Nouvelles recommandations de la SSED pour le traitement du diabète de type 2

La Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED) a actualisé ses recommandations pour le traitement du diabète de type 2 (DT2).¹ Elle conseille désormais un traitement combiné dès la première ligne pour tous les patient·es ne présentant aucun déficit en insuline. Le Prof. Dr méd. Roger Lehmann, de l’Hôpital universitaire de Zurich, a présenté les nouvelles recommandations suisses lors du FOMF Diabetes Update Refresher et a donné des conseils concernant le choix des médicaments.

Outre les maladies rénales et cardiovasculaires, l’insuffisance cardiaque et le déficit en insuline, les nouvelles recommandations abordent d’autres comorbidités importantes (Fig. 1). «Cela s’explique par le fait que nous savons aujourd’hui que 60 à 90% des patient·es atteint·es de DT2 présentent également une obésité, 50 à 70% une stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) et 30 à 50% une stéatohépatite (NASH)», explique R. Lehmann.

Fig. 1: Comorbidités en cas de diabète de type 2 (adaptées selon SGED/SSED, 2023)¹

Les études sur les critères d’évaluation déclenchent une révolution

Depuis 2008, l’autorité sanitaire américaine (FDA) exige des études sur les critères d’évaluation cardiovasculaires (CV) pour l’homologation de nouveaux médicaments contre le diabète. Les premières études ont porté sur les inhibiteurs de la DDP-4 (iDDP-4) et ont révélé que ces médicaments étaient sûrs en ce qui concerne les critères CV stricts. Les études sur les critères d’évaluation portant sur les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2) et les agonistes du récepteur GLP-1 (GLP-1-RA) ont ensuite créé la surprise: ces médicaments se sont non seulement révélés sûrs en ce qui concerne les critères d’évaluation CV stricts, mais ont en outre présenté un bénéfice CV manifeste.

Elles ont mis en évidence une réduction significative des MACE en trois points (infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal (AVC) non fatal, décès CV), tant pour les iSGLT2 que pour les GLP-1-RA.^1,2 Les deux classes ont également un effet néphroprotecteur, les iSGLT2 étant nettement supérieurs aux GLP-1-RA à cet égard.^1,2 Un bénéfice en ce qui concerne la réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque a pu être démontré pour tous les iSGLT2 et un bénéfice en ce qui concerne la réduction des accidents vasculaires cérébraux pour tous les GLP-1-RA.^1,2 «Ces connaissances ont déclenché une véritable révolution en diabétologie et constituent la base des nouvelles recommandations de la SSED», a déclaré R. Lehmann.

Traitement combiné recommandé dès la première ligne

Le traitement du DT2 est toujours multifactoriel. Des mesures de mode de vie, le traitement d’une éventuelle hypertension et d’une hyperlipidémie, ainsi que l’arrêt du tabagisme constituent la base de tout traitement du DT2. Le cas échéant, un traitement médicamenteux est également instauré. Différents aspects doivent être pris en compte lors du choix des médicaments. Outre la baisse de la glycémie, la réduction de la mortalité ainsi que la protection cardiaque et rénale font partie des objectifs thérapeutiques. Le traitement ne doit entraîner ni hypoglycémie ni prise de poids. Il faut en outre prendre en considération les effets secondaires, les contre-indications ainsi que les coûts et le remboursement par les caisses-maladie. «Il faut toujours tenir compte des souhaits des patient·es, à savoir ni hypoglycémie ni prise de poids, et le moins de comprimés possible», a souligné l’expert.

Quels sont donc les classes thérapeutiques qui doivent être utilisées en priorité aujourd’hui? La metformine est utilisée avec succès depuis plus de 60 ans dans le traitement de base, et elle le restera. Jusqu’à présent, les études n’ont certes mis en évidence aucun bénéfice CV supplémentaire pour la metformine,³ mais dans toutes les études portant sur les iSGLT2 et les GLP-1-RA ceux-ci ont toujours été associés à la metformine. C’est pourquoi, l’antidiabétique reste un élément fixe du traitement de base. Sur la base des preuves issues des études sur les critères d’évaluation CV, la SSED recommande toutefois depuis peu de débuter directement par un traitement combiné par la metformine et un iSGLT2 ou un GLP-1-RA, et non pas par la metformine seule, comme cela a été le cas jusqu’ici (Fig. 2).¹ «Actuellement, la metformine, les iSGTL2 et les GLP-1-RA sont les antidiabétiques privilégiés chez les patient·es atteint·es de DT2 ne présentant aucun déficit en insuline», a expliqué R.Lehmann.

Fig. 2: Recommandations de la SGED/SSED pour le traitement du diabète de type 2 (adaptées selon SGED/SSED, 2023)¹

Metformine plus iSGLT2 ou metformine plus GLP-1-RA?

L’utilisation des iSGLT2 ou des GLP-1-RA en tant que traitement de première ligne dépend des maladies concomitantes et des principaux objectifs thérapeutiques. Chez les patient·es atteint·es d’insuffisance cardiaque ou d’une maladie rénale, la SSED recommande l’association de metformine et d’un iSGLT2.¹ Si la perte de poids et/ou la prévention des événements CV sont au premier plan, ce qui est surtout le cas chez les jeunes patient·es ayant une longue espérance de vie, il convient en revanche d’opter plutôt pour l’association de metformine et d’un GLP-1-RA.¹ Il faut toutefois noter que les caisses-maladie ne remboursent les coûts des GLP-1-RA qu’à partir d’un IMC initial >28kg/m².

Les iSGLT2 peuvent également être prescrits en cas d’altération initiale de la fonction rénale jusqu’à un DFGe de 30ml/min/1,73m². Si la fonction rénale se détériore au cours de l’évolution de la maladie, le traitement peut être poursuivi jusqu’à la dialyse.

Quel est le rôle des inhibiteurs de la DPP-4?

Les iDPP-4 réduisent le taux d’HbA_1c de manière fiable et ont donc un effet bénéfique à long terme sur les complications micro- et macrovasculaires. Ils ne provoquent ni hypoglycémie ni prise de poids, et n’ont aucun effet secondaire. C’est la raison pour laquelle ils sont encore souvent prescrits aujourd’hui. Les iDPP-4 présentent toutefois le gros inconvénient de n’apporter aucun bénéfice supplémentaire en ce qui concerne les événements CV et doivent donc seulement être utilisés en alternative aux GLP-1-RA chez les patient·es dont l’IMC est <28kg/m².

Trithérapie

Si la bithérapie ne suffit pas, la SSED recommande de passer à la trithérapie par la metformine plus un iSGLT2 et un GLP-1-RA (ou un iDPP-4 en cas d’IMC <28kg/m²).¹«Cette trithérapie réduit encore davantage le risque d’événements CV sévères et la mortalité par rapport à l’association de metformine plus un GLP-1-RA ou de metformine plus un iSGLT2», explique le diabétologue. Dans les études, le risque de MACE en trois points a diminué de 24% et celui d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 35%, et ce avec un nombre de sujets à traiter (NNT) de seulement 3.^4,5 Actuellement, les coûts de l’association avantageuse d’un GLP-1-RA et d’un iSGLT2 ne sont pas encore pris en charge par toutes les caisses-maladie, une demande de garantie de prise en charge doit ainsi être déposée au préalable. Selon R. Lehmann, la prise en charge ne pose pratiquement jamais de problème lorsqu’on prescrit d’abord la metformine plus unGLP-1-RA et ensuite un iSGLT2, car le prix est le même que pour l’association avec un iDPP-4. Si le traitement a été débuté par la metformine plus un iSGLT2 et qu’un GLP-1-RA est également nécessaire, l’expert conseille de mentionner les résultats des études de vie réelle dans la demande de garantie de prise en charge.

L’insuline toujours associée à la metformine

«Si l’objectif thérapeutique ne peut pas non plus être atteint avec la trithérapie par la metformine plus un iSGLT2 plus un GLP-1-RA, le traitement est étendu à l’insuline basale ou co-formulée», a précisé R. Lehmann. L’insuline est également indiquée lorsque le taux d’HbA_1c est initialement très élevé (>10%) ou en présence d’un déficit en insuline dès le début. Le cas échéant, le traitement est débuté par la metformine et une insuline basale à action ultra-longue, la metformine plus une insuline basale plus un GLP-1-RA, ou la metformine et une insuline co-formulée. L’insuline co-formulée est composée à 30% d’insuline à action rapide et à 70% d’insuline à action prolongée, elle peut être injectée une à deux fois par jour aux repas principaux.

Aucune crainte en cas de faible taux d’HbA_1c

«De nombreux praticien·nes ont peur de réduire trop fortement le taux d’HbA_1c. Le fait est que les patient·es bénéficient d’un faible taux d’HbA_1c, à condition qu’ils ne présentent aucune hypoglycémie», a souligné l’expert. Une étude portant sur plus de 10000 sujets non diabétiques a révélé que non seulement le risque de développer un diabète, mais aussi le risque de maladie coronarienne ou d’AVC augmentent de manière significative à partir d’un taux d’HbA_1c ≥5,5%.⁶

Pour éviter les complications micro- et macrovasculaires, un taux d’HbA_1c cible de 6,5% est idéal. «Les patient·es ne prenant aucune sulfonylurée ou insuline ne présentent aucun risque d’hypoglycémie, même avec un taux d’HbA_1c <6,5%. Dans ce cas, la valeur cible doit être <7%», a conseillé R. Lehmann. Il en va autrement pour les patient·es traité·es par l’insuline ou des sulfonylurées qui présentent une comorbidité importante (insuffisance rénale ou cardiaque, ou maladie CV) et/ou qui sont âgé·es de plus de 80 ans: le cas échéant, un taux d’HbA_1c <8% est recommandé pour prévenir l’hypoglycémie.