«Frühzeitig hellhörig werden»

Es lohnt sich, Patientinnen mit Anorexie einfühlsam auf kognitive Probleme anzusprechen. Dies kann ein Motivationsschub sein, eine Therapie zu machen. Denn mit Gewichtszunahme und kognitiver Verhaltenstherapie bessern sich auch die kognitiven Störungen. Die Psychiaterin und Psychosomatikerin Dr. med. Bettina Isenschmid erklärt, auf welche Frühzeichen Gynäkologen achten können und warum sie Medien und Wirtschaft mehr in die Pflicht nehmen will.

Forscher aus Deutschland haben Biomarker gefunden, die bei Patientinnen mit akuter Anorexie deutlich erhöht sind und auf Hirnschäden hinweisen könnten.¹ Würden Sie Ihren Patientinnen von so einem Studienergebnis berichten, um sie zu ermuntern zuzunehmen?

B. Isenschmid:Ich versuche, den Patientinnen Wissen zu den körperlichen Auswirkungen ihrer Anorexie zu vermitteln, dies gehört zum «informed consent». Allerdings muss dies verständlich und dem Alter angemessen sein. Man muss darauf achten, die Patientin nicht zu demotivieren. Von Patienten mit Diabetes wissen wir beispielsweise, dass die Aussicht auf diabetesbedingte Folgeschäden zu Demotivation und Resignation führen kann. Wenn ich aber der Patientin glaubhaft machen kann, dass sich ihr Hirn erholen kann, wenn sie zunimmt, spreche ich das an.

Was halten Sie von dem Vorschlag der Kollegen, für Patienten mit Anorexie neuroproduktive Medikamente zu entwickeln?

B. Isenschmid:Da der schädigende Effekt einer schweren Mangelernährung auf das Hirn schon seit längerer Zeit bekannt ist, setzen wir schon heute im erweiterten Sinne neuroprotektive Substanzen ein, zum Beispiel Vitamine der B-Gruppe, Vitamin D und E, Zink oder Selen, Coenzym Q10 und durchblutungsfördernde und antiinflammatorische Substanzen wie Ginkgo-biloba-Extrakte.^2,3

Ist in randomisierten Interventionsstudien nachgewiesen, dass Vitamine, Mineralien, Coenzym Q10 oder Ginkgo biloba die kognitive Funktion bei Menschen mit Anorexie verbessern?

B. Isenschmid:Qualitativ gute randomisierte Interventionsstudien gibt es in der Tat kaum. Wir haben aber aus Studien über andere neurologische Krankheiten oder Mangelernährung Hinweise darauf, dass eine Substitution nützen könnte.^4,5

Was ist mit Medikamenten?

B. Isenschmid: Auch Antidepressiva und Stimmungsstabilisierer wie Topiramat oder Lamotrigin haben positive Wirkungen auf das zentrale Nervensystem durch ihre dopaminergen, adrenergen, serotonergen und membranstabilisierenden Eigenschaften. Ich halte es für wichtig, das Gehirn in der vulnerablen Entwicklungsphase der Pubertät so gut wie möglich zu schützen. Aber auch bei älteren Patientinnen lässt sich der fortschreitende kognitive Abbau möglicherweise bremsen. Deshalb finde ich den Vorschlag gut, nach neuroprotektiven Medikamenten zu forschen – auch unter dem Aspekt, dass Anorexie immer noch eine recht ungünstige Langzeitprognose hat. Leider hat die Forschung zu Neuroprotektiva und ihrer therapeutischen Wirksamkeit bei anderen Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Demenz, amyotropher Lateralsklerose oder multipler Sklerose bisher nicht zum erhofften Durchbruch geführt.

Wie äussern sich die kognitiven Störungen?

B. Isenschmid: Vor allem als Einschränkungen von Auffassung und Konzentration, Gedächtnisleistung sowie in Form von formalen und inhaltlichen Denkstörungen.

Merken das die Betroffenen?

B. Isenschmid: Ja. Viele Patienten berichten, sie seien schnell müde, könnten sich nicht mehr so gut konzentrieren, vergässen Dinge und machten daher Fehler, sie seien reizbarer oder antriebsgehemmt. Oft höre ich von Problemen mit Prüfungen in der Schule oder dass sie berufliche Herausforderungen nicht mehr so gut meistern können. Je dünner die Patientinnen werden, desto mehr schätzen sie ihre Figur und ihr Gewicht falsch ein. Die Angehörigen erleben die Betroffenen ebenfalls als müde, teilnahms- und initiativlos, unkonzentriert. Sie bemerken Konzentrations- und Auffassungsstörungen sowie Leistungsabfall. Und obwohl die Betroffenen sichtlich immer mehr an Gewicht verlieren, schätzen sie sich weiterhin als zu dick ein.

Was sagen Sie den Betroffenen, wenn sie kognitive Probleme bemerken?

B. Isenschmid: Ich weise in jedem Fall darauf hin, dass wir für die Therapie unsere geistigen Fähigkeiten brauchen und dass die Behandlung eventuell nicht so gut wirkt, wenn das Hirn nicht so gut arbeitet. Damit diese Nachricht aber nicht einfach nur zu totaler Demotivation führt, ist es wichtig, gleichzeitig Unterstützungs- und Behandlungsmöglichkeiten anschaulich zu erläutern und diese dann auch einzusetzen.

Kann man therapeutisch etwas gegen die kognitiven Probleme tun?

B. Isenschmid:Ja, sicher. Neben ernährungstherapeutischen und medikamentösen Strategien ist es die kognitive Verhaltenstherapie, die nachweislich zu einer Verbesserung der kognitiven Funktionen führt.^6,7 Da bei Magersüchtigen die räumliche und die Selbst-Wahrnehmung gestört sind, hat auch die Bewegungs- und Körperwahrnehmungstherapie eine sehr grosse Bedeutung. Wir setzen daher alle diese Komponenten im Rahmen unserer integrativen Therapie ein.

Wie können Gynäkologen Mädchen oder Frauen mit Anorexie unterstützen?

B. Isenschmid: Hellhörig sollten Gynäkologen werden, wenn eine Patientin erzählt, sie würde jetzt «gesünder» essen, wenn sie deutlich mehr Sport treibt und so aussieht, als habe sie einige Kilos abgenommen. Entscheidend für die Einschätzung, ob die Patientin eine Anorexie hat, ist nicht ausschliesslich das derzeitige Gewicht, sondern vor allem der Gewichtsverlauf der letzten Monate. Essstörungen können auch dann somatisch gefährlich sein, wenn die Betroffene noch Normalgewicht hat. Erzählen die Eltern, ihre Tochter habe abgenommen, muss man das immer ernst nehmen. Gerade im Frühstadium verharmlosen die Betroffenen ihre Symptome.

Was sollen Gynäkologen tun, wenn sie den Verdacht auf eine Anorexie haben?

B. Isenschmid: Auch wenn man auf Widerstand stösst: die Patientin einfühlsam und vorsichtig darauf ansprechen. Denn je eher man eine Anorexie erkennt, desto besser sind die Heilungschancen. Ich würde die Patientin untersuchen und Laborwerte messen: Leber- und Nierenwerte, Elektrolyte inklusive Phosphat, Kalzium, Albumin, Glukose, Vitamin B12, Folsäure, Eisen, Ferritin, Schilddrüsenparameter und Differenzialblutbild. Da sich Essstörungen bei jungen Patientinnen oft sehr schnell entwickeln, würde ich sie so zeitnah wie möglich an einen qualifizierten Spezialisten überweisen.

Wann sollte man die Patientin umgehend stationär einweisen?

B. Isenschmid: Wenn die Betroffenen rasch innert Wochen viel Gewicht verlieren und der Gewichtsverlust nicht zu stoppen ist, wenn akute Suizidalität vorliegt und somatische Komplikationen, zum Beispiel eine durch die Unterernährung bedingte Bradykardie, Hypotonie oder Elektrolytstörungen durch exzessives Erbrechen.

Sollte man Hormone substituieren?

B. Isenschmid: Eher nicht. Obwohl Östrogen-Gestagen-Tabletten bei der postmenopausalen Osteoporose seit Langem etabliert sind und die Dauer der Amenorrhö in einer Reihe von Studien bei Anorexiepatientinnen einen Prädiktor für die Knochendichte darstellt, konnten bisherige Interventionsstudien mit den Hormonpräparaten keine signifikanten Effekte erzielen. Gemäss AWMF-Leitlinie sollte man ab einem Knochenalter von 12 Jahren eine Östrogensubstitution erwägen, wenn die Patientin bereits lange Jahre eine ausgeprägte Anorexie hat.⁸ Eine Östrogen-Gestagen-Kombination wird nur den Patientinnen empfohlen, die nach Gewichtszunahme keine Regelblutung mehr bekommen.

Wo sehen Sie zurzeit die grössten Probleme in der Behandlung der Anorexie?

B. Isenschmid: Trotz aller Bemühungen hat sich die Prognose nicht ausreichend verbessert. Das hängt sicherlich mit der vielschichtigen Ätiologie zusammen, die biologisch-genetische, psychologische und soziale Aspekte umfasst. Abgesehen davon vergeht aber heute noch zu viel Zeit zwischen Krankheitsbeginn und Therapiestart, damit verschlechtert sich die Prognose. Der Faktor Zeit ist also zentral; dem stehen die oft noch nicht gegebene Therapiemotivation und Krankheitseinsicht entgegen.

Dass in der Behandlung nicht nur der psychische, sondern auch der körperliche Zustand laufend kontrolliert und gezielt behandelt werden muss, ist auch noch keine Selbstverständlichkeit, nicht zuletzt auch deshalb, weil nach wie vor nicht genügend Behandlungsplätze und spezialisierte Fachpersonen vorhanden sind. Dieser Missstand müsste durch Schulung und ausreichende Finanzierung/Abgeltung verbessert werden.

Wir sehen immer mehr ganz junge Patienten, also ab 9–10 Jahren, männliche und auch ältere Betroffene ab 40 Jahren. Hierzu gibt es zwar bisher keine systematische Untersuchung, aber Kollegen aus dem In- und Ausland machen ähnliche Erfahrungen. An diese neuen Patientengruppen müssen die Beratungs- und Therapieangebote angepasst werden. Zurzeit richten sich zum Beispiel fast alle einschlägigen Internetportale immer noch eher an weibliche Jugendliche. Psychotherapeuten sind oftmals auch nicht motiviert, mit älteren, sogenannten chronifizierten Patienten zu arbeiten, wo eine «Heilung» nicht mehr erwartet werden kann. Vielleicht liegt das daran, dass man damit «keine Lorbeeren mehr verdienen» kann.

Auch müssen die in den Medien und der Werbung nach wie vor verbreiteten Schönheitsideale hinterfragt und verändert werden. Hier kämpfen wir gegen übermächtige wirtschaftliche Interessen. Ich wünsche mir viel mehr Unterstützung von politischer und gesetzgeberischer Seite im Sinne des Jugend- und Konsumentenschutzes. Firmen sollte es zum Beispiel verboten werden, Werbung mit zu dünnen Frauen zu machen. Abgesehen davon, sollte es Richtlinien und Sanktionsmöglichkeiten für Medien – auch elektronische – geben, die von Jugendlichen besonders frequentiert werden. Es sollte nicht erlaubt sein, verzerrte Körperbilder darzustellen, und eine Zuwiderhandlung sollte mit Bussen belegt werden.

Literatur:

Zur Vertiefung für Gynäkologen: