«Une réaction n’est pas nécessairement synonyme d’allergie»

Le Pr Dr méd. Arthur Helbling est spécialiste en allergologie et en immunologie clinique au centre Medbase Zentrum de Berne. Lors du cours FOMF Allergologie Update Refresher, il a fourni un aperçu de l’allergie au venin d’insecte.

Selon Agroscope, le centre de compétences de la Confédération pour la recherche agronomique, la Suisse compte environ 165000 colonies d’abeilles. Chaque colonie comprend, selon la saison, entre 5000 et 30000 abeilles environ.¹ Même sans faire de calculs, ces chiffres montrent clairement qu’il existe de nombreuses occasions potentielles de se faire piquer par une abeille. Les piqûres d’insectes sont considérées comme des accidents. Plus de 10000 accidents liés à une piqûres sont signalés chaque année à la Suva, dont trois à quatre entraînent en moyenne le décès.² Cela peut paraître surprenant, mais ces accidents ne sont de loin pas tous associés à une allergie. Le risque général de réaction allergique à une piqûre d’insecte s’élève uniquement à environ 5% dans la population.³

«Du point de vue de l’allergologie, les insectes importants sont avant tout ceux appartenant à l’ordre des hyménoptères», a expliqué A. Helbling dans son exposé. Ce sont les protéines présentes dans le venin des hyménoptères qui peuvent provoquer une allergie. Elles parviennent dans la peau via le dard lors de la piqûre.⁴

Les hyménoptères comprennent les abeilles, les guêpes, les frelons, les bourdons et les fourmis. Alors que ce sont les guêpes et les abeilles qui provoquent le plus souvent des réactions allergiques, ces réactions sont rares en cas de piqûres de frelons et de bourdons. «Les espèces introduites devront toutefois faire l’objet d’une attention accrue à l’avenir», a déclaré A. Helbling, citant comme exemple la fourmi de feu originaire d’Amérique du Sud, qui est plus agressive que les espèces indigènes et peut provoquer des réactions allergiques. Les fourmis peuvent elles aussi piquer. Elles injectent leur venin, secrété par leurs glandes, directement dans la plaie, ce qui peut provoquer des démangeaisons et des douleurs. Les espèces indigènes possèdent un dard atrophié, contrairement à la fourmi de feu. «En cas de contact avec une fourmi de feu, on observe de multiples piqûres, souvent plusieurs centaines, qui se transforment par la suite en pustules stériles», a expliqué A. Helbling dans son exposé.

Aucune allergie: réactions normales, excessives et toxiques à une piqûre

Que l’on se fasse piquer par des abeilles ou par des espèces de fourmis introduites, les réactions allergiques sont rares. «Des réactions visibles ne sont pas nécessairement synonyme d’une allergie», a déclaré A. Helbling. Il s’agit très probablement de réactions normales à une piqûre. Celles-ci se définissent par un gonflement localisé de moins de 20cm, soit environ la taille de la paume d’une main, qui disparaît généralement en l’espace d’une journée. Une étude menée par l’Inselspital, Hôpital universitaire de Berne, a montré que, sur les 143 personnes qui se sont présentées aux urgences entre 2009 et 2013 à la suite d’une piqûre d’insecte, seul un tiers a présenté une réaction allergique. Les deux tiers restants ont présenté des réactions locales normales.⁵ «Cela semble indiquer qu’il existe une incertitude généralisée quant à l’évaluation des réactions aux piqûres», a conclu A. Helbling.

Dans certains cas, une piqûre d’insecte peut toutefois entraîner des réactions locales sévères ou excessives. Elles sont nettement plus significatives: le gonflement dépasse 20cm, les réactions peuvent s’étendre à tout un membre et persistent plus longtemps, jusqu’à la disparition complète du gonflement. Aucun signe systémique n’est observé, ce qui permet de distinguer ce cas d’une réaction allergique. «Les crèmes anti-inflammatoires ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens pris par voie orale soulagent le gonflement et les douleurs», a recommandé A. Helbling. Les réactions locales excessives ne nécessitent aucun examen complémentaire.

Des réactions inhabituelles et toxiques peuvent également survenir à la suite de piqûres d’hyménoptères. Cela inclut par exemple un gonflement des ganglions lymphatiques, de la fièvre ou l’apparition de cloques. «Tout dépend aussi de la quantité de venin injecté», a expliqué A. Helbling. En règle générale, un adulte présentant plus d’une centaine de piqûres et un enfant âgé de moins de douze ans présentant plus de cinquante piqûres doivent être hospitalisés à des fins de surveillance.

L’allergie présente un profil de réaction spécifique

Une allergie au venin d’insecte constitue une réaction systémique. Une réaction allergique suppose généralement une piqûre antérieure ayant entraîné la production d’anticorps IgE dirigés contre les toxines. En cas de nouvelle piqûre, les mastocytes présents dans les tissus et les granulocytes basophiles présents dans le sang sont activés. Ils libèrent des substances messagères qui provoquent une réaction systémique, à savoir l’allergie. Celle-ci se manifeste principalement au niveau de la peau: les symptômes courants sont l’urticaire ou l’angiœdème.⁴ Dans les cas sévères, ce sont les symptômes cardiovasculaires qui prédominent, tels que l’hypotension, la perte de conscience ou le choc anaphylactique. Les symptômes respiratoires sévères sont en revanche moins fréquents, même si la sensation subjective de dyspnée est souvent rapportée. L’absence de symptômes respiratoires pourrait s’expliquer par le fait que l’allergie au venin d’insecte ne fait pas partie du spectre des maladies atopiques, contrairement, par exemple, à la dermatite, à la rhinite ou à l’asthme.⁶

«Pour évaluer correctement la sévérité d’une réaction allergique, il faut documenter avec précision les symptômes subjectifs et objectivables», a déclaré A. Helbling. Il existe différents systèmes de classification des réactions allergiques, comme celui de H. L. Mueller, élaboré pour les allergies au venin d’insecte chez les enfants, ou celui de Ring et Messmer, qui s’applique également à d’autres allergies.^7,8 L’objectif d’un recensement détaillé des symptômes est d’envisager, en fonction de la sévérité de la réaction allergique, une immunothérapie à des fins de désensibilisation.

Quand des réactions sévères surviennent-elles?

Le risque de réaction allergique après une piqûre d’insecte dépend de plusieurs facteurs, tels que la fréquence et l’intervalle entre les piqûres. Les apiculteur·rices, les agriculteur·rices ou les jardinier·ères sont donc particulièrement exposé·es à ce risque, surtout au cours des premières années de leur activité. D’autres facteurs pouvant augmenter le risque sont la prise d’antihypertenseurs, les situations de stress, une maladie cardiaque ou pulmonaire, ou encore la mastocytose (Fig.1).⁹

«Plus la réaction est sévère, plus le risque est élevé de subir à nouveau une réaction allergique après une nouvelle piqûre», a expliqué A. Helbling. Toute réaction systémique qui, après une piqûre d’insecte, va au-delà d’une simple atteinte cutanée doit donc faire l’objet d’un bilan allergologique. Il doit idéalement avoir lieu dans un délai d’un mois après l’événement. Le diagnostic repose sur trois piliers: une anamnèse détaillée (insecte, symptômes, traitement, évolution), un test cutané (prick-test et/ou test intracutané) et une sérologie (dosage des anticorps IgE spécifiques dirigés contre le venin d’abeille et de guêpe).¹⁰

«Lors de l’analyse sérologique d’une réaction allergique, il faut toujours doser également la tryptase sérique», a déclaré A. Helbling. Environ 5% de la population générale présente des taux sériques basaux élevés de tryptase, souvent sans incidence clinique.⁶ «Les personnes qui présentent un taux élevé de tryptase après une réaction allergique à une piqûre d’insecte courent un risque accru de nouvelle réaction allergique», a-t-il précisé. Il a recommandé de toujours recourir à une immunothérapie spécifique à l’allergène, même chez ces patient·es. Selon lui, la tryptase doit toutefois également être dosée dans le cadre du traitement aigu après une réaction allergique, et ce entre 45 minutes et 4 heures après la survenue des symptômes.

Il existe différentes approches pour la désensibilisation. «La phase d’initiation doit avoir lieu dans un centre spécialisé en allergologie», a-t-il déclaré. La phase d’entretien peut en revanche se poursuivre au cabinet du médecin de premier recours. Le traitement dure au moins cinq ans au total. La première année, les patient·es reçoivent des injections tous les mois, puis toutes les six à huit semaines.¹¹ «Chez les apiculteur·rices, le traitement est poursuivi jusqu’à ce qu’il·elles cessent leur activité», a expliqué A. Helbling.

Consultation d’allergologie: conseils d’un expert

«Il est important de bénéficier d’une consultation approfondie après une réaction allergique», a déclaré A. Helbling. C’est surtout après des réactions allergiques sévères que les personnes concernées peuvent ressentir une angoisse et des craintes profondes. Il faut les prendre au sérieux, a-t-il poursuivi. La consultation d’allergologie comprend, outre la discussion d’une éventuelle désensibilisation, des conseils sur les mesures préventives ainsi que des instructions sur la marche à suivre en cas de nouvelle piqûre.

Les mesures préventives s’adaptent au mode de vie de la personne concernée, a expliqué A. Helbling. À l’extérieur, par exemple, le port de vêtements couvrants peut offrir une protection et il faut éviter de marcher pieds nus; lors des travaux de jardinage, il est recommandé de porter des gants. En cas d’allergie aux guêpes, il convient d’être particulièrement vigilant lors des repas, car elles sont attirées notamment par la viande, les boissons sucrées et la bière.

En cas de nouvelle piqûre, il a recommandé de garder son calme, de retirer le dard avec précaution s’il est encore présent, puis de refroidir la zone de la piqûre, par exemple à l’aide d’une compresse froide, et de maintenir la partie du corps concernée au repos. «Il faut éviter toute activité physique», a-t-il ajouté, car l’effort physique peut à la fois aggraver une réaction locale et augmenter la sévérité d’une allergie. Il est également important que les personnes allergiques informent immédiatement quelqu’un de l’incident après une piqûre.

La prise de médicaments d’urgence, tels que les antihistaminiques, les corticoïdes et les auto-injecteurs d’adrénaline, doit également faire partie intégrante de chaque consultation après une réaction allergique. «En cas de réaction allergique à une piqûre d’abeille ou de guêpe, les médicaments d’urgence doivent être pris immédiatement après une nouvelle piqûre», a déclaré A. Helbling. Il n’est pas nécessaire d’attendre la survenue des premiers symptômes. L’auto-injecteur d’adrénaline doit être utilisé dès la survenue de symptômes tels qu’un malaise, des nausées, une sensation de faiblesse, des démangeaisons ou des rougeurs cutanées. «Les personnes concernées s’en rendent généralement compte. Mieux vaut utiliser l’auto-injecteur d’adrénaline une fois de trop que pas assez», a-t-il souligné. S’il est utilisé, les personnes concernées doivent en outre consulter un médecin le plus rapidement possible, a conclu A. Helbling.

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