Prévention précoce de l’AVC

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont l’une des causes les plus fréquentes de décès et d’invalidité permanente dans le monde. Malgré une incidence ajustée à l’âge en baisse grâce aux progrès de la prévention, le nombre absolu d’AVC continue d’augmenter en raison du vieillissement démographique. Les données montrent que des facteurs de risque modifiables sont présents dans la plupart des cas d’AVC. Les médecins de premier recours peuvent contribuer de manière significative à la prévention des AVC en identifiant précocement les patients à risque.

Environ 80 à 90% de tous les AVC peuvent être attribués à des facteurs de risque modifiables, notamment l’hypertension, le diabète, le tabagisme, une activité physique insuffisante et l’hypercholestérolémie, comme le montrent les directives actuelles de l’American Heart Association/American Stroke Association (2024), de la Deutsche Gesellschaft für Neurologie (2022) et de la Swiss Brain Health Initiative (2023).^1–3 L’identification des patients à risque par le biais d’un dépistage systématique, en particulier dans le cabinet du médecin de premier recours, est essentielle, car elle permet de combiner efficacement dépistage précoce, conseils et mesures thérapeutiques prises en temps opportun.Ainsi, les soins primaires ont un rôle clé à jouer pour intégrer la prévention dans le quotidien des patients et contribuer ainsi de manière significative à la réduction du nombre d’AVC.

Les facteurs de risque et leur dépistage

Hypertension

Le principal facteur de risque d’AVC est l’hypertension artérielle, à laquelle est attribuée environ la moitié du risque d’AVC. Des études telles que PROGRESS et SPRINT ont clairement démontré qu’une diminution conséquente de la pression artérielle (<130/80mmHg) peut réduire considérablement non seulement le risque de récidive, mais aussi le risque de premier événement.^4,5 Selon l’étude ESPRIT publiée en 2024, une réduction encore plus conséquente de la pression artérielle (<120mmHg systolique) chez les patients présentant un risque vasculaire élevé dans le cadre de la prévention primaire et secondaire des AVC a permis une réduction supplémentaire du risque avec seulement un faible risque d’effets secondaires.⁶ Des mesures régulières de la pression artérielle sont donc déjà cruciales chez les jeunes adultes. Une recommandation fondée sur des preuves concernant l’initiation d’un dépistage de l’hypertension artérielle pour la prévention des AVC s’inspire des directives générales sur l’hypertension.⁷ Selon ce document, un examen unique est recommandé à partir de 18 ans et un examen annuel à partir de 40 ans afin d’identifier de manière précoce et ciblée les patients à risque en particulier et de permettre une intervention en temps opportun.

Diabète et obésité

Le diabète sucré et l’obésité comptent également parmi les facteurs de risque d’AVC les plus étroitement liés. Ils favorisent l’athérosclérose, raison pour laquelle un dépistage via l’analyse de laboratoire de l’HbA_1c est considéré comme la référence à partir de 45 ans. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) modernes n’ont pas seulement un effet antidiabétique, mais déploient aussi des effets vasoprotecteurs supplémentaires en réduisant le poids, en abaissant la pression artérielle et en améliorant la fonction endothéliale. L’étude SELECT démontre de manière impressionnante ces effets supplémentaires: chez les patients souffrant d’obésité non diabétiques, le sémaglutide a réduit d’environ 20% le risque d’événements cardiovasculaires majeurs, y compris les AVC.⁸ Les GLP-1-RA ont un potentiel pertinent dans la prévention des AVC, au-delà de leur utilisation classique.

Dyslipidémie

Le traitement systématique de la dyslipidémie est un autre élément central de la prévention des AVC. Un faible taux de LDL-C est directement corrélé à une réduction du risque d’AVC. Les directives recommandent pour la prévention primaire des valeurs cibles de LDL adaptées au risque: chez les personnes à risque faible à modéré, des valeurs de LDL inférieures à 2,6–3,0mmol/l sont recommandées. Les patients à risque élevé (risque d’événements cardiovasculaires sur 10 ans de 2,5 à 7,5% chez les personnes âgées de <50 ans ou de ≥10% chez celles âgées de >50 ans) doivent atteindre une valeur cible de LDL <1,8mmol/l. Chez les patient·es à risque très élevé (risque sur 10 ans ≥7,5% ou ≥10%), il est recommandé de viser une valeur cible <1,4mmol/l.⁹ Le principe «the lower the better» est également soutenu par plusieurs vastes études randomisées dans la prévention secondaire. L’étude «Treat Stroke to Target» a montré que des valeurs cibles de LDL plus strictes (<1,8mmol/l après un AVC ischémique ou un AIT, ou <1,4mmol/l en cas de maladie coronarienne concomitante) réduisent significativement le risque d’autres événements cardiovasculaires.¹⁰

Dans le cadre de la prévention primaire, l’initiation d’un traitement hypocholestérolémiant dépend en outre essentiellement du risque vasculaire global de l’individu. Dans ce contexte, les stratifications du risque personnalisées passent au premier plan. Les techniques d’imagerie telles que l’échographie des carotides ou l’angiographie coronarienne par TDM permettent de détecter précocement une athérosclérose infraclinique. L’étude prospective PESA a démontré que plus de 60% des adultes d’âge moyen présentaient déjà des lésions vasculaires dans au moins un territoire vasculaire, malgré une constellation de risques discrète.¹¹ Une autre étude a mis en évidence un bénéfice nettement supérieur des statines chez les patients dont le score calcique des artères coronaires (CAC) était élevé par rapport à ceux dont le CAC était faible ou égal à 0, ce qui souligne la valeur des marqueurs d’imagerie complémentaires pour l’évaluation du risque et le traitement dans la prévention primaire.¹² Dans les groupes à risque élevé présentant une réponse insuffisante aux statines, des études récentes portant sur les inhibiteurs de PCSK9 évolocumab (FOURIER) et alirocumab (ODYSSEY OUTCOMES) ont révélé qu’une diminution supplémentaire du LDL réduisait efficacement non seulement les événements coronariens, mais aussi les événements cérébrovasculaires.^13,14

Outre les paramètres lipidiques classiques, d’autres biomarqueurs gagnent en importance. La lipoprotéine(a) est un facteur de risque indépendant et déterminé génétiquement d’AVC et d’autres maladies athérothrombotiques. C’est pourquoi il est recommandé de procéder à un dépistage unique à l’âge adulte, également dans le but d’identifier les patients à risque élevé à un stade précoce et d’optimiser systématiquement les facteurs de risque. Sur le plan thérapeutique, de nouvelles substances basées sur les siRNA (p.ex. pelacarsen) qui font actuellement l’objet d’études cliniques ouvrent la voie à des options thérapeutiques prometteuses.

Processus inflammatoires

La protéine C-réactive hautement sensible (hsCRP), un marqueur des processus inflammatoires, prend également de plus en plus d’importance dans l’évaluation du risque cardiovasculaire. L’étude JUPITER a montré que les patients présentant une hsCRP élevée sous rosuvastatine ont connu une réduction significative des événements vasculaires, dont les AVC.¹⁵

Mode de vie

Outre les stratégies pharmacologiques, la modification conséquente du mode de vie reste la base d’une prévention efficace des AVC. Les preuves en faveur de l’activité physique sont claires: un entraînement d’intensité modérée d’au moins 150 minutes par semaine ou 8000 à 10000 pas par jour de manière régulière réduisent déjà significativement le risque d’AVC.¹⁶ Des méta-analyses récentes confirment que la relation dose-effet est linéaire une augmentation modérée de l’activité physique au quotidien entraîne déjà des bénéfices mesurables.¹⁷ L’étude PREDIMED a en outre montré l’importance de l’alimentation: un régime méditerranéen, riche en acides gras insaturés, en fruits à coque et en fruits a réduit le risque d’AVC d’environ 30%.¹⁸Une enquête sur l’activité physique et les habitudes alimentaires doit ainsi être menée à un stade très précoce.

Troubles du sommeil et SAOS

Les troubles du sommeil, et notamment, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), constituent également des facteurs de risque d’AVC indépendants, car ils favorisent l’hypertension, les lésions vasculaires et les processus inflammatoires. L’outil de dépistage le plus approprié est un questionnaire comme le STOP-Bang,mais un examen plus approfondi peut être effectué dans un centre du sommeil en cas de résultats suspects.¹⁹ Comme le traitement des troubles du sommeil constitue une mesure préventive importante pour réduire le risque d’AVC, il convient d’évaluer systématiquement la qualité du sommeil et de traiter en cas de résultats suspects.

Conclusion

En résumé, jusqu’à 90% des AVC peuvent être évités grâce à une prévention ciblée. L’hypertension artérielle constitue le principal facteur de risque, des valeurs cibles inférieures à 120–130/80mmHg étant recommandées pour réduire significativement le risque d’AVC. Chez les patients souffrant de diabète ou d’obésité, les GLP-1-RA ont en outre des effets cardiovasculaires positifs, avec une nette réduction du risque d’AVC. La diminution du LDL-C suit le principe «the lower, the better», dont la pertinence est démontrée dans des études portant sur les statines et les inhibiteurs de PCSK9.

Le risque d’AVC représente un continuum, c’est pourquoi les stratifications du risque classiques présentent des limites et l’utilisation de biomarqueurs (hsCRP, Lp[a]) ainsi que de techniques d’imagerie modernes (échographie en mode duplex, TDM cardiaque) est pertinente pour compléter l’évaluation individuelle du risque. L’évaluation et la détection de l’athérosclérose infraclinique jouent un rôle important dans l’optimisation du bénéfice préventif par le biais d’un traitement personnalisé. Les facteurs liés au mode de vie tels que l’activité physique, l’alimentation et la qualité du sommeil sont également déterminants pour la prévention. Dans la pratique, les médecins de premier recours et les soins primaires jouent un rôle clé à cet égard. Il est recommandé de procéder à un dépistage systématique chez les adultes d’âge moyen (à partir de 40–45 ans), l’accent étant de plus en plus mis sur des dépistages plus précoces.