Révision de la directive de l’ECCO sur la maladie de Crohn révisé après quatre ans déjà

Les recommandations actualisées de l’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sur la prise en charge médicale et chirurgicale de la maladie de Crohn ont été présentées dans le cadre du congrès de l’ECCO de cette année.

Une série de nouvelles autorisations de médicaments et de publications sur les techniques chirurgicales ont rendu nécessaire, après seulement quatre ans, une mise à jour de la directive de l’ECCO publiée en 2020, a déclaré le Dr Tim Raine, Cambridge University Hospitals, Grande-Bretagne. Pour l’élaboration de la nouvelle directive, les questions auxquelles il fallait répondre ont d’abord été divisées en questions relatives à la médecine interne et à la chirurgie. Concernant la chirurgie en particulier, les preuves ont tellement évolué ces dernières années qu’il a fallu procéder à une nouvelle recherche et évaluation de la littérature. Des recommandations ont été élaborées selon les méthodes GRADE et d’OXFORD et ont fait l’objet d’un consensus au sein de la task force.

Les traitements utilisés depuis longtemps ont également été réévalués. Cela concerne entre autres les agents biologiques anti-TNF, qui sont désormais évalués en tant que substances uniques et non plus seulement en tant que classe, aussi bien dans le traitement d’induction que dans le traitement d’entretien. Les associations possibles sont également prises en compte dans ces évaluations. Le terme «traitements conventionnels» pour les thiopurines, le méthotrexate, etc., ne doit plus être utilisé, car il «reflète la pratique clinique des années 1990», selon T. Raine.

Il n’y a plus de «traitements conventionnels»

On constate également quelques déclassements d’«anciens» traitements. Ainsi, les thiopurines en monothérapie ne sont plus recommandées comme traitement d’induction. Le traitement d’entretien par les thiopurines en monothérapie est passé à une recommandation «facultative». Il existe désormais une recommandation faible pour la nutrition entérale exclusive, dans la mesure où certaines conditions sont remplies (adhésion aux mesures diététiques, disponibilité d’une prise en charge appropriée). De nouveaux traitements ont été ajoutés. L’anticorps anti-IL-23 risankizumab et l’inhibiteur de JAK upadacitinib sont désormais tous deux recommandés avec un consensus de 100%, tant en traitement d’induction qu’en traitement d’entretien. Les «practice points» décrivent les lacunes et les controverses existantes en matière de preuves ainsi que leurs conséquences pratiques.

Il n’est toujours pas possible de définir un algorithme thérapeutique basé sur des preuves qui déterminerait la chronologie des nombreux traitements désormais disponibles. Les décisions doivent donc être prises au cas par cas, en fonction de l’efficacité, de la sécurité, des préférences et des caractéristiques du patient, des spécificités de la maladie et du coût ou de l’accès à certains traitements. Les preuves disponibles concernant les différentes manifestations de la maladie (y compris extra-intestinales) ainsi que les situations cliniques particulières (grossesse, âge avancé) sont présentées sous forme de tableau.

Les opérations de la maladie de Crohn doivent être pratiquées dans des centres à haut volume de chirurgie

En ce qui concerne les options chirurgicales dans la prise en charge de la maladie de Crohn, la directive souligne l’importance du choix du moment adéquat, comme l’a expliqué le Prof. Pär Myrelid de l’hôpital universitaire de Linköping, en Suède. Sans surprise, cela signifie non seulement que les interventions électives doivent être privilégiées par rapport aux opérations d’urgence, mais aussi qu’il faut veiller à une préparation chirurgicale complète dans le sens d’une optimisation préopératoire du patient, y compris le contrôle du sepsis. Si cela est possible, l’optimisation préopératoire doit inclure une nutrition entérale. Dans tous les cas, il convient de faire appel à un diététicien avant une opération de la maladie de Crohn. Les corticoïdes doivent être supprimés en préopératoire, l’arrêt d’un traitement par un agent biologique n’est pas recommandé. P. Myrelid indique que les données relatives aux traitements anti-TNF, au védolizumab et à l’ustékinumab ne montrent aucune augmentation du risque postopératoire, alors que les preuves sont insuffisantes pour les autres agents biologiques et les inhibiteurs de JAK. Les interventions doivent être réalisées dans des centres à haut volume de chirurgie et de préférence par voie laparoscopique. Un suivi endoscopique est recommandé après six à douze mois, ainsi qu’une prophylaxie prolongée de la thrombose après la sortie de l’hôpital. Chez les patients présentant un risque élevé de récidive, une prophylaxie médicamenteuse doit être initiée ou poursuivie en postopératoire. En ce qui concerne les opérations périanales, des recommandations détaillées sont données sur les méthodes chirurgicales et l’utilisation éventuelle de cellules souches. La colle de fibrine et les plugs pour fistule ne sont pas recommandés. Un algorithme détaillé a été développé pour la prise en charge des affections périanales.

La nouvelle directive de l’ECCO sera publiée prochainement dans le Journal of Crohn’s and Colitis .