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Schmerztherapie am Lebensende
<p class="article-intro">Keiner möchte unter Schmerzen leiden – schon gar nicht am Lebensende. Wie man Schmerzen bei Palliativpatienten behandelt und wie wichtig hierbei ein multimodaler Ansatz ist, berichtete Dr. med. Susanne Zwahlen, Oberärztin im Palliativzentrum am Inselspital Bern, am Update Refresher Allgemeine Innere Medizin.</p>
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<p class="article-content"><p>Wann immer möglich, sollten Schmerzen bei Palliativpatienten kausal behandelt werden, zum Beispiel mit Antibiotika, einer Operation, Chemo- oder Radiotherapie. Zur symptomatischen Schmerzlinderung stehen diverse Behandlungen zur Verfügung. «Nachdem wir die klinische Situation eingeschätzt haben, die Überlebenszeit, die Lebensumstände und die persönlichen Wertvorstellungen, legen wir mit jedem Patienten individuell ein Behandlungsziel fest, das realisierbar sein sollte», sagte Zwahlen. Zu bevorzugen sei eine orale Therapie mit fixen Einnahmezeiten. Gemäss Stufenschema der WHO beginnt man auf Stufe I mit Nicht-Opioiden, also Paracetamol, Metamizol oder NSAR. Auf Stufe II stehen schwache Opioide wie Tramadol, Tilidin oder Codein zur Verfügung, auf Stufe III starke Opioide wie Morphin, Hydromorphon, Tapentadol, Fentanyl, Buprenorphin, Oxycodon oder Methadon (Abb. 1). Auf jeder Stufe können zusätzlich Koanalgetika wie Antidepressiva oder Antiepileptika eingesetzt werden. Nebenwirkungen der Opioide, wie Obstipation oder Übelkeit, sollten zeitnah erfasst und behandelt werden. «Gewisse Opioidnebenwirkungen sind aber durchaus erwünscht», sagte Zwahlen. «Zum Beispiel können Opioide antitussiv, euphorisierend oder beruhigend wirken.» Jeder Mensch ist unterschiedlich ausgestattet mit Opioidrezeptoren und die Opioide wirken an den verschiedenen Rezeptoren unterschiedlich. «Deshalb kann man nicht vorhersagen, wie gut das jeweilige Opioid einem Patienten hilft», erklärte die Ärztin.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1703_Weblinks_s8.jpg" alt="" width="1528" height="1111" /></p> <h2>Opioide bei starken Schmerzen</h2> <p>Hat ein Patient starke Schmerzen, gehört Morphin immer noch zu den Mitteln der ersten Wahl. Es ist preisgünstig und hat keinen klinisch relevanten Ceiling-Effekt, die Schmerzlinderung nimmt also mit steigender Dosierung stetig zu. Morphin hat aber den Nachteil, dass es bei Niereninsuffizienz akkumuliert und die Gefahr einer Überdosierung besteht. Neuropathische Schmerzen sprechen zudem oft ungenügend auf Morphin an. Bei peroraler Gabe ist es individuell sehr unterschiedlich, bei welcher Dosis das Medikament wirkt. Nebenwirkungen wie Harnverhaltung, Übelkeit, Erbrechen oder Verstopfung können bereits dann auftreten, wenn das Morphin die Schmerzen noch nicht genügend lindert. «Diese Nebenwirkungen muss man rechtzeitig symptomatisch behandeln, etwa mit Antiemetika oder Laxanzien», sagte Zwahlen. Schwierig sei es, wenn neurotoxische Nebenwirkungen, speziell kognitive Störungen, aufträten, bevor eine ausreichende Schmerzlinderung erreicht sei. «Bei schwer kontrollierbaren Schmerzen, vor allem kurz vor dem Tod, kann man das aber mit Zustimmung des Patienten in Kauf nehmen», sagte die Rednerin. Heutzutage stehen verschiedene Opioidpräparate zur Verfügung. «Bei der Wahl ist entscheidend, dass der Arzt mit dem von ihm verabreichten Präparat vertraut ist.» Das Opioid wird fix dosiert und bei Bedarf ein kurz wirksames Reserve-Opioid dazugegeben. Bei instabilen Schmerzen bevorzugt die Ärztin eine intravenöse oder subkutane Schmerzmitteltherapie. Wirkt Morphin nicht oder nicht ausreichend, hat der Patient eine Nieren- oder Leberinsuffizienz oder zu viele Nebenwirkungen, steigt man auf ein anderes Opioid um. <br />Mit Opioid-Umrechnungstabellen und -kalkulatoren kann man die entsprechende Äquivalenzdosis berechnen. Bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz oder wenn keine perorale Medikamenteneinnahme möglich ist, eignet sich die transkutane Applikation von Fentanyl oder Buprenorphin in Form eines Pflasters. Fentanyl- Pflaster seien allerdings für die Behandlung instabiler Schmerzen nicht geeignet. «Fentanyl braucht 12 bis 24 Stunden, bis der wirksame Blutspiegel erreicht ist. Eventuell muss man bis dahin mit einem rasch wirksamen Opioid überbrücken», so Zwahlen. Bei kachektischen Patienten setzt sie Fentanyl-Pflaster selten ein, weil die Patienten nicht genügend Fettdepots haben, in denen das Opioid gespeichert werden kann. Die subkutane oder intravenöse Auftitrierung von Fentanyl für instabile Schmerzsituationen muss gut überwacht werden. «Die parenterale Einstellung der Schmerzmittel sollte man lieber einem Experten unter stationären Bedingungen überlassen», riet Zwahlen. Als Reservemedikation kann Fentanyl auch in einer oralen, kurz wirksamen Form eingesetzt werden. «Manche Patienten schätzen das, aber die Medikamente sind teuer», so Zwahlen. Bei Durchbruchsschmerzen sei auch Fentanyl-Nasenspray praktisch, denn das könnten auch die Angehörigen applizieren.<br />Bei opioidresistenten neuropathischen Schmerzen gibt Zwahlen gerne zusätzlich zum Opioid Methadon. «Das wirkt bei Mischschmerzen gut, weil sich die Wirkung damit an verschiedenen Schmerzrezeptoren entfaltet.» Methadon ist komplett oral bioverfügbar. Es wird über die Leber metabolisiert und hauptsächlich fäkal ausgeschieden – deshalb lässt es sich problemlos bei Niereninsuffizienz einsetzen. Ausserdem ist es sehr preiswert. Die Halbwertszeit ist sehr lang, individuell verschieden und nicht vorhersehbar, weshalb man aufpassen muss, dass es nicht akkumuliert. Den NMDA-Rezeptor-Antagonisten Ketamin setzt Zwahlen unter stationären Bedingungen ein, wenn die Schmerzen trotz optimierter Opioidtherapie nicht mehr in den Griff zu bekommen sind. Ketamin wirkt nur schwach agonistisch am Opioidrezeptor. «Ketamin putzt quasi die Opioidrezeptoren wieder frei», sagte die Ärztin. «Manchmal hat man damit durchschlagenden Erfolg, manchmal nicht.» <br />Einige Patienten profitieren von Koanalgetika: Bei neuropathischen Schmerzen helfen beispielsweise Antidepressiva wie Amitriptylin oder Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin. Auch Kortikoide können bei neuropathischen Schmerzen wirken. Sie werden auch eingesetzt bei Knochenschmerzen, bei Leberkapselspannung oder Hirndruck. Patienten mit opioidbedingter Obstipation sind meist langfristig auf eine adjuvante Behandlung mit Natrium-Picosulfat oder Macrogol angewiesen. Übelkeit und Erbrechen treten oft nur für wenige Tage zu Beginn der Einstellungsphase auf und werden mit Metoclopramid und Haloperidol behandelt. <br />In Kooperation mit den Kollegen des Schmerzzentrums am Inselspital führt Zwahlen auch interventionelle Schmerz- therapien wie Neurolysen oder epidurale und intrathekale Anästhesien durch.</p> <h2>Für jeden: Reservemedikament gegen Durchbruchsschmerzen</h2> <p>«Jedem Patienten unter Opioidtherapie muss man eine Reservemedikation gegen Durchbruchsschmerzen, also plötzlich auftretende Schmerzspitzen, die aus einem mit Opiaten gut eingestellten chronisch-stabilen Grundschmerz entstehen, verschreiben», betonte Zwahlen. Diese Durchbruchsschmerzen können durch Husten oder Bewegung ausgelöst werden, spontan auftreten oder ein Zeichen dafür sein, dass die Dosis des Basisopioids nicht mehr reicht. «Wenn man weiss, was den Durchbruchsschmerz auslöst, kann man das Reservepräparat je nach Applikationsart 10 bis 30 Minuten vorher geben», riet Zwahlen. Zum Beispiel vor der Mobilisation durch den Physiotherapeuten oder vor schmerzhaften Lagerungen für diagnostische oder radiotherapeutische Interventionen. «Es ist wichtig, dem Patienten die Notfallmedikation gut zu erklären. Dies gibt ihm die Sicherheit, Schmerzsituationen zu Hause selbstständig zu bewältigen», sagte Zwahlen. «Wichtig ist, dass auch die Angehörigen Bescheid wissen.»</p> <h2>Multimodale Schmerztherapie</h2> <p>Zu einer guten Schmerztherapie gehören nicht nur Medikamente. «Bei der Entstehung der Schmerzen spielen noch ganz andere Faktoren eine Rolle, die man auch behandeln muss», sagte Zwahlen. Angst vor dem Tod oder vor Kontrollverlust, Depressionen oder Aggressionen können Schmerzen ebenso verstärken wie Scham, Sorge um Angehörige, finanzielle Probleme oder Selbstvorwürfe sowie Verzweiflung und Wut darüber, an Krebs erkrankt zu sein. Diesen Aspekten begegnet die multimodale Schmerztherapie mit verschiedenen Therapiebausteinen: Neben Medikamenten werden zum Beispiel Physiotherapie, Psychotherapie, Seelsorge, Musik- oder Maltherapie, soziale Unterstützung und Hilfsprogramme für Angehörige eingesetzt. «Wir wollen damit die gesunden Seiten betonen und fördern», erklärte Zwahlen. «Man muss mit dem Patienten seine Erwartungen klären. Lernt er, unrealistische Vorstellungen aufzugeben und seine Erwartungen an die Realität anzupassen, kann das helfen, das Leiden zu vermindern und sich an dem, was noch möglich ist, zu freuen.»</p> <h2>Die Psyche mitbehandeln</h2> <p>«Die Psyche spielt bei der Schmerztherapie eine grosse Rolle», sagte Prof. Dr. med. Gregor Hasler, Chefarzt Universitäre Psychiatrische Dienste (UPD) Bern. «Leiden wir unter Schmerzen, können wir versuchen, uns auf etwas anderes zu konzentrieren, etwa auf ein Enkelkind, eine schöne Landschaft oder ein angenehmes Gespräch mit einer Bekannten. Dieses Wegfokussieren hilft, die Schmerzen zu lindern.» Gelingt es der Psyche jedoch nicht, vom Schmerz wegzufokussieren, können diese unerträglich werden. Typisch ist dies bei Depressionen oder Angststörungen: «Die Aufmerksamkeit Depressiver ist stark auf das Negative, eben auf die Krankheit oder den Schmerz, gerichtet und bei Patienten mit Angststörungen auf bedrohliche Reize», erklärte Hasler. «Das kann dazu führen, dass die Betroffenen die Schmerzen viel stärker wahrnehmen.» <br />Hausärzte können hier eingreifen: Sie können Schmerzpatienten raten, sich auch mit positiven Dingen zu beschäftigen. «Eine wirksame Übung ist, jeden Abend in einem Tagebuch drei positive Ereignisse oder Gefühle festzuhalten», sagte Hasler. Achtsamkeits-basierte Techniken können helfen, den Fokus vom Schmerz wegzulenken. «Eine grosse Rolle spielen auch soziale Kontakte. Verbessert man diese, wird man resilienter gegenüber Schmerzen.» Wie wichtig Resilienz ist, also die psychische Widerstandskraft, hat der Psychiater kürzlich in einem Buch beschrieben.<sup xml:lang="de-DE">1</sup> «Als Hausarzt kann man ruhig spirituelle oder existenzielle Themen ansprechen. Ein Lebensrückblick, Nachdenken über den Sinn des Lebens oder Rückbesinnen auf den Glauben – all das kann helfen, den Schmerz in einen grösseren Sinnzusammenhang zu stellen.» <br />Fast alle psychologischen Interventionen helfen besser, wenn man auch die Angehörigen einbezieht. «Viele Angehörige trauen sich nicht, die Betroffenen auf ihre Gesundheitsprobleme anzusprechen. Dies führt oft zu einer Vereinsamung von Menschen, die ohnehin schon sehr leiden. Gemeinsame Gespräche mit dem Patienten und den Angehörigen bauen bei den Angehörigen Ängste ab, und diese merken, wie gut sie den Betroffenen unterstützen können – auch das kann dessen Schmerzen lindern», schloss Hasler.</p></p>
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<p><strong>1</strong> Hasler G: Resilienz: Der Wir-Faktor. Gemeinsam Stress und Ängste überwinden. Stuttgart: Schattauer, 2017</p>
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