Laserablation für Temporallappenepilepsien

Die interstitielle thermale Lasertherapie findet immer häufiger bei refraktären Epilepsieerkrankungen Anwendung. Dabei handelt es sich um eine neuartige minimal invasive Methode, mit der mittels Magnetresonanztomografie unter direkter Kontrolle von Temperatur und Ablation auch tief im Gehirn gelegene Areale behandelt werden können. Dieser Beitrag fasst den aktuellen Wissensstand zur Laserbehandlung von Temporallappenepilepsien zusammen und vergleicht diese Technik mit anderen epilepsiechirurgischen Optionen.

Die operative Behandlung der therapierefraktären Temporallappenepilepsien (TLE) umfasst üblicherweise resektive mikrochirurgische Verfahren, die in den meisten Fällen zu völliger Anfallsfreiheit führen.^1–12 Allerdings sind diese Eingriffe in Bezug auf den operativen Zugang mit einer nicht unerheblichen Invasivität verbunden.^7,13,14

In den letzten Jahren hat sich die Laserablation, angloamerikanisch «laser interstitial thermal therapy» (LITT) genannt, als vielversprechende minimal invasive Alternative für die Behandlung der fokalen Epilepsien etabliert.^{1,4,11,14–22} Bei dieser werden Laser Applikatoren punktgenau im Gehirn platziert, mit denen mittels Magnetresonanztomografie (MRT) eine umschriebene thermische Zytoreduktion durchgeführt werden kann.

Dieser Beitrag führt die Leserschaft in die Thematik ein und vergleicht die Möglichkeiten der LITT mit alternativen chirurgischen Methoden zur Behandlung von TLE.

Temporallappenepilepsien

Die TLE, eingeteilt in mesiale und neokortikale Formen, sind die häufigsten Manifestationen fokaler Epilepsien und repräsentieren etwa ein Drittel aller Behandlungsresistenten Verläufe.^{1–3,5,8,11,14,22} Sie sind zudem diejenigen Epilepsieerkrankungen, die bei Erwachsenen am häufigsten einer operativen Therapie zugewiesen werden^8,13 und bei denen epilepsiechirurgische Eingriffe einer medikamentösen Behandlung in Bezug auf die Wahrscheinlichkeit von Anfallsfreiheit und Besserung der Lebensqualität überlegen sind.^3,10,14,22 Die Hippocampussklerose ist pathologisch die häufigste zugrunde liegende Ursache von therapierefraktären Epilepsien.^1,5,8,20

Interstitielle thermale Laser-Therapie

Die magnetresonanzgeführte LITT ist mittlerweile eine allgemein anerkannte und zugelassene Behandlungsmethode für viele verschiedene Indikationen.^13,17,21,23

LITT-Systeme verwenden kühlbare Applikatoren, bei denen Energie infrarotlichtnaher Wellenlänge Verwendung findet. Zur Durchführung der LITT wird meist in Vollnarkose und ohne Haarrasur über eine minimale Stichinzision in der Kopfhaut und ein kleines Bohrloch im Schädel eine kaummehr als einen Millimeter durchmessende fiberoptische Lasersonde im Gehirn platziert. Dies kann mittels eines fest am Kopf angebrachten stereotaktischen Rahmens, mit einem Neuronavigationssystem oder unterstützt von einem Operationsroboter erfolgen.^18,21,23

Anschliessend wird im Zielvolumen unter Verwendung der Magnetresonanzthermometrie die korrekte Lage der Applikatoren überprüft, die Hitzeentwicklung direkt überwacht, die Induktion einer Koagulationsnekrose in Echtzeit dargestellt und eine umschriebene thermische Ablation durchgeführt(Abb. 1).^{2,4,17–19,22}

Die Patienten können üblicherweise nach einer kurzen Überwachungszeit schon am Folgetag der Operation das Hospital verlassen und bedürfen keiner speziellen Nachbehandlung.

Laserablation zur Behandlung von Temporallappenepilepsien

Indikationen für die LITT bei Patienten mit einschränkender und lokalisationsbezogener Epilepsie umfassen Therapieresistenz oder Intoleranz gegenüber mindestens zwei entsprechend geeigneten antikonvulsiven Medikamenten in ausreichender Dosierung sowie umschriebene epileptogene oder relevante Herde, die einer LITT zugänglich sind. Umgekehrt sprechen nicht einzugrenzende Foci oder kritische Pfade innerhalb eines epileptogenen Netzwerkes, die Unfähigkeit, sich aus medizinischen Gründen einem MRT zu unterziehen, und allgemeine operative Kontraindikationen gegen eine LITT.¹¹

Wie nach resektiven Eingriffen (bei etwa 52% der Patienten Reduktion der Antiepileptika) kann auch in rund 37% aller LITT-Fälle die antikonvulsive Medikation reduziert oder sogar gestoppt werden und damit können mögliche pharmakologische Nebenwirkungen vermieden werden, wobei Patienten mit höherer Anfallshäufigkeit besonders zu profitieren scheinen.¹⁵ Der Effekt auf die TLE ist jedoch moderater und die Wahrscheinlichkeit einer Anfallsfreiheit, wie in Nachuntersuchungen von bis zu 6 Jahren gesehen wurde, geringer (etwa 58% aller Patienten mit TLE, bis zu 66% bei mesialen TLE)^{1,4,5,12,14,15,20} als nach einer Resektion (je nach Methode bis zu 80% für TLE insgesamt, bis zu 90% bei mesialen TLE)^1,3,4,10,12 bei postoperativen Beobachtungszeiträumen von weit über 10 Jahren. Zudem scheint die Wirkung der LITT in einigen Fällen mit der Zeit nachzulassen.^1,11,19

Ohne konventionelle Kraniotomie verkürzt sich nach einer LITT die Dauer der Hospitalisation und Rekonvaleszenz im Vergleich zu resektiven Verfahren (Austritt üblicherweise am ersten Tag nach LITT gegenüber beispielsweise 3–5 Tagen Krankenhausaufenthalt postoperativ nach Amygdalohippocampektomien).⁴

Laserablation und alternative epilepsiechirurgische Möglichkeiten

Die resektiven Verfahren sind bei TLE die Option der ersten Wahl. Für diese liegen die grösste Erfahrung und die umfänglichsten Studiendaten vor.^3,10,24 Sie ermöglichen am zuverlässigsten und dauerhaftesten Anfallsfreiheit.^1,7,11,22 Offene chirurgische Eingriffe haben allerdings auch inhärente Risiken wie Gesichtsfelddefizite, Gedächtnisverluste, Ischämien, Blutungen und Infektionen.^1,6Immer selektivere, die vaskulären und nicht betroffenen neokortikalen Strukturen weitgehend schonende Techniken wie der transsylvische Zugang für anteriore selektive Amygdalohippokampektomien (SAH) ermöglichen in erfahrenen Händen mit einer Rate an Anfallsfreiheit pro Person und Jahr von 0,72 bei mesialen TLE hervorragende Operationsergebnisse mit geringer Morbidität.^6,11,24,25 Zudem helfen neue operative Varianten wie die paramedianen suprazerebellären transtentoriellen SAH (Abb. 2) die möglichen Risiken zu minimieren und neurologische Defizite zu verhindern.²⁵

Allgemeine Komplikationsraten bei resektiven Behandlungen von mesialer TLE betragen 31,3% bei anterioren Temporallappenresektionen (ATR) sowie 18,2% bei SAH, während die Häufigkeit von schwerwiegenden Komplikationen von ATR und SAH bei 10,9% beziehungsweise 7,4% liegt. Im Vergleich dazu kommen Komplikationen insgesamt bei einer LITT in 14,1% und schwerwiegende Zwischenfälle in 3,8% vor.¹²Zudem scheint die LITT im Vergleich zu den resektiven Manövern neurokognitive Funktionen besser bewahren zu können.^5,19

Neuroablative Behandlungsmethoden führen zu permanenten Läsionen, dienen insbesondere zur Behandlung mesialer TLE sowie umschriebener tief gelegener epileptogener Foci und reichen von MRT-basierten thermokoagulativen Techniken wie der LITT bis zu Verfahren ohne direkte MRT-Kontrolle wie Radiofrequenzablation (RFA) und stereotaktischer Radiochirurgie (SRC).^7,9,14 Sie sind allesamt hinsichtlich der Anfallsreduktion weniger wirksam als die resektive Chirurgie.^4,6,7 Eine Erklärung hierfür ist wahrscheinlich, dass das ursächlich zugrunde liegende Gewebe nicht ausreichend und dauerhaft abladiert wird, was zu einer Persistenz oder Reorganisation von epileptogenen Netzwerken und damit zu einem Wiederauftreten von Anfällen führen kann.⁵ Diese Verfahren können aber die zugangsbedingte Morbidität reduzieren, ermöglichen operative Behandlungen in manchen sonst nicht behandelbaren Fällen und machen Interventionen auch für Patienten attraktiv, die invasivere chirurgische Behandlungen ablehnen würden.^9,22

Die RFA hat mit einer Rate an Anfallsfreiheit pro Person und Jahr von 0,38 für mesiale TLE von den ablativen Verfahren die niedrigste Erfolgsrate und ist zudem mit hohen Reoperationsraten bei jedoch grosser Variationsbreite der Ergebnisse (0–90%) verbunden.^6,9 Sie erzeugt kleinere Ablationen und grössere Wärmeabfälle ohne die Möglichkeit, die Temperaturentwicklung über die Sondenspitze hinaus zu überwachen.¹² Vorteile dieser Technik sind, dass sie wie die LITT unmittelbar nach einem Stereoelektroenzephalogramm in gleicher operativer Sitzung durchgeführt werden kann, ein risikoarmes Profil aufweist, es im Gegensatz zur SRC keine Strahlenbelastung oder Latenz bis zum Eintritt der Wirkung gibt und es üblicherweise keiner Kortikosteroidgabe bedarf.¹² Die RFA ist in den meisten Fällen nicht als alleinige Behandlung für TLE ausreichend, kann aber zu einer vorübergehenden Reduktion der Anfallshäufigkeit führen und möglicherweise helfen, den Erfolg einer anschliessenden offenen Operation abzuschätzen.^5,6

Die SRC ist mit einer Rate an Anfallsfreiheit pro Person und Jahr von 0,50 bei mesialen TLE wirksamer als die RFA, wenn auch weniger effektiv als die LITT.^6,9 Zu den Vorteilen gehört, dass es sich meist um einen ambulanten Eingriff ohne Anästhesiebegleitung handelt und die SRC ebenso wie die RFA und die LITT für Patienten geeignet sein kann, die nicht in der Lage oder bereit sind, sich einem invasiveren Eingriff zu unterziehen. Nachteile wie ein verzögerter Wirkungseintritt mit möglicher vorübergehender Zunahme der Anfallshäufigkeit, das Risiko behandlungsbedingter Ödeme mit längerfristigem Steroidbedarf, postinterventionell schlechter abgrenzbare Läsionen, mögliche Radionekrosen und die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung mit potenziellen Spätfolgen müssen berücksichtigt werden. Zudem ist die Möglichkeit erneuter Behandlungen limitiert.^{2,6,12–14,16,22}

Die LITT scheint bei mesialen TLE von allen ablativen Verfahren mit einer Rate an Anfallsfreiheit pro Person und Jahr von 0,59 das Auftreten von Anfällen am besten unterdrücken zu können.^6,9 Es bedarf wie bei der RFA nur eines minimal invasiven Zugangs, allerdings auch üblicherweise einer Intubationsnarkose. Die LITT zeigt im Gegensatz zur SRC keinen verzögerten Behandlungseffekt, benötigt meist keine begleitende Steroidtherapie, die Datenlage ist besser als die bei RFA^5,6 und sie ermöglicht mittels MRT eine Kontrolle von Temperaturentwicklung und Gewebezerstörung nahezu in Echtzeit. Die LITT erlaubt so eine direkte Darstellung der Ablation, führt unmittelbar zu umschriebenen Läsionen und minimiert das Risiko für eine unerwünschte Schädigung angrenzender nichtpathologischer oder nichtepileptogener Hirnstrukturen.^2,4,11

Schlussfolgerungen

Resektive Eingriffe sind immer noch der Goldstandard in der epilepsiechirurgischen Behandlung von therapierefraktären TLE.^3,4,10,11,13 Die LITT ist in geeigneten Fällen eine sinnvolle und komfortable minimal invasive Alternative, erreicht aber eine Reduktion der Anfälle oder gar völlige Anfallsfreiheit im Vergleich nicht so häufig und ihre Wirkung scheint in einigen Fällen mit der Zeit nachzulassen.^1,11,19 Sie bietet sich aber insbesondere für Patienten an, die sonst einer chirurgischen Behandlung ablehnend gegenüberstehen, eine hohe begleitende Morbidität aufweisen oder ansonsten gar nicht operabel wären.

Die idealen LITT-Kandidaten bleiben letztlich noch zu definieren, der Stellenwert der LITT als Behandlungsmöglichkeit für TLE kann ohne Ergebnisse vergleichender grosser Langzeitstudien nicht abschliessend beurteilt werden und es lassen sich derzeit keine zuverlässigen allgemein gültigen praktischen Vorgehensweisen formulieren.¹⁵ So sollte die LITT sicherlich als Option in der Behandlung von TLE in Betracht gezogen werden, aber Behandlungskonzepte sollten je nach klinischer Konstellation und Patientenpräferenz individuell festgelegt und umgesetzt werden.

Literatur: