Hemiplegische Migräne und ihre Differenzialdiagnosen

Würden Sie bei Vigilanzminderung und Fieber differenzialdiagnostisch an Migräne denken? Oder haben Sie bei einer passageren Parese schon an Migräne als möglichen Auslöser gedacht?

Bei der hemiplegischen Migräne handelt es sich um eine seltene Variante einer Migräne mit Aura, die Prävalenz beträgt 0,01%. Häufig leiden Betroffene zusätzlich unter klassischen Migräneattacken. Der hemiplegischen Migräne liegen Ionenkanaldysfunktionen zugrunde, die zu erhöhter Exzitabilität und einer Erniedrigung der Schwelle für die Auslösung einer „cortical spreading depolarization“ führen, des suspizierten Korrelats einer Migräneaura.

Bei der hemiplegischen Migräne handelt es sich in zwei Dritteln der Fälle um eine monogenetische Erkrankung, die familiäre hemiplegische Migräne (FHM). Das restliche Drittel der Krankheitsfälle tritt sporadisch auf. Hier fehlt eine positive Familienanamnese. Bei der sporadischen Variante finden sich in 10–20% der Fälle Spontanmutationen, die weitervererbt werden und somit den Startpunkt einer FHM darstellen können. Sporadisch auftretende Erkrankungen ohne Spontanmutation präsentieren sich meist mit einem milderen Phänotyp.

Symptome bei hemiplegischer Migräne umfassen Kopfschmerzen, eine motorische Aura mit Schwäche jedweder Ausprägung (es muss keine vollständige Plegie sein!) sowie andere Auraphänomene. Eine sensible Aura findet sich bei 98%, eine visuelle Aura bei 90%, eine dysphasische Aura bei 72% und Symptome einer Hirnstammaura (Schwindel, Tinnitus, Dysarthrie) treten bei 69% auf. Gewöhnlich tritt die erste Attacke einer HM schon in der Kindheit oder Jugend auf. Die Attackenfrequenz variiert beträchtlich und reicht von einer oder mehreren Attacken wöchentlich bis hin zu einigen wenigen Attacken über die gesamte Lebensdauer. Etwa 7% der Betroffenen mit HM leiden komorbid an einer Epilepsie.

Familiäre hemiplegische Migräne

Je nach Literatur werden 3–4 verschiedene Typen unterschieden, die mit einer Penetranz von etwa 80% autosomal-dominant weitervererbt werden. Somit besteht für Nachkommen ein Risiko von 50%, Frauen wie Männer sind gleich häufig betroffen. Ein Kopftrauma wird manchmal als auslösender Faktor berichtet, die motorische Schwäche wie auch andere Auraphänomene präsentieren sich oft als ausgeprägt und von langer Dauer und sowohl Vigilanzschwankungen als auch Hirnstammsymptome sind möglich. Besonders dramatische Phänotypen mit prolongiertem Koma und fieberhaften Zuständen kommen ebenfalls vor. Die klinische Erscheinungsform lässt keine Differenzierung der vier Subtypen zu, wenngleich besonders dramatische Attacken mit Koma und Status febrilis vor allem bei der FHM 1 + 2 beschrieben wurden. Der klinische Phänotyp wird allerdings sehr wohl beeinflusst von der Art der Mutation auf dem betreffenden Gen. So wurden alleine bei FHM1 insgesamt 100 verschiedene Mutationsarten beschrieben, mit Koma und Fieber sind vor allem die Mutationen T666M and S218L assoziiert.

Tab. 1: In der Literatur sind mehrere Gene beschrieben, die der familiären hemiplegischen Migräne zugrunde liegen. Allerdings gelten diese Gene auch als Verursacher anderer neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen

Von FHM Betroffene können zudem unter Intelligenzminderung oder an Epilepsie leiden. In etwa 50% der Familien mit FHM tritt unabhängig von den Migräneattacken eine chronische progressive zerebelläre Ataxie auf.

Diagnose

Die aktuellen Diagnosekriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft nach ICHD-3 finden Sie in Abbildung 1. Die sorgfältige Erhebung der Anamnese stellt einen wesentlichen Teil in der Diagnosefindung dar und soll Sie bei Verdacht auf motorische Aura zur genetischen Abklärung veranlassen. Im Optimalfall erfolgt die klinisch-neurologische Untersuchung zur Verifizierung einer motorischen Schwäche während der Migräneattacke, da die Differenzierung zwischen sensiblem und motorischem Defizit für Betroffene nicht immer ganz einfach ist. Anders als es der Name erwarten lässt, handelt es sich bei der motorischen Aura meist um eine Parese, nicht um eine Plegie. Die Dauer der motorischen Aura kann erheblich schwanken und mitunter ungewöhnlich lange sein, bisweilen Wochen.

Auch wenn es in den Diagnosekriterien nicht gefordert wird, sollte jedenfalls eine bildgebende Abklärung mittels Schädel-CT oder MRT (plus Angiografie) erfolgen. Wird das MRT unmittelbar während einer Attacke veranlasst, können reversible Veränderungen wie ein diffuses kortikales Hirnödem, eine milde Kontrastmittelaufnahme sowie eine milde Hypo- wie auch Hyperperfusion auffallen. Seltene permanente Veränderungen umfassen eine zerebelläre oder zerebrale Atrophie und diffuse kortikale und subkortikale Hyperintensitäten. In der differenzialdiagnostischen Abklärung sind je nach Klinik, vor allem aber bei Phänotypen mit Vigilanzminderung und Status febrilis, Labor und Liquoruntersuchung sinnvoll. Bei Lumbalpunktion während einer Attacke schließen eine leichte lymphozytäre Pleozytose und Proteinerhöhung die Diagnose einer hemiplegischen Migräne nicht aus. Im EEG tritt während oder kurz nach einer Attacke eine langsame Theta- oder Deltatätigkeit kontralateral zur betroffenen Seite auf.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch müssen Sie in erster Linie an vaskuläre Erkrankungen denken, die sich durch ihren schlagartigen, plötzlichen Beginn kennzeichnen. Die Migräneaura hingegen entwickelt sich langsam über mehrere Minuten hinweg. Zudem treten bei vaskulären Ereignissen gewöhnlich alle Symptome gleichzeitig und nicht sukzessive nacheinander auf. Vaskuläre Ereignisse werden ausschließlich von Negativsymptomen geprägt, positive Phänomene (Fortifikationsspektren, visuelle „Blitze“, Phosphene, Kribbelparästhesien) fehlen. Weitere mögliche Differenzialdiagnosen umfassen eine Toddsche Parese bei Epilepsie, Meningoenzephalitis oder zerebrale Vaskulitis. Bei immer streng seitengebundener hemiplegischer Migräne kommen eine zerebrale Raumforderung oder Malformation infrage. Vor dem 18. Lebensjahr stellt die alternierende Hemiplegie der Kindheit eine weitere Differenzialdiagnose dar. Weiters kann das klinische Erscheinungsbild bei HANDL-Syndrom („headache associated with neurological deficits and liquor pleocytosis“) zum Verwechseln ähnlich sein. Zahlreiche andere, teils genetisch bedingte Erkrankungen können ebenfalls zur Auslösung einer sekundären Migräneaura führen (Tab. 2).

Tab. 2: Zahlreiche Erkrankungen können symptomatische Überschneidungen mit einer hemiplegischen Migräne zeigen, weshalb eine sorgfältige Differenzialdiagnostik essenziell ist