Nouvelles perspectives pour le stenting carotidien chez les patients avec sténose carotidienne asymptomatique après l’étude CREST-2

Le rôle de la revascularisation carotidienne dans la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique chez les patients avec une sténose carotidienne asymptomatique est fréquemment remis en question. Chez 1245 patients avec sténose carotidienne asymptomatique de >70%, l’étude randomisée CREST-2 a démontré que chez des patients sélectionnés, le stenting carotidien associé à un traitement médical optimal était supérieurau traitement médical seul pour le critère composite associant la mortalité et les AVC périprocéduraux et les AVC ipsilatéraux survenus dans les 4 ans suivant la procédure. Dans un bras parallèle (n=1240), CREST-2 n’a pas pu démontrer un bénéfice significatif de l’endartérectomie chirurgicale par rapport au traitement médical. Une réévaluation de la place du stenting carotidien au sein des recommandations des sociétés savantes est nécessaire.

Le traitement médical de l’athérosclérose s’est nettement amélioré au cours des trois dernières décennies. L’efficacité et la sécurité de la revascularisation carotidienne dans la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique chez des patients avec une sténose carotidienne asymptomatique sous traitement médical optimal ont de plus en plus été remises en question. Les premières études randomisées qui ont comparé l’endartérectomie au stenting carotidien avaient plusieurs limitations dont le peu d’expérience des opérateurs qui effectuaient les interventions de stenting carotidien et le manque de critères d’inclusion/exclusion basées sur l’anatomie de l’arche aortique/troncs supra-aortiques.¹ En effet une anatomie défavorable augmente le risque d’AVC pendant le stenting carotidien, surtout si l’intervention est effectuée par des opérateurs peu expérimentés. De ce fait, l’excès d’AVC mineurs après stenting carotidien observés dans ces études a conduit à une marginalisation de la technique en pratique clinique et dans les guidelines. Les résultats récents de l’étude CREST-2 (Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trials) changent la donne et sont discutés dans ce papier.²

Études contemporaines de revascularisation carotidienne versus traitement médical optimal chez les patients asymptomatiques

Avant la publication de l’étude CREST-2, trois études de plus petite taille ont comparé la revascularisation carotidienne au traitement médical optimal chez les patients avec une sténose carotidienne asymptomatique. L’étude SPACE-2 (Stent-Protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy 2) avait comme but de comparer l’endartérectomie plus traitement médical optimal versus stenting plus traitement médical optimal versus traitement médical optimal seul. L’étude a été interrompue après l’inclusion de 513 patients sur les 3640 initialement planifiés, à la suite de problèmes de recrutement. Aucune différence entre les groupes pour le critère composite primaire de mortalité ou AVC à 30 jours plus AVC ischémique ipsilatéral à 5 ans n’a été détectée.³ L’étude AMTEC (Aggressive Medical Treatment Evaluation for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis), qui a randomisé les patients entre traitement médical optimal et traitement médical optimal plus endartérectomie, a été interrompue précocement après l’inclusion de 55 patients, suite à un taux d’AVC augmenté dans le groupe traitement médical seul, concluant à un bénéfice clinique de la revascularisation chirurgicale.⁴ L’étude ECST-2 (Second European Carotid Surgery Trial) a été arrêtée précocement suite à des problèmes de recrutement et n’a pu inclure que 429 patients sur les 2000 prévus. Le critère de jugement primaire à 2 ans, composé de la mortalité périprocédurale, la survenue d’AVC, infarctus du myocarde ou nouvelles lésions ischémiques cérébrales à l’imagerie n’a pas démontré de bénéfice pour la revascularisation carotidienne.⁵ À noter que bien que le choix du type de revascularisation (endartérectomie ou stenting) soit resté libre, moins de 5% des patients dans le groupe revascularisation ont bénéficié de stents.

Étude CREST-2

Design innovateur

L’étude CREST-2 était composée de deux études parallèles qui ont inclus des patients avec une sténose carotidienne asymptomatique de >70%. Dans le bras endovasculaire, 1245 patients ont été randomisés entre stenting de la carotide plus traitement médical optimal et traitement médical optimal seul; dans le bras chirurgical, 1240 patients ont été randomisés entre endartérectomie plus traitement médical optimal et traitement médical optimal seul.² Dans les deux études, les patients bénéficiaient d’un contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire, avec des cibles de pression systolique <130mmHg, LDL <1,8mmol/l et un monitorage/prise en charge de l’hyperglycémie/du diabète, tabac, surpoids et sédentarité. De plus, les patients avaient un coaching de santé par téléphone.

Pour ce qui concerne la procédure de stenting carotidien, l’utilisation de systèmes de protection contre l’embolisation en périprocédure (des filtres dans la plupart de cas) était obligatoire. Afin d’inclure de bons candidats pour le stenting, beaucoup de valeur a été donnée à la sélection des patients et une imagerie par CT ou IRM était obligatoire afin de définir l’anatomie de l’arche aortique et des troncs supra-aortiques. De plus, le protocole avait plusieurs critères d’exclusion liés à une anatomie non favorable au stenting carotidien. Enfin, les opérateurs effectuant le stenting carotidien étaient expérimentés et soumis à un processus de sélection avec révision de cas par un comité d’experts avant de pouvoir inclure des patients dans l’étude.

Les investigateurs ont comparé séparément le bénéfice du stenting carotidien en plus d’un traitement médical optimal versus traitement médical seul chez des patients jugés bons candidats pour le traitement endovasculaire et, dans l’autre bras, l’endartérectomie plus traitement médical optimal versus traitement médical optimal seul chez des patients jugés bons candidats pour la chirurgie. Ainsi, il n’y a pas eu de comparaison directe entre stenting et endartérectomie comme cela avait été fait dans le passé.

Résultats

Le critère de jugement primaire de l’étude CREST-2 était un composite d’AVC ou mortalité dans les 44 jours après la randomisation auxquels s’ajoutaient l’AVC ischémique ipsilatéral dans les 4 ans. Dans le groupe stenting, le critère de jugement primaire à 4 ans a été atteint chez 6,1% des patients du groupe traitement médical optimal seul et chez 2,8% des patients du groupe stenting plus traitement médical optimal (différence significative, p=0,02) (Fig. 1). Au-delà de la période périprocédurale, le taux annuel d’AVC ischémique ipsilatéral était de 1,7% par année dans le groupe médical et 0,4% par année dans le groupe stenting. Ainsi, au-delà de la phase post-interventionnelle, le risque annuel d’AVC ischémique ipsilatéral était 4 fois plus important dans le groupe conservateur que dans le groupe stenting. Dans le bras chirurgical de l’étude, le critère de jugement primaire a été atteint chez 5,3% des patients du groupe traitement médical seul et chez 3,7% des patients du groupe endartérectomie plus traitement médical optimal (différence non-significative, p=0,24). Il faut souligner que le design de l’étude ne permet pas de comparer directement le stenting de la carotide à l’endartérectomie car CREST-2 était composé de deux essais parallèles distincts; ainsi les populations de patients randomisés dans l’étude «stenting» et dans l’étude «chirurgie» n’étaient pas identiques.

Fig. 1: CREST-2: Mortalité et AVC en périprocédure plus AVC à 4 ans²

Il est important de noter que le bénéfice du stenting carotidien chez les patients avec sténose carotidienne asymptomatique a été observé indépendamment de l’âge (Fig. 2). Ceci démontre que pour des patients bien sélectionnés, si la procédure est faite par des opérateurs expérimentés, le stenting carotidien obtient des résultats excellents également chez la personne âgée. Ces observations s’opposent aux résultats d’anciennes études randomisées qui suggéraient que le stenting était plutôt favorable aux patients jeunes alors que chez le patient âgé, la chirurgie était à privilégier. Ce «paradoxe de l’âge» est probablement le résultat d’une mauvaise sélection de patients et/ou d’une expérience insuffisante des médecins interventionnels dans ces études. En effet, les personnes âgées ont une anatomie souvent plus complexe que les patients jeunes et l’expérience joue ainsi un rôle primordial pour éviter une embolisation lors du geste.

Fig. 2: CREST-2: Bénéfice du stenting de la carotide sur la mortalité ou AVC en périprocédure plus AVC à 4 ans en fonction de l’âge

Facit

L’étude CREST-2 réaffirme le rôle de la revascularisation carotidienne chez les patients avec une sténose asymptomatique sévère (>70%). Dans cette étude, le stenting carotidien en association au traitement médical s’est avéré supérieur au traitement médical seul pour la prévention des décès et des AVC périprocéduraux et des AVC ipsilatéraux jusqu’à 4 ans après l’intervention. En revanche la supériorité de l’endartérectomie en association au traitement médical par rapport au traitement médical seul n’a pas pu être démontrée. À noter que six événements tardifs dans le groupe endartérectomie sont survenus à distance de l’intervention chirurgicale. Cependant, le design de l’étude CREST-2 ne permet pas une comparaison directe entre stenting carotidien et endartérectomie.

Bien que jamais testés prospectivement, l’indication à une revascularisation carotidienne parait encore plus solide pour des patients avec sténose carotidienne asymptomatique et caractéristiques de risque plus élevé d’AVC, comme une sténose de >80%, une sténose en progression, la présence d’une plaque hypoéchogène au Duplex carotidien, la présence d’une hémorragie de plaque à l’IRM, des AVC silencieux dans le territoire de la carotide à l’imagerie cérébrale, une réserve cérébrovasculaire réduite ou une embolisation silencieuse détectée au Doppler transcrânien.⁶

Le prise en charge de patients avec sténose carotidienne doit avoir lieu dans des centres de compétence qui peuvent compter sur l’expertise de neurologues, cardiologues, spécialistes du stenting carotidien, chirurgiens vasculaires, et neuroradiologues interventionnels. Avant de proposer tout geste de revascularisation, les patients doivent être discutés lors d’un colloque multidisciplinaire dédié. Ceci pour 1° établir l’indication à une revascularisation et 2° proposer la modalité de traitement optimal en prenant en compte les dernières évidences en faveur du stenting chez des patients avec une anatomie favorable. La recommandation du colloque multidisciplinaire doit par la suite être discutée avec le patient et, si approprié, son entourage. Dans ce contexte, une révision des recommandations des sociétés savantes qui recommandent en première intention la chirurgie s’impose.⁷