La maladie cœliaque

La maladie cœliaque est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin grêle à médiation immunologique qui persiste toute la vie; elle se manifeste par le fait que l’absorption de gluten entraîne des lésions de l’intestin grêle accompagnées d’une inflammation des muqueuses, d’une hyperplasie cryptique et d’une atrophie villositaire. Les dommages causés à l’intestin grêle peuvent entraîner une malabsorption des nutriments et des complications associées,¹ et la maladie touche des individus génétiquement prédisposés.²

Le gluten est un composant protéique de diverses céréales, dont le blé, l’épeautre, le seigle et l’orge. La première description de la maladie cœliaque émane du médecin anglais Samuel Gee, en 1888, dans un rapport intitulé «On the Celiac Affection». Pendant la seconde guerre mondiale, le médecin Willem K. Dicke observa que les patients souffrant d’une diarrhée récidivante étaient améliorés en périodes de pénuries alimentaires lorsque le pain était remplacé par des aliments ne contenant pas de blé comme les pommes de terre. Ces observations fournirent les premières indications sur la pathogenèse de la maladie cœliaque.³

Les premières descriptions histologiques des dommages causés par le gluten dans l’intestin grêle, avec inflammation de la muqueuse duodénale, hyperplasie cryptique et atrophie villositaire, ont été publiées par J. W. Paulley en 1954.⁴ La maladie cœliaque a longtemps été considérée comme une maladie infantile rare, mais le diagnostic s’est ensuite amélioré, surtout dans les années 1980 et 1990 avec le développement de méthodes de détection des anticorps de l’endomysium et de la transglutaminase qui a entraîné une augmentation significative des diagnostic de la maladie cœliaque, détectée aussi bien à l’âge adulte qu’à l’âge pédiatrique.⁵

Epidémiologie

Étant donné que la maladie cœliaque ne provoque souvent que des symptômes légers et que le tableau clinique est très variable, elle a été pendant longtemps sous-diagnostiquée. Toutefois, l’estimation de l’incidence et de la prévalence de la maladie cœliaque a été grandement améliorée par la mise au point de tests sérologiques.^6,7 Grâce à ces tests, il est également devenu possible de dépister de grandes populations: une étude finlandaise portant sur des écoliers a révélé une prévalence d’un enfant sur 99.⁸ Des prévalences similaires ont été constatées chez les adultes aux États-Unis et dans les pays européens, tandis qu’une étude américaine révélait une prévalence de la maladie cœliaque de près de 0,8%.^9–13 Alors que la maladie avait initialement été considérée comme rare en Afrique et en Asie, une augmentation de la prévalence est constatée dans ces régions. L’une des raisons est probablement la globalisation du marché mondial, qui a entraîné un changement des habitudes alimentaires dans les pays en voie de développement. Alors que l’alimentation dans ces pays était autrefois basée sur des céréales sans gluten comme le riz et le maïs, les aliments à base de blé sont de plus en plus intégrés dans le régime alimentaire.¹⁴ Au cours des dernières décennies, une augmentation marquée de la prévalence de la maladie a été observée: des études américaines font ressortir une augmentation de la prévalence de 4 à 4,5 fois au cours des 50 dernières années, et une étude finlandaise a démontré un doublement de la prévalence en 20 ans environ.^15,16 Dans certaines populations à risque, on dénombre une prévalence plus élevée de la maladie cœliaque: il s’agit, p.ex., des parents au premier et au deuxième degré de patients atteints de maladie cœliaque, de diabétiques de type 1, de patients atteints de thyroïdite auto-immune, du syndrome de Down ou de Turner.¹⁷

Chez les patients pédiatriques, la diarrhée et les signes de malabsorption ainsi que les douleurs abdominales récidivantes sont plus fréquents que chez les patients cœliaques adultes. Un retard de croissance est observé chez les enfants de tous âges.¹⁸ À titre de comparaison, les patients adultes atteints de maladie cœliaque sont plus susceptibles de présenter des manifestations extra-intestinales de la maladie, telles que l’anémie ferriprive et l’ostéoporose, et plus rarement des symptômes intestinaux. En ce qui concerne la répartition par sexe, on constate une prédominance féminine avec un ratio femmes/hommes de 2–3:1.¹⁹ Différents facteurs sont évoqués pour l’expliquer: tout d’abord, les femmes consultent plus souvent que les hommes, en outre, la fréquence des maladies auto-immunes est généralement plus élevée chez les femmes que chez les hommes, et les femmes sont plus susceptibles de présenter une maladie cœliaque symptomatique.²⁰

Pathogenèse

On distingue différents facteurs dans la pathogenèse de la maladie. L’un des principaux facteurs est l’exposition au gluten. En outre, on distingue d’autres facteurs environnementaux et génétiques dans la pathogenèse de la maladie cœliaque:

On suppose que près de 100% des patients cœliaques sont porteurs des variantes des gènes HLA de classe II HLA-DQA1 et HLA-DQB1, qui codent pour la chaîne α et β des protéines hétérodimères DQ2 et DQ8 et sont associés à la maladie cœliaque.²¹ Cependant, il est important de savoir que 30–40% de la population générale sont porteurs d’une mutation DQ2 et/ou DQ8, c’est pourquoi le test HLA seul n’est pas suffisant pour le diagnostic de la maladie cœliaque. Toutefois, il peut être utilisé pour exclure la maladie cœliaque en raison de sa valeur prédictive négative de près de 100%.

Le principal facteur environnemental cité dans la pathogenèse de la maladie cœliaque est le gluten. Celui-ci n’est pas entièrement clivé par les enzymes dans le tractus gastro-intestinal, ce qui entraîne une réponse immunitaire adaptative. Le principal autoantigène de la maladie est l’enzyme transglutaminase (tTG), qui est responsable de la désamidation des molécules de gliadine.²² Ce processus entraîne une immunogénicité accrue de la gliadine et, par la suite, la liaison de la gliadine aux cellules présentatrices d’antigènes via les molécules HLA-DQ2 ou HLA-DQ8. Ces peptides de gliadine sont ensuite présentés aux cellules T CD4+,^23,24 puis les cellules T auxiliaires activées sécrètent diverses cytokines telles que l’interféron γ, le TNF-α («tumor necrosis factor α») et l’interleukine2. Cela entraîne une expression de métalloprotéinases matricielles dans les macrophages et les fibroblastes, qui provoquent ensuite des dommages directs au niveau de la muqueuse de l’intestin grêle, p.ex. en provoquant l’apoptose.²⁵

Outre le système immunitaire adaptatif, le système immunitaire inné joue également un rôle important dans la pathogenèse de la maladie cœliaque. Cette réaction immunitaire a lieu dans l’épithélium de la muqueuse intestinale et entraîne notamment une production accrue de cytokines, en particulier d’IL-15. Dans le cadre de cette réaction immunitaire, les lymphocytes intraépithéliaux se différencient ensuite en cellules T CD8+ cytotoxiques.²⁶ Les réponses immunitaire aussi bien adaptative qu’innée entraînent des modifications pathologiques de l’intestin grêle, qui se caractérisent par une lymphocytose intraépithéliale, une atrophie villositaire et une hyperplasie des cryptes.

Divers facteurs environnementaux jouent également un rôle important dans la pathogenèse de la maladie cœliaque. On suppose p.ex. que l’allaitement, les infections et les modifications de la flore intestinale en particulier jouent un certain rôle.^27–29

Tableau clinique

Les symptômes cliniques et la gravité de la maladie pouvant varier considérablement, la maladie cœliaque peut être très difficile à diagnostiquer entraînant alors fréquemment des retards diagnostiques.³⁰ Alors que la maladie cœliaque était auparavant considérée comme une maladie pédiatrique, elle est maintenant de plus en plus fréquente à l’âge adulte.

Les symptômes cliniques de la maladie cœliaque sont divisés en manifestations gastro-intestinales et extra-intestinales, qui sont résumées dans le Tableau 1.

Dans la maladie cœliaque, des symptômes gastro-intestinaux classiques tels que diarrhée, stéatorrhée et flatulences peuvent survenir. La malabsorption peut entraîner une anémie, une perte de poids et un retard de croissance durant l’enfance. Les symptômes neurologiques peuvent être déclenchés par une carence en vitamine B et se manifester, p.ex., sous la forme d’une neuropathie périphérique ou d’une polyneuropathie. Elles peuvent être diagnostiquées chez jusqu’à 50% des patients atteints de maladie cœliaque et se manifestent par des sensations de picotements, de brûlure et d’engourdissements des mains et des pieds.³⁰

Une ostéopénie ou une ostéoporose en lien avec un manque de vitamine D et de calcium peuvent également survenir chez jusqu’à 75% des patients atteints de maladie cœliaque et ceci même en l’absence de symptômes gastro-intestinaux.^31–33 Les patients atteints de maladie cœliaque ont un risque de fractures 40% plus élevé que les témoins sains d’âge et de sexe correspondants.³⁴ En outre, la gravité de l’ostéopénie/ostéoporose lors du diagnostic initial de la maladie cœliaque est en corrélation avec la gravité des lésions villositaires.³⁵

Lorsque la maladie cœliaque est non traitée, une carence en fer, en vitamine B12, en acide folique, en vitamines A, B6 et D, en cuivre, en zinc et en carnitine est fréquente.³⁶ La carence en fer est causée par une perte de sang occulte et une malabsorption et il a été démontré que les patients cœliaques souffrant d’anémie ferriprive sont plus susceptibles de présenter des lésions villositaires plus graves que les patients souffrant uniquement de diarrhée.³⁷ Par conséquent, la substitution ferrique est recommandée chez les patients atteints de maladie cœliaque lorsqu’une anémie ferriprive est présente.

Dans la maladie cœliaque, une atteinte cutanée peut également survenir, comme les aphtes buccaux ou une dermatite herpétiforme ou maladie de Duhring-Brocq. Cette dernière est une maladie auto-immune accompagnée de la formation de cloques sur la peau. Des vésicules groupées de type herpétique sont visualisable lors de l’examen clinique et entrainent de fortes démangeaisons et de sensations de brûlures majeures. La dermatite herpétiforme ou maladie de Duhring-Brocq se manifeste notamment sur les coudes, les genoux, le cuir chevelu, ainsi que le front, les épaules, les fesses et la cage thoracique. Les hommes sont plus fréquemment touchés par cette affection cutanée que les femmes. La pathogenèse est caractérisée par un dépôt de complexes de transglutaminase épidermique (eTG) et d’IgA ciblant l’eTG sur la membrane basale.³⁸ Chez quasiment tous les patients atteints de dermatite herpétiforme ou maladie de Duhring-Brocq, une maladie cœliaque subclinique est diagnostiquée comme maladie sous-jacente.³⁹

Une manifestation extra-intestinale de la maladie cœliaque peut également s’observer au niveau articulaire. D’une part, des arthralgies peuvent se produire. D’autre part, les patients cœliaques présentent plus fréquemment des signes précoces d’arthrite dans les membres inférieurs que la population normale. Un régime sans gluten réduit ce risque.

Une maladie cœliaque doit également être recherchée en cas d’infertilité; il a été démontré que les femmes présentant une infertilité inexpliquée ont une prévalence accrue de maladie cœliaque non diagnostiquée.^40,41 En outre, une maladie cœliaque non diagnostiquée peut également entraîner des fausses couches.

Une manifestation rare de la maladie cœliaque est la crise cœliaque. Elle implique une détérioration clinique aiguë et une progression rapide de la diarrhée et des vomissements chroniques. Ceci peut entraîner une déshydratation prononcée, divers troubles métaboliques et une réduction significative du poids corporel.^42,43

Diagnostic

Le diagnostic de la maladie cœliaque est établi en associant l’histoire et l’examen clinique, la sérologie et l’examen histologique de biopsies duodénales.

En cas de suspicion clinique de maladie cœliaque, un examen sérologique doit d’abord être effectué. Les anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaire (tTG) (ELISA) et les anticorps IgA anti-endomysium (EmA) (immunofluorescence indirecte) présentent une bonne spécificité et une bonne sensibilité. La sensibilité pour les anticorps anti-tTG est de 74–100% et la spécificité de 78–100%. La sensibilité pour l’EmA est de 83–100%, la spécificité de 95–100% et il existe une corrélation entre le taux de ces anticorps et le degré d’atrophie villositaire.^44,45 Les tests sérologiques pour la maladie cœliaque doivent être effectués dans le cadre d’un régime contenant du gluten, sinon ils peuvent donner de faux résultats négatifs. L’examen sérologique doit également comprendre le dosage des IgA totales afin d’exclure un déficit en IgA, étant donné que les anticorps IgA anti-tTG et anti-EmA ne peuvent pas être détectés de manière fiable en cas de déficit en IgA.

Il existe une prévalence plus élevée de la maladie cœliaque dans certaines populations à risque. Il s’agit notamment des parents au premier et au deuxième degré de patients atteints de maladie cœliaque, de patients souffrant de thyroïdite auto-immune, de diabète de type 1, de syndrome de Down ou de Turner.¹⁷

Si la sérologie de la maladie cœliaque est positive, une endoscopie avec biopsies du duodénum est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Étant donné que la maladie peut présenter une atteinte inégale du duodénum, il est recommandé de prélever au moins quatre biopsies du duodénum distal et deux du bulbe duodénal pour l’examen histologique. Chez les patients pédiatriques, une confirmation histologique n’est pas toujours nécessaire: dans ce cas, un diagnostic de maladie cœliaque peut être posé si des symptômes indiquant une maladie cœliaque existent et si un test EmA positif et une valeur élevée d’IgA anti-tTG (≥10 fois la limite supérieure de la valeur normale) sont réunis.^46,47

Dans des situations particulières, un test génétique (diagnostic HLA) peut être pratiqué. On considère que les haplotypes HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 sont présents chez 100% des patients atteints de maladie cœliaque. Cependant, comme les haplotypes HLA-DQ2 et HLA-DQ8 sont également présents chez 30% de la population normale, le test a une faible valeur prédictive positive de seulement 12%. Par conséquent, la détermination des HLA-DQ2 et HLA-DQ8 n’est utile que pour exclure la maladie cœliaque.⁴⁸ L’examen peut être utile si la maladie cœliaque est suspectée chez des patients effectuant déjà un régime sans gluten, lorsque l’exposition au gluten pendant plusieurs semaines avant la détermination sérologique n’est pas possible ou n’est pas souhaitée, ou si les résultats histologiques de l’intestin grêle ne sont pas concluants.

Traitement et pronostic

Un régime strict sans gluten tout au long de la vie est actuellement le seul traitement disponible pour la maladie cœliaque. C’est pourquoi tous les patients avec un diagnostic nouveau de maladie cœliaque doivent être dirigés vers un centre de conseil nutritionnel spécialisé. Les objectifs du régime sans gluten sont d’améliorer les troubles gastro-intestinaux ou extra-intestinaux, ainsi que d’améliorer et de prévenir les carences en nutriments et les complications qu’elles entraînent. Les symptômes, les changements histologiques dans l’intestin grêle ainsi que la sérologie peuvent prendre parfois plusieurs mois après l’instauration du régime avant de se normaliser.⁴⁹

Dans le traitement nutritionnel de la maladie cœliaque, il est particulièrement important de discuter des questions de contamination involontaire par le gluten lors de la préparation des aliments et de savoir si et quand il convient d’introduire, de façon contrôlée, de l’avoine sans gluten dans le régime alimentaire. Les réponses à ces deux questions ont connu des changements au cours des dernières années. Ainsi, l’avoine sans gluten est classée sans danger pour les personnes atteintes de maladie cœliaque⁵⁰ et introduite dans le régime alimentaire par certains experts immédiatement après la pose d’un diagnostic. Cependant, le principe encore applicable au niveau international veut que l’avoine sans gluten ne doit être intégrée dans le régime alimentaire que six mois après le diagnostic et/ou une rémission complète. Cette mise en garde se fonde sur un petit nombre de descriptions de cas qui ont mis en évidence une sensibilité des patients cœliaques à l’avoine.⁵¹

On suppose également que la contamination lors de la préparation de repas sans gluten est beaucoup moins fréquente qu’on ne le pensait auparavant. Il apparaît de plus en plus évident que c’est avant tout la poussière de farine qui entraîne des contaminations pertinentes, pas les ustensiles de cuisine.^52,53

Enfin, les produits spéciaux sans gluten ont également beaucoup évolué au cours des dix dernières années. L’ajout de sucre et de matières grasses a été réduit et la tendance est clairement à l’utilisation accrue de céréales complètes sans gluten au lieu de farines d’amidon et d’épaississants à faible teneur en nutriments.^54,55

Ces tendances au sein du régime sans gluten sont encourageantes et permettent de suivre plus facilement cette forme d’alimentation restrictive.

Lorsque la maladie cœliaque est diagnostiquée et traitée à temps, le pronostic est très bon. En revanche, si la maladie n’est pas diagnostiquée ou traitée ou si les patients ne répondent pas à un régime sans gluten, le pronostic est mauvais.⁵⁶ La maladie cœliaque réfractaire se caractérise par le fait que, malgré un régime strict sans gluten sur une période d’au moins 12 mois, des signes d’atrophie villositaire nouvelle ou persistante apparaissent et des symptômes intestinaux ou extra-intestinaux persistent ou réapparaissent. Heureusement, plus de 90% des patients atteints de maladie cœliaque répondent au régime sans gluten, avec une amélioration complète des symptômes. Moins de 1% des personnes touchées développent une maladie cœliaque réfractaire.⁵⁷

Adresse de correspondence:
PD Dr méd. Jonas Zeitz
FMH Gastroenterologie
FMH Allgemeine Innere Medizin
GastroZentrum Hirslanden
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich
E-mail: jonas.zeitz@gastrozentrum.ch
www.zoeliakie-zentrum.ch

Littérature: