Bariatrische Endoskopie – ready for prime time?

Endoskopische bariatrische Eingriffe stellen aufgrund des höheren Wirkungspotenzials im Vergleich zu den bisherigen konservativen Therapiemassnahmen bei gleichzeitig geringerem Komplikationsrisiko verglichen mit chirurgischen Interventionen eine vielversprechende Option in der Adipositasbehandlung dar. Nachdem die Endoskopie zur Behandlung von Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie seit Jahren etabliert ist, haben neue endoskopische Bariatrie-Verfahren durchaus Potenzial, sich auch als eigenständige, primäre Therapieoption durchzusetzen.

Adipositas und deren Therapieansätze

Die Adipositas (BMI >30kg/m²) und deren Folgeerkrankungen haben in den letzten Jahren weltweit dramatisch zugenommen (Verdreifachung der Fallzahlen seit 1980) und stellen eine massive Belastung unserer Gesundheitssysteme dar. Laut WHO sind mittlerweile nahezu 60% aller Erwachsenen und fast jedes dritte Kind in Europa übergewichtig (BMI >25kg/m²). Parallel zur Adipositas lässt sich auch ein Anstieg der Komorbiditäten wie Diabetes mellitus Typ 2, kardiovaskuläre Erkrankungen, obstruktive Schlafapnoe, steatotische Lebererkrankung und diverse Tumorerkrankungen verzeichnen.¹ Bei der Mehrheit der Adipösen kann mittels konservativer Massnahmen (Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie) sowie der bisher verfügbaren medikamentösen Therapieansätze keine anhaltende Gewichtsreduktion erzielt werden.¹ Die bereits seit Jahren in der Behandlung von Diabetes mellitus Typ2 zugelassenen GLP-1-Analoga («Glucagon-like peptide»-1-Rezeptor-Agonisten) werden zunehmend auch in der Adipositasbehandlung eingesetzt. Sie können durch ihre appetithemmenden Eigenschaften (verstärktes Sättigungsgefühl und verlangsamte Magenentleerung) zu einer raschen und relevanten Gewichtsabnahme verhelfen. Mit Liraglutid wird eine Gewichtsabnahme von circa 7,8% nach einem Jahr erreicht, Semaglutid schneidet mit –13,8% noch besser ab.² Neuste Daten zum kombinierten GLP-1/GIP-Agonisten Tirzepatid versprechen sogar eine noch bessere Effektivität (bis zu –20%), wie in einer Metaanalyse mit über 12300 Personen kürzlich gezeigt werden konnte.³ Hinsichtlich der Nebenwirkungen stehen gastrointestinale Symptome wie Nausea, Emesis, Diarrhö oder Obstipation im Vordergrund, die bei über der Hälfte der Behandelten zu beobachten sind, jedoch nur selten zu einem Therapieabbruch führen.³ In Bezug auf möglicherweise längerfristig auftretende Nebenwirkungen kann zum jetzigen Zeitpunkt noch keine abschliessende Aussage gemacht werden.

Es ist unbestritten, dass die bariatrische Chirurgie die effizienteste Methode zur nachhaltigen Gewichtsreduktion darstellt und zur Reduktion von Komorbiditäten und Mortalität führt. Bariatrische Operationsverfahren sind in der Schweiz krankhaft übergewichtigen Patienten (aktuell ab Adipositas von GradII mit BMI >35kg/m²) nach mindestens 2 Jahren erfolgloser konservativer Therapie zur Gewichtsreduktion vorbehalten. Das klassische Goldstandard-Verfahren ist der laparoskopische proximale Roux-Y-Magenbypass (RYGB). Daneben hat sich in den letzten beiden Dekaden zunehmend die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie (SG) etabliert. Bei diesen beiden Verfahren darf auch langfristig (>10 Jahre) eine Reduktion des Gewichts um 50–70% erwartet werden.^4,5 Jedoch werden bisher insgesamt nur wenige Prozent der Adipösen, die sich eigentlich für eine bariatrische Intervention qualifizieren würden, operiert. In den USA ist es gerade einmal 1%.^6,7 Die Gründe hierfür sind multifaktoriell und beinhalten unter anderem die Kosten, den fehlenden Zugang (je nach Land), eine ungenügende Sensibilisierung auf Patienten- sowie Ärzteseite, aber auch Ängste vor der Operation sowie möglichen Komplikationen.^8,9

In den letzten Jahren hat sich das Konzept der bariatrischen Endoskopie als alternative, minimalinvasive Methode zur Chirurgie zunehmend etabliert. Zuvor war der Einsatz der Endoskopie vor allem auf die präoperative diagnostische Gastroskopie, die Behandlung von Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie (hauptsächlich Blutungen, Insuffizienzen und Stenosen im Anastomosenbereich) sowie die Kontrollendoskopie 2–3 Jahre nach bariatrischer Chirurgie beschränkt. Bereits seit Jahren werden verschiedenste restriktive, aber auch malabsorptive endoskopische Verfahren entwickelt und eingesetzt. Die meisten dieser Methoden konnten sich jedoch nicht durchsetzen, entweder aufgrund von ungenügender und/oder nicht anhaltender Wirkung oder aber infolge einer zu hohen Komplikationsrate. Implantate wie der Magenballon und die Aspirationstherapie (über eine endoskopisch eingelegte perkutane Sonde, vergleichbar mit einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie [PEG]) zeigten meist nur einen vorübergehenden Effekt und haben sich –zumindest in der Schweiz– nicht durchgesetzt. Der endoluminale Bypassschlauch (EndoBarrier®) wurde aufgrund einer zu hohen Komplikationsrate (v.a. hepatische Abszesse) bereits im Jahr 2017 wieder vom Markt genommen.

Der endoskopische Schlauchmagen

Bahnbrechend war schliesslich die Entwicklung des endoskopischen Nähsystems «Overstitch» (Apollo Endosurgery, USA), mit dem nicht nur sekundäre bariatrische Interventionen wie die Raffung einer erweiterten, gastrojejunalen Anastomose nach RYGB (z.B. bei Dumping-Beschwerden oder sekundärer Gewichtszunahme) möglich sind, sondern auch primäre Interventionen zur Gewichtsreduktion.

Im Jahr 2013 wurde erstmals der Endosleeve im Sinne einer endoskopischen Reduktion des Magenvolumens beschrieben.¹⁰ Aktuell kommen hierfür hauptsächlich zwei Verfahren bzw. Nahttechniken zum Einsatz. Einerseits die erstbeschriebene endoskopische Gastroplastie (ESG), andererseits die modifizierte «Primary obesity surgery endoluminal»(POSE-2)-Prozedur. Letztere hat die originale POSE-Prozedur, bei der der Fokus auf der Volumenreduktion des Magenfundus lag, aufgrund ihrer höheren Effektivität abgelöst.¹¹ Grundsätzlich wird sowohl bei der ESG als auch bei der POSE-2-Prozedur von distal (auf Höhe der Angulusfalte) nach proximal das Magenvolumen durch Vollwandnähte kontinuierlich um circa 70–80% zu einem Schlauchmagen reduziert, wobei der Magenfundus unangetastet bleibt (Abb.1). Gleichzeitig wird der Magen durch den Eingriff auch in seiner Länge deutlich verkürzt, was zusätzlich die Magenperistaltik bremst. Im Gegensatz zum chirurgischen Schlauchmagen bleibt der Magenfundus unverändert, sodass die Nahrung dort länger liegen bleibt, was für ein anhaltendes Sättigungsgefühl sorgt.¹² Durch die reduzierte Peristaltik wird dieser Effekt noch zusätzlich verstärkt. In der bisher grössten, prospektiven Studie aus Saudi-Arabien, in der 1000 Behandelte nach einer ESG nachkontrolliert worden waren, zeigte sich eine durchschnittliche Gewichtsreduktion um 15% nach 12 Monaten und um 14,8% nach 18 Monaten, was in etwa dem Verlust von 2/3 des Übergewichts entspricht.¹³ Diese Resultate wurden in weiteren Studien bestätigt.^14,15 Zudem erreichen die meisten Behandelten mit Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie oder Dyslipidämie nach wenigen Monaten eine komplette Remission.^13,16 Darüber hinaus wird auch eine signifikante Verbesserung der Lebersteatose/-fibrose bei Patienten mit MASLD («metabolic dysfunction-associated liver disease») erreicht.¹⁷ Hinsichtlich der POSE-2-Prozedur zeigen neuste Daten 12 Monate postinterventionell eine durchschnittliche Gewichtsreduktion von 15,7%, mit ebenfalls signifikanter Verbesserung der zuvor genannten Komorbiditäten.¹⁸ Insgesamt ist die Gewichtsreduktion nach ESG und POSE-2 tendenziell aber etwas weniger stark ausgeprägt als nach den chirurgischen Eingriffen, mit denen eine Gewichtsreduktion von bis zu 30% erreicht werden kann, dafür treten aber auch weniger häufig relevante Komplikationen auf.^13,15,19 Leichtgradige Komplikationen im Sinne von vorübergehendem abdominalem Unwohlsein und Nausea werden zwar regelmässig beschrieben, jedoch kommt es nur selten (<2%) zu schwerwiegenden Komplikationen wie postinterventionellen Blutungen, perigastrischen Flüssigkeitskollektionen oder Magenperforationen.^13,14,16 Nicht überraschend (da der Magenfundus beim Endosleeve unverändert belassen wird) werden auch signifikant weniger häufig neu aufgetretene Refluxbeschwerden beobachtet im Vergleich zum laparoskopischen Schlauchmagen (0,4% vs. 5,8%).¹⁵ Es liegen zum aktuellen Zeitpunkt nur wenige Langzeitdaten vor, die meisten Studien weisen erst ein Follow-up von 1 bis 2 Jahren auf. Eine prospektive Kohortenstudie aus einem Zentrum in New York hat im Jahr 2021 jedoch auch 5 Jahre nach ESG eine anhaltende Gewichtsreduktion um durchschnittlich 15,9% zeigen können.²⁰

Mögliche Vorteile des Endosleeves gegenüber den chirurgischen Verfahren sind die minimale Invasivität, was zu weniger Komplikationen und kürzeren Erholungszeiten führt, die geringeren Kosten (die Intervention ist oft auch ambulant durchführbar) und die potenzielle Reversibilität bzw. Wiederholbarkeit der Intervention. Somit hat der Endosleeve das Potenzial, die Lücke zwischen konservativen/medikamentösen Therapiemassnahmen und bariatrischer Chirurgie zu schliessen. Ein weiteres mögliches Anwendungsgebiet ist die Überbrückung bis zur Operation im Sinne einer «Bridge to surgery»-Intervention bei Übergewichtigen, die sich aufgrund von Komorbiditäten oder einer Superadipositas (BMI >50kg/m²) primär (noch) nicht für eine bariatrische Operation eignen. Grundsätzlich muss festgehalten werden, dass der langfristige Erfolg aller oben erwähnten Therapiemethoden der Adipositas nur durch eine multidisziplinäre Betreuung im Rahmen multimodaler Therapieprogramme an erfahrenen Adipositaszentren gewährleistet werden kann.

Sekundäre Gewichtszunahme und Dumping-Syndrom nach bariatrischer Chirurgie

Eine suboptimale Gewichtsreduktion bzw. eine sekundäre Gewichtszunahme nach bariatrischer Chirurgie kommen leider häufig vor. Die Gründe hierfür sind multifaktoriell und unter anderem auf das Essverhalten der Betroffenen, aber auch auf eine Erweiterung des Magenpouchs, der gastrojejunalen Anastomose oder des Schlauchmagens zurückzuführen. Den Betroffenen kann eine operative Revision angeboten werden, jedoch ist diese mit höheren Risiken assoziiert als die primäre bariatrische Intervention.²¹ Bei der minimalinvasiven, endoskopischen Anastomosenraffung («transoral outlet reduction», TORe) nach RYGB wird die über die Jahre weit gewordene gastrojejunale Anastomose mittels endoskopischen Nähsystems durch transmurale Nähte auf einen Durchmesser von etwa 1cm verkleinert, wodurch die Restriktion wiederhergestellt werden kann (Abb.2). In einer multizentrischen, randomisierten, verblindeten Studie aus den USA konnte gezeigt werden, dass die TORe eine sichere und wirksame Massnahme zur Gewichtsreduktion bei sekundärer Gewichtszunahme nach RYGB darstellt (Gewichtsreduktion nach TORe 3,5% vs. 0,4% nach Schein-TORe)

.²² Darüber hinaus ist die Anastomosenraffung zur Behandlung von Dumping-Beschwerden äusserst effektiv. Diesbezüglich wird in einer weiteren amerikanischen Studie eine anhaltende Symptomfreiheit hinsichtlich eines Spätdumpings in 85% der Fälle auch 3Jahre nach TORe beschrieben.²³ Ein zu weiter Schlauchmagen kann mittels sekundärer ESG («revisional ESG», R-ESG) ebenfalls endoskopisch gerafft werden. In einer prospektiven Multicenterstudie wurde 12Monate nach R-ESG eine Gewichtsreduktion von >15% bei 52% der Behandelten erreicht bzw. eine Gewichtsreduktion von >10% bei 81% der insgesamt 82 Patienten.²⁴ Beide Prozeduren (TORe und R-ESG) sind effizient und sicher, weshalb sie als minimalinvasive Alternative zur Revisionsoperation angeboten werden können.

Literatur: