Ein Querschnitt durch die Nephrologie

Leading Opinions

01.03.2018

Zum ersten Mal trafen sich die Schweizer Nephrologen im Dezember 2017 in Fribourg. Wie gewohnt zeigte das dichte Programm einen aktuellen Querschnitt durch die gesamte Nephrologie und in 24 mündlichen Mitteilungen und 56 Postern präsentierten die Schweizer Nephrologen ihre rege Forschungstätigkeit. <hr /> <h2>Hot Topic: Blutzielwerte bei CKD</h2> KDIGO-Leitlinien empfehlen für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CKD) ohne Diabetes und ohne Proteinurie (<30mg/24h) einen Blutdruck (BD) von <140/90mmHg und für solche mit Proteinurie einen von <130/80mmHg.1 Wie sieht es jedoch mit der Evidenz für diese Empfehlungen aus? Während es klar belegt ist, dass eine Senkung des BD bei Hypertonikern mit einer deutlichen Reduktion des kardiovaskulären Risikos einhergeht,2 ergibt sich aus der Sicht der Nephrologen ein ganz anderes Bild. Es gibt keine Evidenz dafür, dass sich eine intensivere BD-Reduktion (<130/80mmHg vs. <140/90mmHg) günstig auf die Prävention oder die Progression einer CKD auswirken würden.3–8 Auch in der SPRINTStudie zeigte sich bei den CKD-Patienten im Hinblick auf den primären kardiovaskulären Endpunkt und auf die Progression der CKD kein Vorteil für die intensivere BD-Therapie (<120mmHg).9 Eine Metaanalyse zeigte, dass einzig CKD-Patienten mit einer ausgeprägten Proteinurie (≥1g/24h) von einer BD-Reduktion auf Werte <130/80mmHg profitieren.10 «Ein weiteres Problem ist, dass in den Studien für den Benefit immer das relative Risiko und für die unerwünschten Wirkungen das absolute Risiko betrachtet wird. Dadurch erscheint der Benefit gross und das Risiko klein», gab Prof. Dr. med. Michel Burnier, Lausanne, zu bedenken. «Tatsächlich ist es aber so, dass die Komplikationsrate bei starker BD-Reduktion sehr stark zunimmt, während der Gewinn an Benefit gering ist.» Am Beispiel der SPRINT-Studie: In der Gruppe mit intensiver BD-Therapie war bei 127 Patienten (3,8 % ), die zuvor keine CKD hatten, eine Abnahme der eGFR um ≥30 % zu verzeichnen im Vergleich zu 37 Patienten (1,1 % ) in der Gruppe mit Standardtherapie (p<0,001).11 Der Benefit in der SPRINT-Studie beruht auf 46 kardiovaskulären Ereignissen, die mit der intensiven BD-Therapie verhindert werden konnten. Ein Benefit von 46 verhinderten Ereignissen steht somit 90 Fällen von renalen Komplikationen gegenüber. «Nun hat die American Heart Association im November 2017 die Blutdrucknormwerte völlig neu definiert: Wenn Sie einen Blutdruck von 120–129/<80mmHg haben, haben Sie neuerdings bereits einen erhöhten Blutdruck und Werte von 130–139/80–89mmHg gelten als Hypertonie Stadium 1», so Burnier.12 Für CKDPatienten werden in diesen Leitlinien BD-Zielwerte von <130/80mmHg empfohlen, unabhängig davon, ob eine Proteinurie vorliegt oder nicht. «Interessanterweise wird als Referenz für diese Empfehlung eine Metaanalyse zitiert, die genau das Gegenteil aussagt. Die Autoren dieser Metaanalyse kamen nämlich zum Schluss, dass es keine Evidenz dafür gibt, dass CKD-Patienten im Hinblick auf die CKD-Progression von einer BD-Senkung auf Werte unter 130/80mmHg profitieren würden, ausser solche mit einer Proteinurie ≥1g/24h»,13 so Burnier. «Wir werden also auch in einem Jahr wieder über dieses Thema diskutieren, umso mehr als im Sommer 2018 auch die europäischen Gesellschaften ESH/ESC neue Leitlinien veröffentlichen werden.» <h2>Bildgebung zur Bestimmung der Fibrose und der Prognose bei CKD</h2> MRT-Score zur Bestimmung der Fibrose bei CKD Die interstitielle Fibrose ist bei CKD ein wichtiger Faktor für die Prognose und bei therapeutischen Entscheidungen. Aktuell gibt es noch keine etablierte nicht invasive Methode zur Bestimmung der kortikalen interstitiellen Fibrose, es gibt aber vielversprechende Hinweise darauf, dass die Sonografie und die MRT mit verschiedenen Sequenzen dafür geeignet sein könnten. Für die MRT mit diffusionsgewichteter Bildgebung konnte bereits gezeigt werden, dass der «apparent diffusion coefficient» (ADC) mit der Fibrose korreliert.14, 15 Es gibt jedoch einige Limitationen, so z.B. eine grosse interindividuelle Variabilität in Bezug auf den ADC, sodass es eine grosse Überlappung zwischen gesunden und kranken Nieren gibt. Ein Genfer Team unter der Leitung von Prof. Dr. med. Sophie de Seigneux hat nun einen neuen Index, den ΔADC, entwickelt, der sich aus der Differenz zwischen dem kortikalen und dem medullären ADC ergibt und sehr gut mit der interstitiellen Fibrose korreliert.16 In einer Studie mit einer grösseren Population von CKD-Patienten, bei denen eine Nierenbiospie gemacht wurde, hat das Genfer Team eine externe Validierung von ΔADC vorgenommen. Dabei zeigte sich eine gute Korrelation zwischen dem Index und der histologisch festgestellten Fibrose. Trotz einer gewissen interindividuellen Variabilität korreliert ΔADC deutlich besser mit der Fibrose als die absoluten ADC-Werte. In Kombination mit anderen fibroseassoziierten Variablen wie ΔT1 (aus einer anderen MRT-Sequenz), eGFR, Serumphosphat und Proteinurie konnte die Korrelation noch weiter verbessert werden. Mit dem Index ΔADC allein oder in Kombination mit anderen Parametern können Patienten mit einer ausgeprägten interstitiellen Fibrose mit einer hohen Spezifität identifiziert werden.17 Verminderte Oxygenierung der Nierenrinde als Prädiktor für schlechte Prognose bei CKD Bei chronischer Niereninsuffizienz (CKD) ist es schwierig vorherzusagen, welche Patienten eine terminale Niereninsuffizienz (ESRD) entwickeln werden und welche nicht. Aus Tiermodellen ist seit Längerem bekannt, dass die renale Gewebehypoxie ein wichtiger Mechanismus bei der Entstehung der CKD und der ESDR ist. Eine geeignete nicht invasive Methode ohne Kontrastmittel, um beim Menschen die Gewebeoxygenierung zu messen, ist die funktionelle BOLD- («blood oxygenation level dependent») MRT.18 Eine Lausanner Forschergruppe unter der Leitung von PD Dr. med. Menno Pruijm fand heraus, dass bei CKD-Patienten der mittels BOLD-MRT gemessene Sauerstoffgehalt in der Nierenrinde vermindert ist und dass die kortikale Oxygenierung mit dem Schweregrad der CKD korreliert.19 In der am SGN-Kongress präsentierten und Anfang 2018 in «Kidney International» publizierten prospektiven Nachfolgestudie konnten Pruijm und Kollegen anschliessend zeigen, dass die BOLD-MRT dazu geeignet ist, die Abnahme der Nierenfunktion vorherzusagen: Die verminderte Oxygenierung der Nierenrinde erwies sich in der Studie als unabhängiger Prädiktor für eine Verschlechterung der Nierenfunktion.20 <h2>Dialyse</h2> Demografie der Schweizer Dialysepopulation Für das Jahr 2016 wurden im National Swiss Dialysis Registry (srrqap) Daten von 4502 Dialysepatienten erfasst, welche in einem von 88 öffentlichen oder privaten Schweizer Dialysezentren (Hämo- und/ oder Peritonealdialyse) behandelt wurden.21 Dies entspricht einer Erfassungsrate von 98,9 % für die Zentren und 99,9 % für die Patienten. Mehr als die Hälfte dieser Patienten war älter als 70 Jahre, fast jeder Vierte älter als 80 Jahre. Männer überwogen mit einem Anteil von 64,3 % deutlich. In Bezug auf das Alter gab es zwischen Frauen und Männern keinen nennenswerten Unterschied, die Dauer der Dialyse war bei den Frauen aber deutlich länger (51,3 vs. 45,3 Monate). Die beiden häufigsten zugrunde liegenden Nierenerkrankungen waren die diabetische Glomerulosklerose/diabetische Nephropathie bei Typ-2-Diabetes (17,4 % ) und die hypertoniebedingte Nierengefässerkrankung (16,3 % ), gefolgt von der chronischen Niereninsuffizienz unklarer Ätiologie (9,8 % ) und der polyzytischen Niere (adulter Typ; dominant; 7,2 % ). Die Hälfte der Dialysepatienten hatte zwei oder mehr Komorbiditäten und 36,3 % litten gleichzeitig an einer koronaren Herzkrankheit. Mit 100 pro 1 Million Einwohner liegt die Inzidenz der Nierenersatzverfahren in der Schweiz deutlich niedriger als im europäischen Durchschnitt (119 pro 1 Million Einwohner).22 Mortalitätsparadox bei den Diabetikern in der Schweizer Dialysepopulation? Gemäss mehreren Studien erhöht Diabetes bei Dialysepatienten die Mortalität. Für die Schweiz gab es bisher nur eine Analyse eines einzelnen Zentrums, die in Bezug auf die Mortalität keinen Unterschied zwischen Dialysepatienten mit oder ohne Diabetes fand.23 Um mehr Klarheit zu gewinnen, wurden deshalb Patienten aus dem Schweizer Dialyseregister beobachtet, die von 2014 bis Ende 2016 neu dialysepflichtig wurden.24 Insgesamt waren es 896 Patienten, 336 mit Diabetes und 550 ohne. Die Diabetiker waren signifikant älter (68,4 ± 12,4 vs. 64,1 ± 16,8 Jahre; p=0,000) und hatten einen höheren BMI (27,9 ± 5,7 vs. 25,2 ± 5,6kg/m2; p=0,068) als die Dialysepatienten ohne Diabetes. Während der Beobachtungszeit kam es zu 189 Todesfällen. In der adjustierten Cox-Regressionsanalyse fand sich keine höhere Mortalität für die Patienten mit Diabetes. Im Gegenteil: Im ersten Dialysejahr hatten Nichtdiabetiker sogar ein 86 % höheres Risiko zu versterben als Diabetiker (p=0,019). Dieser Effekt verschwand im weiteren Verlauf, es blieb aber eine Tendenz zu einer verminderten Mortalität bei Dialysepatienten mit Diabetes bestehen (Odds Ratio: 0,845; p=0,269; 95. Perzentile: 0,628–1,138). Die Gründe für dieses Paradox sind unklar. Mögliche Erklärungen sind ein früherer Beginn der Dialyse und/ oder eine bessere medizinische Betreuung in der diabetischen Population. Für Letzteres spricht beispielsweise die Erkenntnis, dass mehr hypertensive Dialysepatienten mit Diabetes mit Antihypertensiva behandelt wurden als solche ohne Diabetes. <h2>Nierentransplantation</h2> Weniger donorspezifische Antikörper dank Immunseneszenz? Gemäss dem Konzept der Immunseneszenz erfährt die Immunreaktion im Verlauf des Lebens Veränderungen. Ältere Menschen haben ein höheres Risiko für Infektionen und maligne Tumorerkrankungen und zeigen verminderte Impfreaktionen. Auch die Häufigkeit von akuten Abstossungsreaktionen nach Organtransplantation ist im höheren Alter geringer. Ob dabei ein Einfluss der Immunseneszenz auf die Entwicklung von donorspezifischen Antikörpern (DSA) eine Rolle spielt, ist aber nicht bekannt. Um diese Frage zu klären, wurde am Universitätskinderspital und am Universitätsspital Zürich unter der Leitung von Prof. Dr. med. Thomas Müller eine Beobachtungsstudie durchgeführt mit Kindern unter 10 Jahren und Erwachsenen über 60 Jahre, die zwischen Januar 2005 und Februar 2015 eine Nierentransplantation erhalten hatten.25 Von den älteren Patienten haben 11 % De-novo-DSA entwickelt, bei den Kindern waren es 32 % . Die älteren Patienten hatten ein signifikant geringeres Risiko für die Entwicklung von De-novo- DSA. Die mediane Zeit bis zu deren Bildung war in beiden Gruppen ähnlich. Ebenso überwogen in beiden Altersgruppen De-novo-DSA der Klasse II mit ähnlichen MFI-Peaks. Bei den älteren Patienten, die De-novo-DSA bildeten, bestand die Immunsuppression signifikant häufiger aus einer Kombination mit Cyclosporin als mit Tacrolimus. Bei den Kindern wurde der gleiche Trend beobachtet. In Übereinstimmung mit dem Immunseneszenz- Konzept hat sich somit bestätigt, dass ältere Menschen ein geringeres Risiko haben, nach einer Organtransplantation De-novo-DSA zu entwickeln, als jüngere. RAAS-Inhibitoren nach Nierentransplantation Obwohl viele nierentransplantierte Patienten kardiovaskuläre Komorbiditäten haben und von RAAS-Inhibitoren (RAASi) profitieren würden, werden ihnen diese aus Angst vor einer Verschlechterung der Funktion der Transplantatniere oft vorenthalten. In einer retrospektiven Studie wurden am Universitätsspital Bern unter der Leitung von Prof. Dr. med. Bruno Vogt und Prof. Dr. med. Uyen Huynh-Do deshalb Sicherheit und Outcome der RAAS-Blockade in der frühen Phase nach Nierentransplantation untersucht.26 Zum Zeitpunkt der Allokation wurden 63 % der Patienten mit einem RAASi behandelt, im Median mit 50 % der maximalen Dosis. Die Behandlung wurde danach pausiert und bei 82,9 % der Patienten innerhalb der ersten sechs Monate nach der Transplantation (im Median nach 24 Tagen) wieder aufgenommen. Nach 7 und nach 30 Tagen wurde bei diesen Patienten eine Erhöhung des Serumkreatinins um 4,9 ± 0,17 % resp. 11 ± 0,22 % festgestellt. Bei 37,1 % der Patienten stieg das Serumkreatinin in der Frühphase nach Therapiebeginn mit einem RAASi um mehr als 10 % , bei 15,2 % um mehr als 20 % und bei 7,6 % um mehr als 30 % . Bei 17 % der Patienten musste der RAASi innerhalb der ersten sechs Monate nach der Transplantation wegen eines exzessiven Kreatininanstiegs oder symptomatischer Orthostase resp. Hypotonie abgesetzt werden. Patienten- und Transplantatüberleben waren sehr gut und in Hinblick auf den kombinierten Endpunkt (Patient am Leben, funktionierendes Transplantat, eGFR >30ml/min/1,73m2) gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Patienten mit und jenen ohne RAASi. Die Autoren kamen somit zum Schluss, dass die frühzeitige RAAS-Blockade nach Nierentransplantation sicher ist, auch wenn der RAASi bei bis zu 20 % der Patienten wieder abgesetzt werden muss. <h2>Nephrolithiasis</h2> The Swiss Kidney Stone Cohort Obwohl Nierensteine eine hohe Prävalenz haben und eine nicht zu unterschätzende Belastung für das Gesundheitssystem darstellen, werden sie in der Forschung vernachlässigt. Um möglichst viele Charakteristika der Schweizer Nierensteinpopulation erarbeiten und ein Follow-up über eine längere Zeit gewährleisten zu können, werden in der Swiss Kidney Stone Cohort (SKSC) epidemiologische und biologische Daten von Patienten mit Nierensteinrezidiven und solchen mit einer einzelnen Episode und Risikofaktoren für Nierensteine gesammelt. Beteiligt sind die fünf Universitätskliniken für Nephrologie (Basel, Bern, Genf, Lau- sanne und Zürich) sowie das Kantonsspital Aarau. Die Daten werden standardisiert erhoben und zentral analysiert und es wird eine Biodatenbank mit Urin-, Blut- und DNA-Proben angelegt. Daneben werden medizinische und demografische Informationen und solche zur Ernährung und zur körperlichen Aktivität erhoben. Follow-up-Untersuchungen erfolgen nach 3 Monaten, einem Jahr und danach jährlich. Bisher wurden 493 Patienten für die SKSC rekrutiert und von 113 Patienten liegen die Ergebnisse der Nachuntersuchung nach 3 Monaten und einem Jahr vor.27 Die Analyse zeigt, dass Lebensstiländerungen (bessere Hydrierung, mehr Früchte) und medikamentöse Behandlungen (Citrat) erfolgreich umgesetzt werden können und zu einer nachhaltigen Verbesserung führen. Die Autoren empfehlen für Nierensteinpatienten deshalb ein Langzeit- Follow-up. Nierenstein-Metaphylaxe Hypocitraturie und Hyperkalzämie sind die am häufigsten vorkommenden Risikofaktoren für Nierensteine. Citrat ist ein potenter Kristallisationshemmer, weshalb für Patienten mit rezidivierenden Nierensteinen, die eine Hypo- oder Normocitraturie aufweisen, zur Metaphylaxe eine Citratsupplementierung eingeführt wurde. Da es nur sehr wenige Studien zur Wirksamkeit derselben gibt, wurde im Rahmen des Nationalen Forschungsschwerpunktes (NFS) Kidney.CH eine retrospektive Analyse von Daten der Schweizer Nierensteinkohorte gemacht, um herauszufinden, wie sich die Citratsupplementierung auf verschiedene Urinparameter auswirkt.28 Es konnten die Daten von 52 Patienten ausgewertet werden, die Kaliumcitrat erhielten. Im Vergleich zu den Ausgangswerten zeigten sich nach 3-monatiger Behandlung eine signifikante Zunahme der Konzentration von Citrat und Magnesium im Urin sowie eine Zunahme des Urin-pH-Wertes und der 24-Stunden-Urinmenge. Die Citratsupplementierung wirkte sich somit günstig auf Risikofaktoren für Nierensteinrezidive aus. Quelle: 49. Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Nephrologie (SGN), 7.–8. Dezember 2017, Forum Fribourg, Granges-Paccot <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 KDIGO Blood Pressure Work Group: KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2: 337- 414 2 Ettehad D et al.: Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387: 957-67 3 Peralta CA et al.: Blood pressure components and endstage renal disease in persons with chronic kidney disease: the Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Arch Intern Med 2012; 172: 41-7 4 Tsai WC et al.: Association of intensive blood pressure control and kidney disease progression in nondiabetic patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; 177: 792-9 5 Xie X et al.: Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387: 435-43 6 Klahr S et al.: The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330: 877-84 7 Wright JT Jr et al.: Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002 20; 288: 2421-31 8 Ruggenenti P et al.: Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 939-46 9 Cheung AK et al.: Effects of intensive BP control in CKD. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2812-23 10 Flynn C, Bakris GL: Blood pressure targets for patients with diabetes or kidney disease. Curr Hypertens Rep 2011: 13; 452-455 11 SPRINT Research Group: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103-16 12 Whelton PK et al.: 2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2017 [epub ahead of print] 13 Upadhyay A et al.: Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier. Ann Intern Med 2011; 154: 541-8 14 Zhao J et al.: Assessment of renal fibrosis in chronic kidney disease using diffusion-weighted MRI. Clin Radiol 2014; 69: 1117-22 15 Inoue T et al.: Noninvasive evaluation of kidney hypoxia and fibrosis using magnetic resonance imaging. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1429-34 16 Friedli I et al.: New magnetic resonance imaging index for renal fibrosis assessment: a comparison between diffusion-weighted imaging and T1 mapping with histological validation. Sci Rep 2016; 6: 30088 17 Bechtold L et al.: An MRI based score for assessment of fibrosis in CKD patients. 49th Annual Meeting of the SSN, Dezember 2017, OC2 18 Pruijm M et al.: Blood oxygenation level-dependent MRI to assess renal oxygenation in renal diseases: progresses and challenges. Front Physiol 2017; 7: 667 19 Milani B et al.: [Op.4d.06] Reduction of cortical oxygenation in chronic kidney disease: evidence obtained with BOLD-MRI and a new analytic technique. J Hypertens 2016; 34(Suppl 2): e52 20 Pruijm M et al.: Reduced cortical oxygenation predicts a progressive decline of renal function in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2018 [epub ahead of print] 21 Winzeler R, Ambühl PM: Demography of the dialysis population in Switzerland. 49th Annual Meeting of the SSN, Dezember 2017, P43 22 Kramer A et al.: The European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) Registry Annual Report 2015: a summary. Clin Kidney J 2018 [epub ahead of print] 23 Breidthardt T et al.: Morbidity and mortality on chronic haemodialysis: a 10-year Swiss single centre analysis. Swiss Med Wkly 2011; 141: w13150 24 Winzeler R, Ambühl PM: Is there a mortality paradox among diabetic patients within the Swiss dialysis population? 49th Annual Meeting of the SSN, Dezember 2017, P42 25 von Moos S et al.: Role of immune-senescence in the development of de-novo donor-specific antibodies after kidney transplantation. 49th Annual Meeting of the SSN, Dezember 2017, P47 26 Valente L et al.: Safety of early RAS blockade in kidney transplant recipients. 49th Annual Meeting of the SSN, Dezember 2017, P49 27 Bonny O et al.: Longitudinal follow-up of stone formers in Switzerland – NCCR Kidney.CH project. 49th Annual Meeting of the SSN, Dezember 2017, P4 28 Fischer G et al.: Impact of citrate supplementation on urinary risk profile in Swiss recurrent calcium stone formers (NCCR Project). 49th Annual Meeting of the SSN, Dezember 2017, P1 </div>

Ein Querschnitt durch die Nephrologie

Neue Klassifikation soll für mehr Klarheit sorgen

Einblicke in die aktuelle Forschung

Spannende Fälle

Ein Querschnitt durch die Nephrologie

Das könnte Sie auch interessieren:

Neue Klassifikation soll für mehr Klarheit sorgen

Einblicke in die aktuelle Forschung

Spannende Fälle

Captcha

Captcha