Traitement du diabète chez les personnes âgées

Le traitement du diabète chez les personnes âgées pose des défis particuliers aux médecins. La multimorbidité, les troubles cognitifs et la situation sociale exigent des stratégies personnalisées. De plus, malgré leurs avantages, les technologies modernes suscitent souvent le scepticisme chez les personnes âgées. Lors du FOMF Diabetes Update Refresher, le Pr Dr méd. Peter Wiesli de l’Hôpital cantonal de Frauenfeld a expliqué comment parvenir malgré tout à un traitement efficace et quels sont les points à prendre en compte.

Tout comme les enfants, les personnes âgées ont souvent besoin d’une aide extérieure pour le traitement du diabète. «Alors que nous avons systématiquement recours aux avancées technologiques pour les enfants, les personnes âgées ont souvent beaucoup de réticence à cet égard», a déclaré P. Wiesli. Les dispositifs tels que les capteurs de glucose, les «smart pens» ou les systèmes «closed loop» remplissent pourtant de nombreuses fonctions essentielles. Une alerte peut par exemple être transmise non seulement à la personne concernée, mais aussi à autrui. «Il faut cependant toujours faire preuve d’une certaine persuasion pour susciter l’enthousiasme des patients», a expliqué l’expert.

D’une manière générale, les personnes âgées constituent un groupe très hétérogène. Beaucoup présentent un diabète de longue date et toutes les complications tardives, tandis que d’autres viennent tout juste d’être diagnostiquées. «Plus on vieillit, plus le diabète est fréquent», a déclaré l’intervenant. Les personnes âgées souffrent également souvent de diverses comorbidités. Leur autonomie fonctionnelle varie considérablement: alors que certaines sont autonomes au quotidien, d’autres dépendent entièrement d’une aide extérieure. Dans l’ensemble, les personnes âgées atteintes de diabète vivent plus souvent en établissement médico-social que les personnes du même âge qui ne sont pas atteintes de diabète.

«Dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées, nous devons toujours tenir compte non seulement des aspects médicaux, mais aussi psychologiques, sociaux et fonctionnels», a souligné l’expert. Cela inclut notamment les fonctions cognitives: qu’en est-il des capacités cognitives? Observe-t-on des symptômes dépressifs? Dans quelle mesure les personnes concernées s’adaptent-elles au traitement et aux nouvelles technologies? Le traitement médicamenteux nécessite également une attention particulière, notamment en ce qui concerne la polymédication, les effets secondaires potentiels et le risque d’hypoglycémie. La mobilité joue aussi un rôle central: existe-t-il des problèmes de pieds ou un risque accru de chute? En fin de compte, ce sont les objectifs individuels qui sont déterminants (Fig.1). «Nous devons trouver le traitement le mieux adapté à chaque personne», a-t-il ajouté.

Fig.1: Le traitement des personnes âgées atteintes de diabète doit tenir compte des aspects individuels (adaptée selon les recommandations 2025 de l’ADA)¹

Valeurs cibles individuelles de l’HbA_1c

L’objectif thérapeutique principal est d’éviter à la fois les symptômes de l’hyperglycémie et ceux de l’hypoglycémie. Selon P. Wiesli, si les patients reçoivent un traitement sans risque d’hypoglycémie, il est possible de viser une valeur de l’HbA_1c aussi faible que possible. «Cela ne nuit pas aux patients», a-t-il précisé. Si le traitement comporte un risque d’hypoglycémie, comme c’est le cas notamment avec l’insuline et les sulfonylurées, des valeurs cibles plus élevées peuvent toutefois être tolérées chez les personnes âgées multimorbides présentant un diabète de longue date. Une valeur de l’HbA_1c >8% s’accompagne généralement de symptômes cliniques: les patients sont déshydratés, présentent un risque accru de chute et souffrent de troubles de la vision. «C’est pourquoi il faut veiller à un bon contrôle glycémique chez les personnes âgées», a souligné le diabétologue. Le choix des médicaments dépend de la fonction rénale, des fonctions cognitives, de l’état nutritionnel et des comorbidités.

Dans ses recommandations thérapeutiques destinées aux personnes âgées atteintes de diabète, l’American Diabetes Association (ADA) distingue trois groupes (Tab.1)¹:

• les patients en bonne santé, autonomes, présentant peu de comorbidités et ayant une espérance de vie plus longue,

• les patients malades présentant plusieurs comorbidités et des troubles cognitifs modérés, qui ont besoin d’une aide extérieure et dont l’espérance de vie est intermédiaire,

• les patients en soins palliatifs présentant des comorbidités complexes et, parfois, des troubles cognitifs sévères, qui dépendent entièrement d’une aide extérieure et dont l’espérance de vie est courte.

Tab.1: Recommandations 2025 de l’American Diabetes Association pour les personnes âgées atteintes de diabète¹

Un contrôle insuffisant du diabète a des effets négatifs sur les fonctions cognitives

Il est prouvé que les personnes atteintes de diabète présentent plus souvent des troubles cognitifs et un risque accru de démence que les personnes du même âge qui ne sont pas atteintes de diabète.² Parmi les facteurs susceptibles d’influencer cette situation, on peut citer notamment un contrôle glycémique insuffisant, une insulinothérapie, un diabète de longue date ainsi que des hypoglycémies fréquentes. «Il est donc particulièrement important que notre traitement ne provoque pas d’hypoglycémie», a souligné P. Wiesli. Chez les patients ayant souffert d’hypoglycémies sévères fréquentes par le passé, le risque de démence augmente de 30–90%.²

«C’est pourquoi le traitement doit être aussi simple que possible, l’idéal étant de recourir à des injections une fois par jour ou par semaine», a déclaré l’intervenant. Il a recommandé de toujours choisir l’insuline basale présentant le risque d’hypoglycémie le plus faible et, si nécessaire, de faire administrer les injections par autrui. Un capteur de glucose doté d’une fonction d’alarme peut également s’avérer utile.

Un contrôle insuffisant du diabète n’a pas seulement des effets négatifs sur les fonctions cognitives, mais il ralentit également la cicatrisation, s’accompagne d’une déshydratation extracellulaire et entraîne une plus grande vulnérabilité aux infections. «Il est prouvé que les patients dont le traitement n’est pas bien adapté obtiennent des résultats moins favorables après une infection», a-t-il expliqué. Les données confirment qu’un contrôle insuffisant du diabète après le Covid-19 est associé à une mortalité nettement plus élevée.³

Malnutrition et atrophie musculaire

La malnutrition est également un problème fréquent chez les personnes âgées atteintes de diabète. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) peuvent également contribuer à ce phénomène: s’ils entraînent une perte de poids souhaitée, ils provoquent souvent une perte d’appétit et des nausées, car ils ralentissent la vidange gastrique. P. Wiesli a recommandé comme option plus intéressante l’association d’un GLP-1-RA et d’une insuline basale. Il a également souligné que la prise d’inhibiteurs du SGLT2 pouvait également poser problème lorsque les patients ne mangent pas en raison d’un risque d’acidocétose.

De manière générale, il est important de veiller à son apport en protéines et d’avoir une activité physique dans le cadre de la perte de poids, a souligné l’intervenant. L’activité physique est également bénéfique pour les personnes âgées. Les données montrent qu’elle réduit considérablement l’incidence du diabète chez les personnes âgées de plus de 60 ans.⁴ Les activités qui permettent également de conserver et d’améliorer l’équilibre, comme la danse, sont particulièrement recommandées.

Inhibiteurs du SGLT2 chez les personnes âgées

Si des inhibiteurs du SGLT2 sont utilisés chez les personnes âgées, il convient également de tenir compte de certains aspects: par exemple, une hydratation suffisante, car ils ont également un effet diurétique. Si les patients prennent également des diurétiques de l’anse, il convient donc de vérifier s’il est possible d’ajuster la posologie ou d’arrêter le diurétique. De plus, les inhibiteurs du SGLT2 peuvent entraîner des symptômes supplémentaires chez les hommes âgés souffrant d’hyperplasie de la prostate ou d’incontinence.

Risque d’hypoglycémie

Les symptômes de l’hypoglycémie étant souvent non spécifiques (faiblesse, vertiges), elle passe souvent inaperçue chez les patients atteints de diabète de type 2.⁵ Si des symptômes neurologiques s’y ajoutent, l’hypoglycémie peut facilement être confondue avec un accident ischémique transitoire, une crise d’épilepsie ou un AVC. Les patients présentant notamment un diabète de longue date, une insuffisance rénale, une polymédication, une démence, une hospitalisation récente, une mauvaise alimentation ainsi qu’une maladie hépatique ou cardiovasculaire chronique sont particulièrement exposés à un risque d’hypoglycémie.⁶ L’insuline, les sulfonylurées et les glinides sont des médicaments pouvant entraîner une hypoglycémie. «De nos jours, les sulfonylurées ne sont toutefois plus recommandées d’une manière générale», explique l’expert.

Une hypoglycémie peut présenter différents grades de sévérité:

• Grade1 (glycémie ≤3,9mmol/l): un apport en glucides à absorption rapide est nécessaire.

• Grade2 (glycémie <3,0mmol/l): hypoglycémie cliniquement significative

• Grade3 (aucune valeur seuil spécifique): troubles cognitifs sévères nécessitant une aide extérieure pour le traitement.

Baqsimi®, qui contient du glucagon en poudre nasale, offre désormais un traitement facile à utiliser pour la prise en charge d’urgence des hypoglycémies sévères.⁷

«Il s’agit vraiment d’une avancée thérapeutique. Même des personnes non formées arrivent à l’utiliser correctement», a confirmé P. Wiesli.

Traitement du diabète et insuffisance rénale

En cas d’insuffisance rénale, les besoins en insuline diminuent. De plus, l’insuline agit plus longtemps et le risque d’hypoglycémie augmente. «C’est pourquoi nous utilisons les préparations présentant le risque d’hypoglycémie le plus faible en cas d’insuffisance rénale, à savoir l’insuline glargine 300 et l’insuline dégludec», explique le diabétologue. En cas d’insuffisance rénale sévère (DFG <30ml/min/1,73m²), seuls les inhibiteurs de la DPP-4, notamment la linagliptine, car aucun ajustement posologique n’est nécessaire, ou les GLP-1-RA et l’insuline basale sont indiqués pour le traitement du diabète. Les inhibiteurs du SGLT2 ne réduisent plus que légèrement la glycémie lorsque le DFG est inférieur à 45ml/min/1,73m², mais ils ont toujours un effet néphroprotecteur.

Une attention particulière doit être accordée à l’insuffisance rénale chez les personnes âgées souffrant de sarcopénie. En raison de la perte de masse musculaire, le taux de créatinine sérique est souvent réduit, ce qui conduit fréquemment à une surestimation du DFG. «Chez les personnes âgées, l’estimation basée sur la cystatine C donne donc souvent un résultat plus réaliste», a expliqué P. Wiesli.