Beugesehnenverletzungen

Beugesehnen spielen für die Greiffunktion der Hand eine wichtige Rolle. Die Inzidenz von Beugesehnenverletzungen beträgt etwa 1% aller Handverletzungen, mit lang andauernder Arbeitsunfähigkeit und dauerhaften Bewegungs- und Funktionseinschränkungen bei unzureichender Versorgung.^7,9 Ziel der Beugesehnenchirurgie ist die Wiederherstellung der Funktion und Gleitfähigkeit der Sehnen. Dazu ist eine stabile Naht erforderlich, um eine möglichst frühzeitige Nachbehandlung zu ermöglichen.^32,34

Grundlagen

Anatomie

Grundlage für die Diagnostik und Therapie der Beugesehnenverletzungen ist die Kenntnis der Anatomie. Die Beugemuskulatur der Hand kann in eine intrinsische und eine extrinsische unterteilt werden. Das intrinsische System der Handmuskeln wird durch die Mm. interossei sowie die Mm. lumbricales gebildet. Zur extrinsischen Muskulatur gehören alle „langen“ Muskeln, die am Unterarm verlaufen. Ihre Sehnen setzen im Handbereich an und werden eingeteilt in die oberflächlichen (M. flexor digitorum superficialis, FDS) und die tiefen Beugesehnen (M. flexor digitorum profundus, FDP). Die extrinsische Beugesehne des Daumens ist die Sehne des M. flexor pollicis longus (FPL).

Die tiefe Beugesehne tritt auf Höhe des proximalen Grundgliedes durch das Chiasma der oberflächlichen Beugesehne hindurch (Hiatus tendineus) und inseriert an der Endgliedbasis des jeweiligen Fingers. Sie beugt daher alle drei Fingergelenke. Die oberflächliche Beugesehne inseriert mit einem ulnaren und radialen Zügel auf Höhe der Mittelgliedbasis.

Die Sehnen der extrinsischen Muskulatur verlaufen am Finger im osteofibrösen Kanal in einer Sehnenscheide (Vagina synovialis digitorum manus), die ein reibungsloses Gleiten ermöglicht. An den äußeren Hüllen der Sehnenscheide setzen die 5 Ringbänder (Ligg. anularia A1–A5) und 3 Kreuzbänder (Ligg. obliqua) an. Insbesondere die Ringbänder A2 und A4 sind wichtig, um die Sehnen am Knochen zu halten und einen „Bogensehneneffekt“ zu vermeiden.²⁷

Die oberflächlichen und tiefen Beugesehnen sind durch die Vincula longa und brevia verbunden. Diese enthalten Blutgefäße zur Versorgung der Sehnen. Durch die Bewegung entsteht ein Pumpeffekt, der Synovia in die Sehnen transportiert und zur Ernährung der Sehne beiträgt.⁹

Sehnenheilung

Die Sehnenheilung verläuft in drei Phasen: Die Entzündungsphase dauert ca. 3–5 Tage. Nach ca. 10 Tagen weist die genähte Sehne die geringste Festigkeit auf, ab diesem Zeitpunkt steigt die Reißfestigkeit an. Diese Proliferationsphase dauert einige Wochen. Es folgt die Umbauphase, die bis zu einem Jahr dauern kann und in der es zur Geweberestrukturierung kommt.

Die Heilung erfolgt sowohl extrinsisch als auch intrinsisch. Bei den extrinsischen Heilungsprozessen wird die verletzte Sehne vom umliegenden Gewebe repariert, indem Blutgefäße von außen einsprossen und die Heilung unterstützen. Dadurch entstehen Adhäsionen, wodurch die Belastbarkeit steigt, aber die Gleitfähigkeit vermindert wird. Bei intaktem Vinkulasystem kann die Heilung auch intrinsisch vom Sehnengewebe selbst ohne Adhäsionsbildung erfolgen. Dies hat eine bessere Beweglichkeit zur Folge, führt jedoch mangels stabilisierender Adhäsionen zu weniger Belastbarkeit in der Nachbehandlung.³³

Zoneneinteilung

Beugesehnenverletzungen werden anhand der Lokalisation der Ruptur in Zonen (1–5) eingeteilt.¹⁴ Die Kenntnis der verschiedenen Zonen mit ihren anatomischen Besonderheiten ist entscheidend, da je nach Zone unterschiedliche Herausforderungen in der Behandlung auftreten. Zone 1 umfasst ansatznahe Verletzungen der FDP-Sehne. Eine direkte Sehnennaht kann durchgeführt werden, sobald distal mehr als 1cm Sehnenstumpf für die Naht zur Verfügung steht. Ansonsten ist eine primäre Refixation an den Knochen indiziert.

Besonders Verletzungen in der Zone 2 (Ringband A1 bis A4) sind eine besondere Herausforderung. Schwierigkeiten bereiten hier der enge osteofibrotische Kanal und die spärliche Durchblutung der Sehne. Dadurch wird die Entstehung von Adhäsionen begünstigt, wodurch ein Sehnengleiten und somit eine adäquate Nachbehandlung erschwert werden.

Bunnell hat die Zone 2 noch als „Niemandsland“ bezeichnet und Beugesehnennähte hier aufgrund der Adhäsionsbildung als nicht zielführend beschrieben.² Die Beugesehnennaht als primäre Behandlung in der Zone 2 hat sich erst in den 1970er-Jahren etabliert. Grundlegend dafür waren die Arbeiten von Kleinert und die Einführung der funktionellen Nachbehandlung.¹²

Verletzungen der Zone 3–5 (3 Hohlhand, 4 Karpaltunnel, 5 Unterarm) können in der Regel unproblematisch mit einer direkten Naht versorgt werden.

Diagnostik

Der Mechanismus des Traumas erlaubt wichtige Rückschlüsse auf die Art der Verletzung. Beugesehnen der Finger und des Handgelenks werden häufig bei Stich- und Schnittverletzungen durchtrennt. Sehnenausrisse an der knöchernen Insertion und Quetschverletzungen sind die Folge bei stumpfem Trauma.

Die Untersuchung der Beugesehnen erfolgt klinisch. Röntgenaufnahmen zeigen das Ausmaß knöcherner Beteiligung oder Fremdkörper. Aufgrund der Nähe der Strukturen kommt es häufig zu Begleitverletzungen, sodass Sensibilität, Motorik und Durchblutung zu überprüfen sind. Bei der Inspektion zeigt sich in vielen Fällen bereits ein verminderter Beugetonus als Hinweis auf eine Beugesehnenverletzung.

Isolierte Durchtrennungen der FDS führen nur zu einer minimalen Veränderung der Fingerspannung, da die FDP den Tonus aufrechterhält (Abb. 1). Bei Prüfung der tiefen Beugesehne (FDP) wird der Finger in Grund- und Mittelgelenk fixiert, um die Beugefähigkeit des Endgelenks zu testen. Bei Untersuchung der oberflächlichen Beugesehne (FDS) erfolgt die Fixierung der Nachbarfinger in Streckstellung des Grundgelenks und Beugung des verletzten Fingers im Mittel- und Grundgelenk.⁹

Bei Verdacht auf eine Beugesehnenverletzung besteht die Indikation zur operativen Exploration. Bei nicht eindeutigem Ergebnis der klinischen Untersuchung, z.B. bei älteren Sehnenverletzungen, kann eine Ultraschall- oder MRT-Diagnostik notwendig sein.^6,17

Operative Versorgung

Beugesehnenoperationen sind möglichst zeitnah nach dem Trauma durchzuführen, als primäre Versorgung in den ersten 24Stunden oder als spätprimäre Naht innerhalb von 14 Tagen. Eine Sehnennaht nach 3–4 Wochen ist durch zunehmende Degeneration und Retraktion der Sehnenstümpfe sowie Narben und Adhäsionsbildung erschwert. Bei verzögerter Vorstellung gibt es oft nur mehr die Möglichkeit der Sehnentransplantation. Die Behandlung von Sehnenverletzungen sollte durch einen Operateur mit handchirurgischer Erfahrung durchgeführt werden.^19,35

Die häufigsten Zugangswege sind die Brunner-Inzision sowie die Mid-lateral-Inzision. Diese ermöglichen einen guten Zugang zu den Beugesehnen und den verletzten Strukturen (Abb. 2). Neben dem Zugangsweg ist eine atraumatische Operationstechnik ein wichtiger Aspekt der Behandlung. Die Ringbänder sollten bei der operativen Versorgung möglichst geschont werden. Sind sie verletzt oder ist ihre Öffnung zur Sehnennaht notwendig, dann war es bis dato die Empfehlung, sie zu rekonstruieren.⁵ Neuere Studien haben allerdings auch gezeigt, dass das Einkerben oder komplette Spalten von Ringbändern zum Erhalt der Gleitfähigkeit der genähten Sehne einen Vorteil bringen und ohne Entwicklung einer Bogensehne einhergehen kann.^22,23 Dies sollte jedoch mit Bedacht erfolgen und sich auf das notwendige Maß beschränken, d.h., es sollte nicht das gesamte A2-Ringband oder eine Kombination aus A4- und A3-Ringband gefenstert werden, wenn das Fenstern nur eines Teils des A2-Ringbandes oder des gesamten A4-Ringbandes ausreichend ist (Abb. 3).³⁶

Anästhesie/„Wide Awake“

In der Regel erfolgt die Operation in Vollnarkose oder regionaler Plexusanästhesie. Die Überprüfung des Ergebnisses der Operation (Extension/Flexion-Test) erfolgt passiv durch den Chirurgen.

2009 wurde die WALANT-Technik („Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet“) in die Beugesehnenchirurgie eingeführt.¹⁶ Dabei wird ein Lokalanästhetikum mit Zusatz von Adrenalin injiziert. Die dadurch hervorgerufene Vasokonstriktion führt zu einer Blutarmut, sodass die Anlage einer Blutsperre nicht mehr notwendig ist. In Studien wurde die Sicherheit der Methode bei Anwendung an den Fingern nachgewiesen.^24,39 Der Vorteil dieser Methode liegt darin, dass der Extensions/Flexions-Test bereits intraoperativ aktiv überprüft und die Sehnennaht allenfalls korrigiert werden kann. Mit der Technik konnten gute Ergebnisse erzielt werden, auch wenn es keine Evidenz zum Vergleich mit den anderen Narkoseverfahren gibt.^11,37,40

Sehnennaht

Die Notwendigkeit einer frühzeitigen Mobilisierung zur Verhinderung von Adhäsionen stellt hohe Anforderungen an die Stabilität der Naht. Neben der Stabilität ist ein unbehindertes Gleiten der Sehne für ein gutes Ergebnis hinsichtlich der Heilung entscheidend, insbesondere im Bereich des beengten osteofibrösen Kanals der Zone 2. Die Sehnennähte dürfen daher das Gleiten nicht behindern, was bei der Anzahl der Nahtstränge, der Fadenführung in der Sehne, den Knoten und dem Nahtmaterial zu berücksichtigen ist. Insbesondere sind Nahtdehiszenzen zu vermeiden, da sich diese in den Ringbändern verfangen und die Gleitamplitude reduzieren können.

Entgegen der lange propagierten glatten Stoß-auf-Stoß-Naht bei Zone-2-Verletzungen wird inzwischen von vielen Autoren eine leichte Aufwulstung der Naht angestrebt („bulking“). Die dadurch erhöhte Stabilität der Naht wird mit dem Einkerben der benachbarten Ringbänder zum Erhalt der Gleitfähigkeit kombiniert (Abb. 4).³⁶

Nahttechniken, Anzahl der Nahtstränge

Bei jeder Nahttechnik kommt es bis zum 5. Tag zu einer Abnahme der Reißfestigkeit durch Umbauvorgänge im Sehnengewebe, die bis zum 21. postoperativen Tag anhält. Biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass die Reißfestigkeit ungefähr proportional mit der Anzahl der Nahtstränge steigt.^26,27

Die erste moderne Beugesehnenennaht wurde 1917 von Kirchmayr in Wien beschrieben. Modifikationen dieser 2-Strang-Nahttechnik sind bis heute in Anwendung. Bei der Kessler-Naht wird ein Viertel des Sehnenquerschnitts von zwei Fäden doppelt umstochen und die beiden Knoten liegen sich diagonal gegenüber. Eine weit verbreitete Modifikation ist die Technik nach Zechner. Dabei wird der Knoten außerhalb der Verletzungsstelle durch eine kleine Inzision nach innen verlagert. Die 2-Strang-Schlingennaht nach Tsuge ist die einfachste Form einer Längsträgernaht.

Savage veröffentlichte 1985 erstmals eine 6-Strang-Technik.²⁸ Seither haben sich verschiedene Mehrstrangverfahren entwickelt (Savage, Strickland, Tang, M-Tang etc.), die eine stabilere Naht ermöglichen.¹

Fadenführung

Die umgreifende Naht (Grasping-Technik) hat offene Schlaufen, die nicht miteinander verblocken. Die blockierende Naht (Locking-Technik) ist deutlich stabiler (10–50%) als die umgreifende Naht^10,25 und gleich stabil wie eine Schlingennaht.⁴²

Ankerpunkte

Von großer Bedeutung für die Stabilität sind auch die Zahl und die Lage der Ankerpunkte (Schlaufen und Knoten) innerhalb der Sehne.²⁹ Für eine stabile Verankerung der Schlaufen in der Sehne ist es notwendig, etwa 2mm des Sehnenquerschnitts mit der Naht zu fassen. Ein wichtiger Faktor ist auch der Abstand der Ankerpunkte zur Verletzungsstelle, da das Gewebe im Rahmen der Sehnenheilung aufweicht. Für die Stabilität der Naht ist eine Lage der Ankerpunkte zwischen 7mm und 10mm von der Nahtstelle wesentlich. Ein Abstand von mehr als 12mm ergibt hingegen keine größere Festigkeit.^4,18,38

Knoten

Rupturen der Nahtstelle treten meistens im Bereich des Knotens auf, da die Knotenbildung eine Schwächung des Nahtmaterials verursacht. Für die Stabilität sind sowohl die Technik als auch die Anzahl und die Lage der Knoten ausschlaggebend.²⁶

Nahtmaterial

Das Nahtmaterial soll einfach in der Handhabung sein, Lückenbildungen verhindern und eine gute Zugfestigkeit aufweisen. Die Festigkeit der Naht nimmt mit der Stärke des Nahtmaterials zu.⁴¹ In Abhängigkeit von der verwendeten Nahttechnik und der Anzahl der Stränge empfehlen sich Kernnähte der Stärke 3-0 oder 4-0. Ringnähte erfordern eine geringe Festigkeit und sollen möglichst wenig auftragen. Dementsprechend verwendet man die Stärke 5-0 und 6-0.

Ringnaht

Die Ringnaht ist ein wichtiger Bestandteil der Sehnennaht. Sie wird immer zusätzlich zur Kernnaht eingesetzt. Hauptziel ist die Glättung der Oberfläche. Die Ringnaht verstärkt die Gesamtstabilität um 10–50% und reduziert die Neigung zur Dehiszenz.^8,20 Im Sinne einer optimalen Zugfestigkeit sind Kern- und Ringnaht gut aufeinander abzustimmen.

Nachbehandlung

Ziel der Nachbehandlung ist es, die Funktion und Gleitfähigkeit der Sehne zu erhalten, ohne dabei eine Ruptur der Sehne zu verursachen. Dazu muss der Finger bewegt werden. Die frühe Mobilisierung kann sowohl aktiv als auch passiv erfolgen und ist der heute anerkannte Behandlungsstandard. Zahlreiche Studien haben die Vorteile einer frühen Mobilisierung gezeigt. Die Gleitfähigkeit und Exkursion wird verbessert, die Zugkraft wird erhöht, die intrinsische Heilung wird unterstützt und die Bildung von Adhäsionen und die Lückenbildung an der Nahtstelle werden verringert.

Die passive Frühmobilisierung hat sich seit den 1970er-Jahren etabliert. Das Programm von Duran/Houser (1975) umfasst die passive Extension und Flexion der betroffenen Finger. Es basiert auf Untersuchungen, dass bereits 3–5mm Bewegung der genähten Sehnen die Adhäsionsbildung reduzieren.

Beim Programm von Kleinert und Lister erfolgt eine aktive Extension gegen den Widerstand eines Gummizuges mit anschließender passiver Flexion des Fingers unter Entlastung und Schutz durch einen dorsalen Schienenverband.¹³ Das Programm wird in verschiedenen Modifikationen häufig verwendet.

Die aktive Fingerbeugung bewirkt mehr Sehnenexkursion und Sehnengleiten als die passiven Protokolle und wirkt sich positiv auf die Sehnenheilung aus. Daher wird zunehmend mit aktiver Streckung und Beugung des Fingers nachbehandelt.^21,30 Durch Erhöhung der Anzahl der Kernnähte auf vier Stränge können die bei aktiver Beugung ohne Widerstand auftretenden Zugkräfte für die Zeit der Sehnenheilung neutralisiert werden.^15,31

Eine wichtige Voraussetzung der aktiven Frühmobilisierung sind die Compliance der Patienten und die Behandlung durch erfahrene Handtherapeutinnen und Handtherapeuten. Bei der Wide-Awake-Anästhesie können die Mobilisierung und die freie Beweglichkeit der Sehne bereits intraoperativ getestet werden. Der Beginn der aktiven Mobilisierung wird zwischen dem 3. und 7. Tag empfohlen. Eine volle aktive Flexion sollte dabei unabhängig vom jeweiligen Nachbehandlungsprotokoll bis zu drei Wochen nach der Operation vermieden werden.³

Fazit

In der Behandlung und Nachbehandlung von Beugesehnenverletzungen wurden in den letzten Jahren und Jahrzehnten große Fortschritte erzielt. Die Beugesehnenchirurgie bleibt aber eine der größten Herausforderungen der Handchirurgie.

In der Literatur finden sich zahlreiche Möglichkeiten für Operationsverfahren, Nahttechniken und Nachbehandlungen. Nach unserer Erfahrung können mit einer Kombination aus der WALANT-Lokalanästhesie, einer M-Tang-Mehrstrangnaht und einer frühen aktiven Nachbehandlung gute Ergebnisses erzielt werden.

Literatur: