©
Getty Images
Endoprothetischer Gelenksersatz bei distalen Femurfrakturen
<p class="article-intro">Frakturen des distalen Femurs sind oftmals komplex und stellen eine Herausforderung für den Chirurgen dar. Dies gilt insbesondere für die ältere Population aufgrund schlechter Knochenqualität, präexistenter Arthrose sowie osteochondraler Defekte durch die Verletzung selbst. Die Wiedererlangung der Mobilität auf das Niveau vor der Verletzung ist oft schwierig zu erreichen. OP-Techniken, die die Probleme der schlechten Knochenqualität sowie der Gelenksknorpelschäden adressieren, sind bislang nicht genug ausgereift.</p>
<hr />
<p class="article-content"><p>Die offene Reposition und Osteosynthese des Femurs können sich oft langwierig gestalten und zu perioperativen Komplikationen wie größeren Blutverlusten führen. Besonders in der älteren Patientenpopulation sind Komplikationen häufig. Außerdem erschweren Osteoporose bzw. Osteopenie die chirurgische Frakturversorgung. Darüber hinaus ist innerhalb des ersten Jahres bei distalen Femurfrakturen eine Mortalitätsrate von 7–22 % beschrieben.</p> <h2>Probleme bei älteren Patienten</h2> <p>Der frühzeitigen postoperativen Mobilisierung kommt große Bedeutung zu. Dies gilt besonders für die geriatrische Patientenpopulation. Durch Immobilisation und die damit verbundene Bettruhe besteht das Risiko von Komplikationen wie tiefer Beinvenenthrombose, Pulmonalembolie, Harnwegsinfekt, Pneumonie oder Dekubitus. Hervorzuheben ist auch der oftmals unterschätzte Verlust an Muskelmasse (Sarkopenie) durch die Immobilisation. Der Verlust ereignet sich frühzeitig und rapide und die Muskelmasse ist zumeist, insbesondere in der geriatrischen Patientenpopulation, nicht mehr wiederherzustellen.<br /> Frühzeitiger Bewegungsaufbau und Belastung stehen im Widerspruch zur notwendigen Entlastung, welche für die Stabilität der Osteosynthese insbesondere bei schlechter Knochenqualität bei diesen Patienten erforderlich ist. Im klinischen Alltag zeigen sowohl konservative als auch chirurgische Interventionen schlechte Ergebnisse.<br /> Im Verlauf der letzten Jahrzehnte wurden verschiedene Verfahren zur Behandlung distaler Femurfrakturen beschrieben, das ideale Management bei älteren Patienten ist jedoch nicht eindeutig geklärt. Die Behandlung dieser Frakturen wurde in diesem Zeitraum kontinuierlich weiterentwickelt. Ausgehend von konservativer Frakturbehandlung ging die Entwicklung zu winkelstabilen Kondylenabstützplatten, intramedullären Nägeln, bei Bedarf mit Zementaugmentation, und Kondylen-Verriegelungsplatten. Dennoch zeigen sich in der Folge bei sämtlichen dieser Verfahren eine hohe Morbidität und funktionelle Einschränkungen. Komplikationen wie Pseudoarthrosen sind häufig (6–20 % ). Zudem benötigen Patienten mit Pseudoarthrosen häufig Revisionseingriffe, sie haben eine verlängerte Rehabilitationsphase und langfristig eine insgesamt schlechte Mobilität.<br /> Analog zur Endoprothetik bei hüftnahen Frakturen wird daher die Knietotalendoprothetik (KTEP) auch bei periartikulären distalen Femurfrakturen vor allem bei geriatrischen Patienten mit Osteoporose und/oder Arthrose angedacht. Der Vorteil der Endoprothetik beruht auf der Möglichkeit, unmittelbar postoperativ voll belasten zu können, in Kombination mit einer guten Funktionalität des ersetzten Gelenks. Demgegenüber steht eine relativ hohe Rate an Komplikationen, die mitunter nur schwer zu beherrschen sind und den Chirurgen vor enorme Herausforderungen stellen.</p> <h2>Studienlage</h2> <p>Appleton et al. untersuchten 52 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 82 Jahren mit 54 distalen Femurfrakturen, die mittels gekoppelter achsgeführter KTEP versorgt wurden. Die mittlere Überlebenszeit nach der Fraktur belief sich auf 1,7 Jahre, wobei die Todesursachen nicht Implantat- bzw. OP-assoziiert waren. Die Revisionsrate belief sich auf 4,6 % innerhalb eines Jahres und stieg auf 9,1 % nach 3 Jahren. Bei 4 Patienten (7,7 % ) ereigneten sich periprothetische Frakturen innerhalb von 3 Monaten nach Implantation. 14 % der Patienten waren ohne Hilfsmittel mobil, 21 % waren es mittels einer Gehhilfe (Krücke oder Stock), 48 % mittels Rollator und 17 % waren immobil.<sup>1</sup><br /> Eine weitere kleinere Studie untersuchte das Outcome von 10 Patienten mit AOTyp- A- oder Typ-C-Femurfrakturen ohne radiologisch relevante Gonarthrose. 4 Patienten hatten eine offene Reposition und Osteosynthese. Bei 6 Patienten wurde eine gekoppelte achsgeführte Stanmore-KTEP implantiert. Das Durchschnittsalter in der Osteosynthesegruppe war 87 Jahre, in der Endoprothesengruppe 85 Jahre. Die Patienten der KTEP-Gruppe waren früher mobil (3,3 Tage gegenüber 9,5 Tagen) sowie großteils zum Zeitpunkt der Entlassung selbstständig mobil, wohingegen in der Osteosynthesegruppe nur 25 % selbstständig mobil waren. Die Zeit bis zur Erlangung der unabhängigen Mobilität war in der Endoprothetikgruppe kürzer (10 gegenüber 19 Tagen), auch die Entlassung erfolgte früher (15 gegenüber 23 Tagen). Die Patienten mit Osteosynthese wurden im Schnitt nach 26 Monaten und Patienten mit Endoprothese nach 33 Monaten nachuntersucht. Die mittlere Flexion in der Osteosynthesegruppe war 75°, in der KTEP-Gruppe 86°. Der mittlere Oxford-Knee-Score lag in der Osteosynthesegruppe bei 27,5 und in der Endoprothetikgruppe bei 32,5. Die Studie zeigte gute Ergebnisse und hohe Patientenzufriedenheit mit KTEP bei körperlich aktiven älteren Patienten ohne Gonarthrose, eine bessere Funktionalität und frühzeitige Mobilisierung sowie kürzeren stationären Aufenthalt. Radiologisch konnten keine Lockerungszeichen nachgewiesen werden. In der Endoprothetikgruppe gab es einen höheren Bedarf an Bluttransfusionen und im Bereich des Kniegelenkes gering vermehrt Schmerzen.<sup>2</sup><br /> Rosen et al. untersuchten 24 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 76 Jahren mit AO-Typ-C-Femurfrakturen, die mittels gekoppelter achsgeführter modularer KTEP versorgt wurden. 5 der Patienten hatten bereits eine präexistente Gonarthrose. Das durchschnittliche Follow-up war 11 Monate. Eine mit dem Zustand vor dem Unfall vergleichbare Mobilität konnte bei 71 % der Patienten erreicht werden. Im Knie konnte eine durchschnittliche Flexion von 102° erlangt werden. Es wurden keine relevanten OP-assoziierten Komplikationen berichtet.<sup>3</sup><br /> Im Rahmen einer multizentrischen Studie wurde das Outcome von gelenksnahen Femur- und Tibiafrakturen, die mittels KTEP versorgt wurden, untersucht. Von den 26 eingeschlossenen Patienten hatten 10 eine gelenksnahe Fraktur (1 Typ-BFraktur und 9 Typ-C-Frakturen). Diverse Implantatsysteme vom Oberflächenersatz bis zum gekoppelten achsgeführten System wurden verwendet. Das durchschnittliche Follow-up war 16,2 Monate. Bei 15 % der Patienten zeigten sich akute TEP-assoziierte Komplikationen: 2 Patienten hatten eine periprothetische Femurfraktur nach Sturzgeschehen und ein Patient hatte einen tiefen periprothetischen Infekt, der mittels Explantation und Arthrodese versorgt wurde. Die mittlere aktive Flexion betrug 99° (75°–140°). Im Follow-up zeigte sich ein Knee-Society-Pain-Score von 82/100 Punkten und ein Knee-Society-Function- Score von 54/100 Punkten.<sup>4</sup><br /> Malviya et al. untersuchten 26 Patienten mit periartikulären Frakturen im Bereich des distalen Femurs (n=11) und der proximalen Tibia (n=15), die mittels KTEP versorgt wurden. In 17 Fällen wurden rotierende gekoppelte achsgeführte KTEP implantiert, bei 9 weiteren posterior stabilisierende Prothesen mit femoralen und tibialen Schäften. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 80 Jahre (Minimum 67 Jahre). Das durchschnittliche Follow-up war 38,8 Monate. Die Patienten wurden radiologisch sowie mittels Knee-Society- Score, Oxford-Score und SF36 untersucht. Eine mit dem Zeitpunkt vor dem Unfall vergleichbare Mobilität konnte bei 81 % der Patienten erreicht werden. Die durchschnittliche Flexion betrug 87,3°. Im Follow- up lag der Knee-Society-Pain-Score bei 90,2/100 Punkten und der Knee-Society- Function-Score bei 35,5/100 Punkten. Der Oxford-Knee-Score belief sich auf durchschnittlich 39,5/48 Punkte. 90 % der Patienten waren mit dem Ergebnis der Operation zufrieden. Das funktionelle Ergebnis (Knee-Society-Function-Score) korrelierte mit dem physischen Wohlbefinden und dem Allgemeinzustand.<sup>5</sup></p> <p>Der endoprothetische Ersatz des distalen Femurs ist bei der Behandlung primärer Knochentumoren und pathologischer Frakturen aufgrund von Metastasen ein anerkanntes Verfahren. Mit der Weiterentwicklung dieser modularen Prothesentypen wurde die Indikation auf die Revisions- und Wechselendoprothetik ausgedehnt. Als eine weitere Indikation für Tumorendoprothesen wurde eine gescheiterte Osteosynthese am proximalen Femur vorgeschlagen. Der Großteil der Literatur hinsichtlich distalen femoralen Gelenksersatzes betrifft die Behandlung von Pseudoarthrosen oder periprothetischen Frakturen proximal der femoralen Komponenten von KTEP. Wenige Berichte betreffen die Behandlung von akuten gelenksnahen distalen Femurfrakturen in nativen Gelenken, welche mittels eines distalen femoralen Gelenksersatzes versorgt wurden.<br /> Hart et al. untersuchten das 1-Jahres- Outcome von offener Reposition und Osteosynthese gegenüber distalem femoralem Gelenksersatz bei Trümmerbrüchen im Bereich des distalen Femurs. Im Rahmen der retrospektiven Kohortenstudie wurden 38 Patienten mit OTA-AO-Typ- 33-C-Frakturen eingeschlossen. 28 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 82 Jahren erhielten ORIF und 10 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 81,8 Jahren einen distalen femoralen Gelenksersatz. Hinsichtlich postoperativer Komplikationen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Beim 1-Jahres-Follow-up hatten in der ORIF-Gruppe 18 % eine Pseudoarthrose. 23 % der Patienten waren rollstuhlgebunden mobil. Die durchschnittliche Heilungsdauer in der ORIF-Gruppe war 24,2 Wochen (9–128 Wochen). In der Gruppe mit distalem femoralem Gelenksersatz waren 3 (43 % ) mittels Gehstock mobil und 4 (57 % ) benötigten einen Rollator. Revisionen wurden bei 3 von 28 Patienten (11 % ) der ORIF-Gruppe und bei einem der 10 Patienten mit distalem femoralem Gelenksersatz durchgeführt (10 % ). Demgegenüber war aber die Mortalität in der Gruppe mit distalem femoralem Gelenksersatz höher (30 % vs. 22,5 % ).<sup>6</sup></p> <p>Periprothetische distale Femurfrakturen ereignen sich je nach Literaturquelle bei 0,3 %–2,5 % der primären KTEP und bei 1,6 %–38 % nach Revisionsprothesen. Diese Frakturen stellen Chirurgen zumeist vor große Herausforderungen. Die Mehrzahl der Brüche präsentiert sich mit einer stabilen femoralen Implantatkomponente und stellt den Chirurgen vor folgende Wahlmöglichkeiten der Versorgung: offene Reposition und Osteosynthese, distaler femoraler Gelenksersatz oder konservative Behandlung. Die meisten der betroffenen Patienten haben schlechte Knochenqualität und einen reduzierten Knochenumsatz („bone turnover“), was sie für die Entwicklung einer Pseudoarthrose prädisponiert. Die Notwendigkeit der Entlastung oder zumindest Teilbelastung bei ORIF oder konservativer Therapie führte bei einigen Autoren daher zur Idee der Versorgung mittels distalen femoralen Gelenksersatzes. Dieser erlaubt eine unmittelbar postoperative Vollbelastung und frühzeitige Mobilisation.<br /> Ruder et al. untersuchten 58 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 80 Jahren, die distale periprothetische Femurfrakturen erlitten hatten und entweder mittels offener Reposition und Osteosynthese (n=35) oder distalen femoralen Gelenksersatzes (n=23) versorgt worden waren. Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum war 29,5 Monate. Nach einem Jahr zeigte sich in beiden Gruppen eine hohe Mortalität von ca. 20 % . In der Osteosynthesegruppe dauerte es bis zur knöchernen Heilung im Schnitt 16,4 Wochen, bei 2,9 % der Patienten entwickelte sich eine Pseudoarthrose. Hinsichtlich der Komplikationen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Nach einem Jahr lebten 64 % der Patienten mit distalem femoralem Gelenksersatz und 83 % aus der Gruppe der Osteosynthese zu Hause. Hier ist jedoch anzumerken, dass es einen signifikanten Altersunterschied gab: Die Gruppe mit distalem femoralem Gelenksersatz war im Schnitt 83 Jahre alt und die Gruppe mit Osteosynthese 78 Jahre.<sup>7</sup></p> <p>Ein weiterer Punkt ist die Versorgung von Patienten mit posttraumatischer Gonarthrose mittels Endoprothesen. Papadopoulos et al. untersuchten Patienten mit posttraumatischen Gonarthrosen nach distalen Femurfrakturen. 47 Patienten mit 48 KTEP wurden eingeschlossen (37 Frauen, 10 Männer, Durchschnittsalter: 65 Jahre). Das durchschnittliche Follow-up belief sich auf 6,2 Jahre. Bei 24 Patienten bestand eine Femurpseudoarthrose: Bei 3 Patienten wurde diese mit Knochengrafts und einem langen femoralen zementierten Schaft versorgt, bei 6 mittels distaler Femurosteotomie im Rahmen der Implantation der KTEP und bei 15 durch entsprechende Adaptation der knöchernen Resektion. Darüber hinaus waren bei einem Großteil der OPs Weichteileingriffe erforderlich. Der präoperative Knee-Society-Pain-Score verbesserte sich von 40/100 auf 84/100 und der Knee- Society-Function-Score von 48/100 auf 66/100. Der Bewegungsumfang verbesserte sich ausgehend von 83° im Schnitt ebenfalls signifikant um durchschnittlich 16°. 4 Patienten benötigten eine Narkosemobilisierung. 3 Patienten entwickelten postoperative tiefe periprothetische Infekte. Die Studie belegt eine Verbesserung sowohl für Funktion als auch für Schmerz. Anzumerken ist, dass Patienten nach distalen Femurfrakturen ein hohes Risiko für eingeschränkte Beweglichkeit und perioperative Komplikationen haben.<sup>8</sup></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Die derzeitige Literatur hinsichtlich endoprothetischer Versorgung bei distaler (periprothetischer) Femurfraktur ist dünn und bietet nur wenig Evidenz für die klinische Praxis. Die vorliegenden Studien sind von einem niedrigen Evidenzlevel und seitens der Versorgung wie auch der Patientenkollektive inhomogen. Man kann sagen, dass der endoprothetische Ersatz gegenüber der Osteosynthese viele unmittelbare Vorteile bei der Versorgung distaler Femurfrakturen bietet. Im Einzelfall ist die Verwendung durch den Chirurgen abzuwiegen. Diese Entscheidung muss Faktoren wie Allgemeinzustand des Patienten, Knochenqualität und Frakturtyp berücksichtigen. Langfristige Ergebnisse prospektiver Studien müssen abgewartet werden. Bei gelenksnahen Frakturen bei präexistenter Arthrose sind unter Umständen endoprothetische Verfahren (Oberflächenersatz und Revisionssysteme) anzudenken. Bei Patienten in jüngerem Alter und mit intakten Gelenken gilt es, primär eine anatomische offene Rekonstruktion mit einer möglichst stabilen Osteosynthese anzustreben. Der distale femorale Gelenksersatz (modulare Megaprothesensysteme) sollte eher sekundär oder als Behandlungsalternative bei komplexen periprothetischen Frakturen oder wenn eine ORIF bei komplexer Fraktursituation unmöglich ist, im Sinne einer Salvage-Procedure angedacht werden.</p> </div></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Appleton P et al.: Distal femoral fractures treated by hinged total knee replacement in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 2006; 88(8): 1065-70 <strong>2</strong> Pearse EO et al.: Stanmore total knee replacement versus internal fixation for supracondylar fractures of the distal femur in elderly patients. Injury 2005; 36(1): 163-8 <strong>3</strong> Rosen AL, Strauss E: Primary total knee arthroplasty for complex distal femur fractures in elderly patients. Clin Orthop Relat Res 2004; (425): 101-5 <strong>4</strong> Parratte S et al.: Primary total knee arthroplasty in the management of epiphyseal fracture around the knee. Orthop Traumatol Surg Res 2011; 97(6 Suppl): S87-94 <strong>5</strong> Malviya A et al.: Acute primary total knee arthroplasty for periarticular knee fractures in patients over 65 years of age. Injury 2011; 42(11): 1368-71 <strong>6</strong> Hart GP et al.: Open reduction vs distal femoral replacement arthroplasty for comminuted distal femur fractures in the patients 70 years and older. J Arthroplasty 2017; 32(1): 202-6 <strong>7</strong> Ruder JA et al.: Predictors of functional recovery following periprosthetic distal femur fractures. J Arthroplasty 2017; 32(5): 1571-5 <strong>8</strong> Papadopoulos EC et al.: Total knee arthroplasty following prior distal femoral fracture. Knee 2002; 9(4): 267-74</p>
</div>
</p>