„So viel wie nötig, aber so wenig wie möglich“

Kürzlich ist die neue AWMF-Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung der multiplen Sklerose (MS) veröffentlicht worden.¹ Der Hauptautor Prof. Hemmer erklärt, warum die Leitliniengruppe die Medikamente neu nach Wirksamkeitsprofil eingeteilt hat und warum es den Autoren wichtig war, Patienten mit einzubinden.

Was war Ihnen bei der Erstellung der neuen Leitlinie am wichtigsten?

B. Hemmer: Wir wollten eine in der Praxis gut anwendbare Leitlinie verfassen. Sie soll vor allem den Kollegen nützen, die keine ausgewiesenen MS-Experten sind, die aber MS-Patienten behandeln und betreuen. Wir wollten ihnen sozusagen ein „Kochbuch“ an die Hand geben, wie sie in bestimmten konkreten klinischen Situationen vorgehen sollen.

Können Sie dazu ein Beispiel geben?

B. Hemmer: Einem Patienten mit klinisch isoliertem Syndrom (CIS) oder einer schubförmig remittierenden MS sollte man bei Stellung der Diagnose eine Immuntherapie anbieten. Hätte ein Patient einen Schub, ohne dass die Diagnosekriterien erfüllt sind, wären wir in der Leitliniengruppe mit dem Einleiten einer Immuntherapie eher zurückhaltend. Dies gilt auch für das radiologisch isolierte Syndrom (RIS), bei dem wir erst nach wiederholter MRT-Aktivität eine Indikation für eine Immuntherapie sehen.

Statt nach dem bisherigen Stufenschema vorzugehen, haben Sie die Immuntherapeutika in drei Wirksamkeitskategorien eingeteilt. Warum?

B. Hemmer: Mit der Kategorisierung haben wir uns an den in den jeweiligen Zulassungsstudien beobachteten Reduktionen der Schubraten orientiert. Mit der Leitlinie wollen wir sicherstellen, dass jeder Patient das für ihn optimale Medikament erhält, das die entzündliche Krankheitsaktivität unterbindet, ohne ihn schwerwiegenden Nebenwirkungen auszusetzen. Wir starten mit sicheren Medikamenten der Wirksamkeitskategorie 1, überwachen engmaschig den Verlauf, und wenn die Krankheit nicht vollständig kontrolliert wird, passen wir die Behandlung rasch an. Dies erfolgt nach dem Prinzip „so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich“.

Woher weiß man, wann ein hochaktiver Verlauf bei neu diagnostizierten Patienten vorliegt?

B. Hemmer: Wenn der erste Schub zu einem schweren, alltagsrelevanten Defizit nach Ausschöpfen der Schubtherapie geführt hat, sich der Patient von den ersten beiden Schüben schlecht erholt hat, wenn drei oder mehr Schübe in den ersten zwei Jahren aufgetreten sind oder zwei oder mehr Schübe im ersten Jahr nach Krankheitsbeginn, bei einem EDSS von 3 oder Beteiligung der Pyramidenbahn im ersten Krankheitsjahr. Dann sollte man mit Immuntherapeutika der Wirksamkeitskategorie 2 oder 3 starten.

Wovon hängt ab, ob Sie ein Medikament der Gruppe 2 oder 3 einsetzen?

B. Hemmer: Vom individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnis. Das muss man mit dem Patienten diskutieren. Medikamente der Gruppe 3 wirken zwar viel stärker, bergen aber auch ein höheres Risiko für schwere Nebenwirkungen. Bei Natalizumab ist das zum Beispiel die Gefahr einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie, bei CD20-Antikörpern sind es infektiöse Komplikationen, insbesondere bei therapieassoziierter Hypogammaglobulinämie. Alemtuzumab erfordert ein sorgfältiges Monitoring während der Behandlung und mindestens bis zu vier Jahre nach der letzten Gabe. Während oder unmittelbar nach der Therapie wurden vermehrt zerebrovaskuläre Komplikationen beobachtet. Außerdem treten unter und nach der Behandlung häufig sekundäre Autoimmunerkrankungen und opportunistische Infektionen auf. Wir empfehlen daher, Alemtuzumab nur zu geben, wenn Natalizumab oder CD20-Antikörper nicht wirken oder die Behandlung wegen Nebenwirkungen abgebrochen werden muss, und dann auch nur in einem spezialisierten Zentrum, das Erfahrung hat mit dem Medikament und das Langzeitmonitoring und intensivmedizinische Betreuung gewährleisten kann. Das sind jetzt nur ein paar Situationen. So ähnlich haben wir noch für diverse andere Situationen konkrete Vorgehensweisen beschrieben.

Warum war es Ihnen wichtig, auch Patientenvertreter und Selbsthilfegruppen in die Erarbeitung der Leitlinie mit einzubinden?

B. Hemmer: Die Patienten haben Themen angesprochen, auf die wir spontan nicht gekommen wären. Zum Beispiel, ob sie die Immuntherapeutika irgendwann absetzen können oder ob Patienten, die Rituximab bekommen, auf ein anderes Präparat wechseln sollen. Rituximab ist offiziell nicht zugelassen zur Behandlung einer MS. Der Patient muss daher darüber aufgeklärt werden, dass es ein Off-Label-Medikament ist, und als Arzt muss man wissen, dass man selbst haftet.

Vielen Dank für das Gespräch!