith-petersen nail. N C Med J 1947; 8: 588-91 10 Lezius A: Intramedullary nailing of intertrochanteric and subtrochanteric fractures with curved nail. J Int Coll Surg 1950; 13: 569-72 11 Calvert PT: The gamma nail--a significant advance or a passing fashion? J Bone Joint Surg Br 1992; 74: 329-31 12 Halder SC: The gamma nail for peritrochanteric fractures. J Bone Joint Surg Br 1992; 74: 340-4 13 Simmermacher RK et al.: The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury 2008; 39: 932-9 14 Strauss EJ et al.: The "z-effect" phenomenon defined: A laboratory study. J Orthop Res 2007; 25: 1568-73 15 Aguado-Maestro I et al.: [Results and complications of pertrochanteric hip fractures using an intramedullary nail with a helical blade (proximal femoral nail antirotation) in 200 patients]. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2013; 57: 201-7 16 Mereddy P et al.: The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury 2009; 40: 428-32 17 Takigami I et al.: Treatment of trochanteric fractures with the PFNA (proximal femoral nail antirotation) nail system - report of early results. Bull NYU Hosp Jt Dis 2008; 66: 276-9 18 Biber R et al.: The art of trochanteric fracture reduction. Injury 2016; 47(Suppl 7): S3-6 19 Brunner A et al.: The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures--3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint. J Orthop Trauma 2008; 22: 731-6 20 Keller CS, Laros GS: Indications for open reduction of femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res 1980; (152): 131-7 21 Baumgaertner MR et al.: The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 1058-64 22 Cheung JP, Chan CF: Cutout of proximal femoral nail antirotation resulting from blocking of the gliding mechanism during fracture collapse. J Orthop Trauma 2011; 25: e51-55 23 Sandifer PA et al.: Extent and morbidity of lateralization of a trochanteric fixation nail blade. Orthopedics 2017: 1-6 [Epub ahead of print] </div>

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