Glenohumerale Instabilität: Diagnostik und Therapie

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Jan Leuzinger

etzelclinic, Pfäffikon leuzinger@etzelclinic.ch

Autor:

Dr. med. Christoph Sternberg

etzelclinic, Pfäffikon sternberg@etzelclinic.ch

Autor:

Dr. med. Daniel Smolen

etzelclinic, Pfäffikon E-Mail: smolen@etzelclinic.ch

27.09.2018

Glenohumerale Instabilität (GHI) kann sich in mannigfaltigen Facetten präsentieren und stellt in vielen Fällen für Arzt und Patient eine Herausforderung dar. Präsentiert sich uns ein Patient mit Luxation oder Instabilitätsproblematik, ist daher die korrekte Diagnose für eine optimale Behandlung unabdingbar. Hierfür sind sequenzielle anamnestische, klinische und radiologische Schritte notwendig. Zur Unterstützung der Diagnose- und Therapiefindung existieren Klassifikationen und Algorithmen. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Genaue Anamnese</li> <li>Exakte klinische Untersuchung</li> <li>Schonende Reposition</li> <li>Nativröntgen und MRI</li> <li>CT bei relevanten Knochendefekten</li> <li>Therapie basierend auf Würdigung der anamnestischen, klinischen und radiologischen Befunde</li> <li>Operation durch erfahrenen Chirurgen</li> <li>Physiotherapeutisch begleitete Rehabilitation</li> </ul> </div> Die Thematik der GHI ist ausserordentlich komplex und sprengt zweifelsohne den an dieser Stelle gegebenen Rahmen. Insofern konzentrieren wir uns im Folgenden auf die wichtigsten Aspekte von Ätiologie, Diagnostik und Therapie. Ausgehend vom Erstkontakt mit dem Patienten in der Sprechstunde oder auf der Notfallstation soll versucht werden, eine begleitende Hilfestellung zu den wiederholt auftretenden grundlegenden Fragestellungen und Problemlösungsstrategien zu geben. Durch seinen grossen Kopf im Verein mit einer kleinen Pfanne ermöglicht das Glenohumeralgelenk den grössten Bewegungsumfang aller Gelenke des menschlichen Körpers. Unter regelhaften Umständen ermöglichen sowohl passive (Labrum, Gelenkskapsel, Ligg. glenohumeralia, Caput humeri, Cavitas glenoidalis) als auch aktive Stabilisatoren (Rotatorenmanschette) eine stetige propriozeptive Zentrierung des Oberarmkopfes in der Gelenkspfanne des Schulterblattes.1, 2 Wird dieses Gleichgewicht gestört oder kommt es zu signifikanten Veränderungen der Stabilisatoren, so kann sich ein Ungleichgewicht zwischen knöcherner und/oder Weichteil-Dynamik entwickeln und in einer Schultergelenksinstabilität oder -luxation münden.3 <h2>Epidemiologie und Ätiologie</h2> Die globale Inzidenz von Schulterluxationen liegt bei 1,7 % . Sie machen somit etwa 45 % aller Luxationen aus. 90 % finden hierbei in der zweiten Lebensdekade statt, wobei Männer dreimal häufiger betroffen sind als Frauen.4–6 Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Instabilität und Hyperlaxität. Die klassische Instabilität wird als die Unfähigkeit, den Humeruskopf in der Fossa glenoidalis zu zentrieren, definiert, während es sich bei der Hyperlaxizität um ein überdurchschnittliches Ausmass an glenohumeraler Translation handelt. Eine Luxation liegt vor, wenn es zu einem permanenten vollen Kontaktverlust zwischen Humeruskopf und Glenoid kommt. Dieser kann traumatisch, habituell oder willkürlich erfolgen. Subluxationen zeigen zwar eine vermehrte pathologische Translation, jedoch keinen vollen Verlust des Kontakts zwischen Kopf und Pfanne. Liegt eine traumatische (Erst-)Luxation vor, so bestimmt der Unfallmechanismus die Richtung der Luxation. Nur etwa 5 % luxieren nach posterior. In 95 % der Fälle ist die Luxationsrichtung nach anteroinferior gerichtet.4–6 <h2>Anamnese</h2> Von grösster Relevanz sind die Erhebung des Unfallhergangs und der Lebensgewohnheiten, eine Berufs- und Sportanamnese, die Berücksichtigung des Alters, eine Objektivierung des Funktionsanspruches sowie die Quantifizierung der Instabilitätsereignisse und deren Dauer. <h2>Klinische Untersuchung akuter Luxationen</h2> Unverzichtbar sind sowohl die gründliche und differenzierte klinische Untersuchung als auch die weiterführende Bildgebung, um die zugrunde liegende Form der Instabilität weiter eingrenzen zu können und auch um etwaige Begleitpathologien ausschliessen zu können. Wird ein Patient mit akut verhakter Luxation vorstellig, so ist bei der Inspektion und Palpation neben Schonhaltung und meist starken Schmerzen das sogenannte Epauletten-Phänomen, eine eckige Kontur des Schultergelenks mit subakromialer Einziehung, zu sehen. Der Bewegungsumfang ist drastisch limitiert. Die Überprüfung der Motorik sowie die Kontrolle von Durchblutung und Sensibilität sind von grösster Bedeutung, da es durch die Luxation zur Schädigung des Nervus axillaris, des Plexus brachialis oder der Arteria axillaris kommen kann. Die Indikation zur analgetischen Therapie ist hierbei grosszügig zu stellen.4 <h2>Erströntgen</h2> Im Anschluss an die klinische Untersuchung erfolgt in der Akutphase einer Luxation die Durchführung eines Nativröntgens in mindestens zwei Ebenen (ap/Skapula- tangential). Nachdem die Luxationsrichtung definiert und kontraindizierende knöcherne Begleitpathologien ausgeschlossen worden sind, erfolgt die Reposition, meist unter Analgosedation oder Kurznarkose. <h2>Reposition</h2> Als Repositionsmanöver haben sich die sitzende Variante nach Arlt und die liegende Variante nach Hippokrates etabliert. Essenziell ist die schonende Reposition mit grosszügiger Indikation zur Analgosedierung. Nach erfolgter Reposition wird eine erneute Überprüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität durchgeführt und die korrekte Artikulation mit einer erneuten Röntgenserie nachgewiesen. <h2>Klinische Untersuchung chronischer Zustände</h2> Auch Hyperlaxitäten, Subluxationen und habituelle Instabilitäten werden zunächst anamnestisch, klinisch sowie nativradiologisch begutachtet; multidirektionale Instabilitäten sind in den allermeisten Fällen habituell bedingt.7 Die klinische Untersuchung sollte hierbei – wie nach Möglichkeit auch bei bereits reponierten traumatischen Luxationen – einige relevante Tests beinhalten. Hierzu zählen neben der Inspektion, Palpation, der Erhebung der ROM sowie einer generellen Schulteruntersuchung auch der Apprehension- Test, der Relocation-Test und der Jerk- Test. Auch auf ein eventuell vorhandenes Sulcus-Zeichen, eine subakromiale Einziehung bei axialer Traktion der oberen Extremität, sollte geachtet werden.8 <h2>Schnittbildgebung</h2> Im Anschluss an die notfallmässige Behandlung und ggf. Reposition erfolgt, wie auch bei chronischen Zuständen, die weitere Abklärung mittels MRI, besser Arthro- MRI, bei relevanten knöchernen Defekten gegebenenfalls auch Arthro-CT, da bei Luxationen klassischerweise sowohl Weichteil- als auch knöcherne Läsionen entstehen können.9, 10 <h2>Verletzungsmuster</h2> Die forcierte Translation führt skapulär zu Schäden an Labrum und Glenoid. Strukturell betrachtet gibt es verschiedene Arten von Schädigungsmustern. Der klassische Abriss des Labrums vom knorpeligen Glenoid wird als Bankart-Läsion bezeichnet (87–100 % ).11 Liegt zusätzlich auch eine Fraktur des Glenoidrandes vor, was eine entscheidende Rolle in der Wahl der Therapie spielen kann, so wird diese als knöcherne Bankart-Läsion definiert (27 % ). Nach Bigliani unterscheidet man drei Typen.12 Liegt ein Labrumabriss in Kombination mit einem Knorpelschaden vor, so bezeichnet man dies als GLAD-Läsion («gleno- labral articular disruption»).13 Eine Perthes-Läsion findet sich, wenn zusätzlich zum Labrumabriss ein Abriss des inferioren glenohumeralen Ligaments (IGHL) vom Skapulahals besteht. Geht diese in eine chronische Form über, so kommt es zu einer ALPSA-Läsion («anterior labrum periostal sleeve avulsion»). Hierbei bildet sich ein Narbenwulst am Boden einer Tasche, gebildet aus dem abgerissenen IGHL und Periost.13 Je älter der Patient ist, desto höher wird die Wahrscheinlichkeit einer zusätzlich oder auch separat auftretenden Rotatorenmanschettenläsion, da die Kapsel jenseits der zweiten bis dritten Lebensdekade zunehmend rigider wird und sich der Locus minoris resistentiae am osteoligamentären Übergang der Rotatorenmanschette findet. Zu den Pathologien auf der glenoidalen Seite gehören regelmässig auch humerale Läsionen; das Anschlagen und/oder Verhaken des posterosuperioren Aspekts des Humeruskopfes bei Luxationen nach anteroinferior führt zu einer Impressionsfraktur, dem sogenannten Hill-Sachs-Defekt (47–84 % ).14 Diese wird nach Calandra in drei Schweregrade eingeteilt.15 Vice versa kommt es bei posterioren Luxationen zu einem sogenannten «reverse» Hill-Sachs am anterioren Anteil des Oberarmkopfes. Ligamentär kann es humeralseitig zu einem Abriss des IGHL und auch des MGHL vom inferioren Aspekt des Humeruskopfes kommen, was als HAGL-Läsion («humeral avulsion of glenohumeral ligaments ») bezeichnet wird (3 % ).9 Auf der Seite des Glenoids können akute knöcherne Bankart-Läsionen, die ein Ausmass von mehr als 15 % überschreiten, zu einer drastisch erhöhten Reluxationswahrscheinlichkeit führen.16, 17 Neben der von Baudi beschriebenen Pico-Methode haben auch Sugaya, Huijsmans sowie Nofsinger Methoden zur Berechnung des Defektausmasses vorgestellt.18–21 Zu den chronischen knöchernen Defekten zählt man einerseits eine Erosionsfraktur, verursacht durch eine chronische (Sub-)Luxationssituation, andererseits fehlverheilte Bankart-Fragmente.12 Auf der humeralen Seite kann ein weit medial gelegener, tiefer Hill-Sachs-Defekt als sogenannte «Off-track»-Läsion in abduzierter Aussenrotation mit dem vorderen Glenoid verhaken und somit ebenso zu einer Reluxation führen.22 <h2>Klassifikationen</h2> Nach erfolgter Diagnostik sollten Klassifikationen und Scores Orientierung in der Therapieentscheidung geben. Eine gängige und simple, wenngleich nicht ganz kritikfreie Klassifikation ist jene von Thomas und Matsen. Sie unterteilt in zwei Gruppen: TUBS («traumatic», «unidirectional », «Bankart lesion», «surgery») und AMBRII («atraumatic», «multidirectional», «bilateral», «rehabilitation», «inferior capsular shift», «interval closure»). Erstere Gruppe sind traumatische Zustände, die meist chirurgische Intervention benötigen. Letztere Gruppe sind meist habituelle Zustände und es wird zunächst konservativ im Sinne einer Rotatorenmanschettenkräftigung und Physiotherapie verfahren. Eine weitere oft applizierte Klassifikation wurde von Gerber und Nyfeller beschrieben, wobei hier sechs verschiedene traumatische und atraumatische Typen unterschieden werden:7 <ol> <li>chronisch verhakte Luxation</li> <li>unidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxizität</li> <li>unidirektionale Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxität</li> <li>multidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität</li> <li>multidirektionale Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxität</li> <li>willkürliche Instabilität</li> </ol> Auch die Stanmore-Klassifikation soll hier nicht unerwähnt bleiben. Sie teilt je nach Ätiologie in drei Typen mit jeweiligen Subgruppen ein: 23 <ol> <li>traumatisch strukturell</li> <li>atraumatisch strukturell</li> <li>habituell nicht strukturell (neuromuskuläre Koordination)</li> </ol> Als klinische Scores können unter anderem der Instability Severity Index Score (ISIS), der Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), der Walch-Duplay sowie der Oxford Shoulder Instability Score (OSIS) prä- und posttherapeutisch herangezogen werden.23 <h2>Therapie</h2> Nachdem alle diagnostischen Schritte durchlaufen worden sind, sollte die Wahl der optimalen Therapie erfolgen. Konservativ Zur konservativen Therapie eignen sich all jene Patienten, die entweder habituell luxieren und nicht strukturelle Instabilitäts- oder Luxationsursachen aufweisen, und jene, die traumatisch erstmalig luxierten, jedoch keine massiven strukturellen Schäden aufweisen, keinen Kontakt- oder Wettkampfsport betreiben und deren funktioneller Anspruch gering ist.3, 7 Nach akuter Luxation und Reposition wird in aller Regel der Arm für 1–3 Wochen immobilisiert. In welcher Stellung, ob in Innenrotation, Neutralstellung, Aussenrotation oder Kombinationen, ist bis heute Gegenstand von Diskussionen.24–26 Wir empfehlen 3–4 Wochen Immobilisierung in Innenrotation in einer Schlinge mit anschliessender Physiotherapie. Operativ Versagt die konservative Therapie beziehungsweise liegen absolute oder relative OP-Indikationen vor, so stehen je nach Schädigungsmuster Dutzende offene als auch arthroskopische, anatomische und extraanatomische Weichteil- und Knochenoperationen zur Verfügung. Weichteil-OPs: Weichteiloperationen betreffen meist das Labrum und die Kapsel. Ziel ist, das Schultergelenk mittels Labrumrefixation und Kapselverkleinerung zu stabilisieren. Der klassische Bankart- Repair besteht aus der Refixation des Labrums am Glenoid. Zusätzlich wird ein Teil der Gelenkskapsel mit einem Süd- Nord-Shift mitgerafft (Abb. 1). Die Operation wird heutzutage meist arthroskopisch unter Zuhilfenahme von Fadenankern durchgeführt, wenngleich die offene Operation zu gleichen klinischen Ergebnissen führen kann.3, 27 Der offene Kapselshift nach Neer stellt eine T-förmige Inzision der Kapsel und deren konsekutive Duplikatur dar. Neben Neer haben auch Matsen, Warren und Jobe offene Kapseloperationen beschrieben. Findet sich am Humeruskopf ein grosser oder weit medial gelegener, einhakender Hill-Sachs-Defekt, so besteht die operative Therapie, neben eventueller Adressierung der ventralen Pathologien, in einer sogenannten Remplissage, dem Einnähen der Infraspinatussehne in den Defekt, mit Fadenankern, welche direkt in die Impressionsfraktur gesetzt werden.13 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s18_abb1.jpg" alt="" width="350" height="407" /> Knochenblock-OPs: Besteht ein signifikanter Glenoiddefekt, so muss dieser operativ saniert werden, um weiteren Luxationen vorzubeugen. Ziel ist, die glenoidale Gelenkfläche wiederherzustellen oder zu vergrössern. Eine weitverbreitete Methode ist die Latarjet-Operation, bei welcher der Rabenschnabelfortsatz mitsamt der Sehnen des kurzen Bizepskopfes als auch des Coracobrachialis abgesetzt und durch einen Subskapularis-Split ventral an das Glenoid verschraubt wird (Abb. 2, 3).28, 29 Als weitere Knochenblockoperation eignet sich die J-Span-Technik. Hierbei wird aus einem vom Beckenkamm entnommenen bikortikalen Knochenspan durch Entfernen der Spongiosa ein J-förmiges Implantat gefräst. Dieses wird ohne Hardware in Press-fit-Technik in einer Teilosteotomie des antero-inferioren Glenoids eingefalzt.30, 31 Als weitere Methode kann auch ein trikortikaler Beckenkamm verwendet werden, welcher mittels Kompressionsschrauben am vorderen Glenoid fixiert wird. Sugaya beschrieb eine arthroskopische Technik, bei welcher Fadenanker in den Glenoiddefekt gesetzt werden, um den Knochen-Labrum-Komplex zu reponieren. Dieser Eingriff eignet sich jedoch meist nur für kleinere Knochendefekte. Die postoperative Phase besteht bei den Weichteiloperationen in einer Immobilisierung zwischen 3 und 6 Wochen mit Schlinge oder Abduktionskissen. Bei Knochenblockoperationen kann nach einer einwöchigen Ruhigstellung mit schmerzadaptierter frühfunktioneller Mobilisierung begonnen werden. Wie bei der konservativen Therapie herrscht über die Stellung des Schultergelenkes während der Immobilisierung – ob Innen-, Aussenrotation oder Neutralstellung – kein Konsens in der Literatur. Passive Mobilisierung und Gewichtsbelastung sollen anfangs vermieden werden.13, 25, 26 Unsere Empfehlung nach Bankart-Operation ist: 3 Wochen Schlinge oder Gilet in Innenrotation und weitere 3 Wochen Immobilisierung nur nachts mit passiver sowie assistiver Mobilisierung tagsüber; aktive Physiotherapie nach der 6. Woche. Nach Latarjet-Operation empfehlen wir 2–4 Tage Schlinge, dann funktionelle Mobilisierung ohne Belastung. Risikosport und hohe Belastungen sind 8 Wochen lang zu vermeiden. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s20_abb2_3.jpg" alt="" width="350" height="980" /> Offen vs. arthroskopisch Die allermeisten Eingriffe können in offener oder arthroskopischer Manier durchgeführt werden. In vergleichenden Studien findet sich meist kein signifikanter klinischer Unterschied im finalen Ergebnis.25 Relevant für Arzt und Patient ist, dass nach korrekter Diagnose die korrekte konservative Therapie oder operative Methode gewählt und Letztere von einem spezialisierten Chirurgen durchgeführt wird. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Gohlke F: Orthopade 2000; 29(10): 834-44 2 Huber WP, Putz RV: Arthroscopy 1997; 13(6): 680-91 3 Farrar NG et al.: Open Orthop J 2013; 7: 338-46 4 Khiami F et al.: Orthop Traumatol Surg Res 2015; 101(1 Suppl): S51-S57 5 Kirkley A et al.: Arthroscopy 2005; 21(1): 55-63 6 Zacchilli MA, Owens BD: J Bone Joint Surg Am 2010; 92(3): 542-9 7 Gerber C, Nyffeler RW: Clin Orthop Relat Res 2002; (400): 65-76 8 Buckup J: Clinical Tests for the Musculoskeletal System. Stuttgart: Thieme, 2016 9 Brunner UH, Nadjar R: Arthroskopie 2007; 20(3): 193-202 10 Woertler K, Waldt S: Eur Radiol 2006; 16(12): 2622-36 11 Gutierrez V et al.: Clin Orthop Relat Res 2012; 470(4): 961-4 12 Bigliani LU et al.: Am J Sports Med 1998; 26(1): 41-5 13 Habermeyer P, Lichtenberg S, Magosch P: Schulterchirurgie. Elsevier, Urban & Fischer, 2011 14 Horst K et al.: Br J Radiol 2014; 87(1034): 20130673 15 Calandra JJ et al.: Arthroscopy 1989; 5(4): 254-7 16 Burkhart SS, de Beer JF: Arthroscopy 2000; 16(7): 677-94 17 Lo IKY et al.: Arthroscopy 2004; 20(2): 169-74 18 Baudi P et al.: Chir Organi Mov 2005; 90(2): 145-52 19 Huijsmans PE et al.: J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(6): 803-9 20 Nofsinger C et al.: Arthroscopy 2011; 27(3): 322-9 21 Sugaya H et al.: J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A(5): 878-84 22 Yamamoto N et al.: J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(5): 649-56 23 Habermeyer P, Magosch P, Lichtenberg S: Classifications and Scores of the Shoulder. Berlin, Heidelberg: Springer Science+Business Media, 2006 24 Godin J, Sekiya JK: Sports Health 2010; 2(2): 156-65 25 Longo UG et al.: Arthroscopy 2014; 30(4): 506-22 26 Scheibel M et al.: Am J Sports Med 2009; 37(7): 1309-16 27 Bankart AS: BJS 1938; 26(101): 23-9 28 Lafosse L, Boyle S: J Shoulder Elbow Surg 2010; 19(2 Suppl): 2-12 29 Latarjet M: Lyon Chir 1954; 49(8): 994-7 30 Anderl W et al.: Arthroscopy 2012; 28(1): 131-7 31 Auffarth A et al.: Am J Sports Med 2008; 36(4): 638-47 </div>

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