Présentation des données pertinentes pour la pratique sur le mavacamten dans la CMHO

Le mavacamten, un inhibiteur de la myosine, a été la première substance de cette classe à être autorisée en 2023 pour le traitement de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO). Il intervient dans le processus physiopathologique de la maladie et réduit le besoin d’un traitement de réduction septale (SRT). Dans le cadre de l’ACC.25, des travaux sur les nouveautés dans l’utilisation du mavacamten ont été présentés.

L’étude de phase III randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, multicentrique VALOR-HCM a montré que le traitement par le mavacamten dans une population de patient·es atteint·es de CMHO symptomatique a significativement réduit le besoin de SRT et amélioré les critères d’évaluation secondaires, tels que la classe fonctionnelle NYHA, le gradient de la chambre de chasse du ventricule gauche (LVOT) au repos, le gradient LVOT après manœuvre de Valsalva, le score clinique global du Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-23 et la qualité de vie.¹

Bonne efficacité indépendamment du sexe

Après la phase contrôlée de 16 semaines, les patient·es sous placebo sont passé·es au mavacamten et ont continué à être traité·es pendant 112 semaines. Une analyse des résultats à long terme de l’étude VALOR-HCM a été présentée lors de l’ACC.25, qui s’est penchée sur la question des différences dans la réponse en fonction du sexe. L’évaluation n’a montré aucune différence entre les sexes dans la réponse à long terme au mavacamten.²

Utilisation après un SRT

Les patient·es qui restent symptomatiques après un SRT sont souvent traité·es par le mavacamten dans la pratique clinique quotidienne. Lors de l’ACC.25, une équipe de l’École de Médecine Perelman de l’Université de Pennsylvanie a fait part de son expérience dans cette population particulière dans son centre. Sur les 148 patient·es traité·es par le mavacamten, 12 avaient subi un SRT; il s’agissait d’une myectomie septale dans 8 cas et d’une alcoolisation septale dans 4 cas. Tou·tes les patient·es étaient sous thérapie conservatrice par des bêtabloquants, des inhibiteurs calciques et, dans un cas, du disopyramide à l’inclusion. La FEVG était en moyenne de71,1±4,9%, le gradient LVOT de 45,8±28,2mmHg, celui après manœuvre de Valsalva de 75,4±33,9mmHg à l’inclusion. Chez 10 patient·es traité·es par le mavacamten pendant 24 semaines, le gradient LVOT au repos est descendu à 20,3±12,4mmHg et le gradient LVOT après manœuvre de Valsalva à 34,9±21,6mmHg. La FEVG est tombée à 60,6±4,8%, restant ainsi bien au-dessus de la limite inférieure de 50%. Un avantage hémodynamique a ainsi pu être obtenu sous mavacamten dans une population de patient·es atteint·es de CMHO après un SRT. L’efficacité et la sécurité à long terme doivent toutefois encore être examinées dans le cadre d’études de plus grande envergure.³

Étude d’une titration accélérée

Un traitement par le mavacamten nécessite une FEVG d’au moins 55%. Si elle tombe à moins de 50%, le traitement doit être interrompu. La détermination de la dose individuelle optimale suit un schéma de titration sur 12 semaines. Une titration accélérée est souhaitable dans la pratique clinique quotidienne. Cela vaut en particulier pour les patient·es dont le gradient LVOT est supérieur à 30mmHg aux semaines 4 et 8. Dans de tels cas, une titration accélérée s’impose et est souvent mise en œuvre dans la pratique. Il n’existait jusqu’à présent aucune donnée de sécurité correspondante. Celles-ci ont été analysées dans le cadre d’une étude rétrospective portant sur 112 patient·es. Le schéma de titration standard a été utilisé chez 84 patient·es et le schéma accéléré chez 28. L’évaluation a révélé des réductions significatives du gradient LVOT pour la titration accélérée, aussi bien au repos qu’après manœuvre de Valsalva. Celles-ci étaient nettement plus prononcées pour la titration accélérée aux semaines 5 à 8. Aucun signal de sécurité n’a été observé. Une baisse de la FEVG jusqu’à moins de 50% a été observée dans un cas sur 28 (4%) dans le groupe sous titration accélérée. Dans le groupe de référence, ce chiffre était également de 4%, soit 3 patient·es sur 84. Les auteur·es concluent qu’une titration accélérée peut être une bonne option pour les patient·es présentant un gradient persistant.⁴