Mycose – ou autre affection?

Il n’est pas toujours facile de distinguer une mycose cutanée d’un eczéma ou d’une infection bactérienne de la peau. Des éléments anamnestiques sur l’élevage d’animaux ou des loisirs particuliers, ainsi que la distinction clinique entre une atteinte symétrique et asymétrique peuvent toutefois aider au diagnostic, comme l’a montré la présentation du Dr méd. Paul Scheidegger, dermatologue à Brugg, lors de la formation continue Médecine Interne Générale Update Refresher du FOMF.

D’emblée, l’intervenant a délivré trois messages clés: «les mycoses sont trop souvent diagnostiquées et traitées dans la pratique générale, il s’agit le plus souvent d’un pityriasis rosé de Gibert ou d’un eczéma nummulaire et non d’une mycose. La plupart des problèmes d’ongles des pieds, en particulier chez les femmes âgées, sont dus au port de chaussures trop étroites entraînant une destruction cumulative. Le cas échéant, un traitement systémique doit être mis en place seulement après une analyse microbiologique.»

La classification des mycoses adaptée à la pratique est basée sur le système suivant: dermatophytes, levures et moisissures. En fonction de leur mode de transmission, les dermatophytes peuvent encore être sous-divisés en espèces anthropophiles, zoophiles et géophiles

Diagnostic par examen direct et culture

Les dermatophytes, qui comprennent les trichophytes, les microspores et les épidermophytes, sont les éléments déclencheurs de mycoses les plus fréquents dans la pratique dermatologique (70%). Ils provoquent également des infections chez les personnes en bonne santé, mais ont besoin d’un certain terrain pour se propager, par exemple une peau ou des ongles déjà lésés. Les levures sont la deuxième cause la plus fréquente de mycose (24%). Elles provoquent des infections affectant surtout les muqueuses, principalement chez les personnes immunodéprimées. En revanche, les moisissures n’ont pratiquement aucune importance, car elles ne sont généralement présentes qu’en tant que contaminants et affectent presque exclusivement les personnes immunodéprimées de manière cliniquement significative.

Les examens de référence pour la pose du diagnostic sont l’examen direct et la culture. Toutefois, la sensibilité de la culture est faible si l’on envoie un squame au laboratoire, car on estime que 50% des champignons meurent pendant le trajet du cabinet au laboratoire. «J’inocule les différents milieux de culture directement au cabinet, ce qui permet d’obtenir une sensibilité nettement plus élevée», a déclaré P.Scheidegger. Les tests PCR, qui sont déjà disponibles pour certaines infections fongiques, gagneront en importance à l’avenir. Ils sont beaucoup plus sensibles que l’examen direct et la culture, mais sont aussi beaucoup plus coûteux.

Cochons d’Inde et chats: des animaux de compagnie à risque

«Pour distinguer une mycose des autres causes d’une affection de la peau, il est utile de poser des questions sur l’élevage d’animaux et les loisirs à l’anamnèse», a souligné P.Scheidegger. Les deux espèces d’animaux de compagnie à risque par excellence sont les cochons d’Inde et, plus récemment, les chats. «Ces animaux de compagnie augmentent la probabilité qu’une lésion cutanée soit en fait une mycose», explique l’intervenant. Les personnes qui ont pour loisir la culture de roses présentent quant à elles un risque accru de développer une mycose profonde, la sporotrichose.

Mycoses du cuir chevelu et du corps

Les plaques annulaires multiples ou isolées, avec des bords marqués, sont typiques de la Tinea corporis (Fig.1). Les principaux agents infectieux se trouvent dans les croûtes au niveau des bords, c’est donc à cet endroit que l’échantillon de tissu pour l’examen microbiologique est prélevé. «Un diagnostic différentiel important en présence d’une structure annulaire isolée avec un bord épais est la borréliose», a expliqué P.Scheidegger. Il est parfois nécessaire de réaliser une petite biopsie a niveau du bord de la lésion pour les différencier. L’histologie révèle la présence de plasmocytes en cas de borréliose, alors qu’on trouve des neutrophiles en cas d’infection à Trichophyton. «Ne réalisez surtout aucune sérologie de Lyme en cas de lésion cutanée, elle n’a aucune signification pour la maladie active», a-t-il souligné.

Des mycoses peuvent également survenir au niveau du visage (Tinea facialis) et du cuir chevelu (Tinea capitis) (Fig.2) et sont même en augmentation depuis quelque temps.

La présentation clinique de l’infection, c’est-à-dire la symétrie ou l’asymétrie, est un outil important pour le diagnostic. «Toute manifestation cutanée unilatérale est, jusqu’à preuve du contraire, d’origine infectieuse et doit être rapidement examinée, y compris sur le plan microbiologique», a expliqué le dermatologue. En revanche, la symétrie n’est pas typique d’une mycose et fait plutôt penser à une cause non infectieuse comme l’eczéma.

Il n’est cependant pas rare qu’une plaque annulaire isolée avec des bords épais cache également un eczéma nummulaire. Dans ce cas, il est judicieux de traiter la plaque en premier lieu comme un eczéma nummulaire (p.ex. par halométasone plus triclosan [Sicorten® plus crème] deux fois par jour) et de procéder à un diagnostic mycologique dans un second temps seulement si aucune amélioration n’est constatée dans les deux semaines.

Pityriasis versicolor

Le Pityriasis versicolor, causé par la levure Malassezia furfur, est exclusivement associé à une séborrhée (Fig.3). Sans séborrhée, il n’y a pas de croissance des spores. «Cela signifie que nous devons traiter la séborrhée et non le champignon. Pour cela, il faut utiliser de bons soins pour la peau et, pour éviter les récidives, les patients devraient utiliser deux fois par semaine un shampooing contenant du kétoconazole (p.ex. Terzolin®)», explique P.Scheidegger.

Tinea manuum et Tinea pedis par rapport à l’eczéma

Dans le cas de l’eczéma des mains, la main dominante est souvent beaucoup plus touchée que la main non dominante et la présentation peut ressembler à celle d’une Tinea manuum (Fig.4). «Pour pouvoir évaluer la symétrie ou l’asymétrie des lésions cutanées, il faut donc souvent regarder de très près», a souligné le dermatologue.

La Tinea pedis peut à son tour être confondue sur le plan clinique avec l’eczéma dyshidrotique des pieds (Fig.5), qui est dix fois plus fréquent qu’une mycose du pied. Ici aussi, la présentation de l’infection aide au diagnostic. Si les deux pieds sont touchés, il s’agit pratiquement toujours d’eczéma dyshidrotique des pieds. La Tinea pedis peut aussi se présenter comme un psoriasis sur le plan clinique. «Il faut impérativement examiner l’autre pied; s’il est également touché, il s’agit de psoriasis et non d’une mycose», selon P.Scheidegger

La Tinea pedis intertrigineuse, qui se manifeste typiquement par des squames entre les orteils, est traitée au mieux en utilisant une crème à base de zinc. Celle-ci assèche la peau affectée, prive les agents pathogènes du terrain propice à l’infection et prévient l’érysipèle. Chez les personnes âgées et les personnes atteintes de diabète avec des orteils en griffe et/ou une neuropathie périphérique, il vaut la peine d’utiliser cette crème à titre préventif. «La seule préparation pouvant être prescrite en Suisse est la crème Imazol® qui contient du clotrimazole. La crème Zinci pasta mollis qui était disponible auparavant ne l’est plus», a déclaré l’intervenant.

La mycose des ongles – une affection tenace

La mycose des ongles n’est pas un phénomène rare, surtout au niveau des pieds. Elle est généralement provoquée par des dermatophytes et se présente sous la forme d’une coloration blanchâtre-jaunâtre à brunâtre de l’ongle, partant du bord libre de l’ongle jusqu’à la plaque cornée. «Même si un ongle a une couleur foncée, il ne s’agit pas toujours d’un mélanome», a souligné le dermatologue. Les onychomycoses pigmentées dues à des dermatophytes, des levures et des moisissures se présentent cliniquement de la même manière (Fig.6).

«L’onychomycose est fortement surdiagnostiquée et survient souvent en même temps qu’une destruction de la matrice unguéale. Comme les chances de guérison sont très faibles lorsque l’ongle est déjà lésé et que le traitement systémique par la terbinafine, qui doit être suivi pendant trois mois, peut avoir des effets hépatotoxiques, je déconseille – sauf exceptions – de traiter les onychomycoses», a expliqué P.Scheidegger. Les exceptions dans lesquelles un traitement systémique est toutefois absolument nécessaire sont l’atteinte mycosique de la matrice unguéale ainsi que les onychomycoses chez les patients hospitalisés pour un érysipèle ou chez ceux atteints d’un lymphœdème chronique, d’une neuropathie périphérique, de diabète ou de troubles circulatoires. En fonction de l’âge du patient et du type d’agent pathogène, on utilise non seulement la terbinafine, mais aussi le fluconazole ou l’itraconazole. «La terbinafine a tendance à être privilégiée, car, contrairement aux antifongiques azolés, elle ne présente pratiquement aucune interaction avec d’autres médicaments», explique l’intervenant.

Inflammations dans la région unguéale

En cas d’inflammation dans la région unguéale (panaris), il est généralement très difficile dans la pratique de prélever un échantillon de tissu pour un examen microbiologique (Fig.7). «Le cas échéant, il est exceptionnellement permis de traiter à l’aveugle», a déclaré P.Scheidegger. Là encore, l’anamnèse est toutefois cruciale. En cas de développement fulminant du panaris en l’espace de trois jours, il s’agit très probablement d’une infection à streptocoques ou staphylocoques, qui doit être traitée par amoxicilline plus acide clavulanique. Si l’inflammation s’est développée lentement en l’espace de trois semaines ou plus, cela indique une paronychie à Candida, qui sera traitée par un dérivé azolé (p.ex fluconazole ou itraconazole).

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