Régression de l’hypertension portale dans la cirrhose du foie par abstinence d’alcool

La recompensation hépatique est un nouveau concept selon lequel le traitement efficace de l’étiologie sous-jacente permet aux patient·es atteint·es d’une maladie hépatique décompensée de revenir au stade recompensé. Dans cette étude, nous fournissons des preuves démontrant que l’hypertension portale, c’est-à-dire le principal facteur de risque pour la survenue d’événements de décompensation, peut s’améliorer de manière significative après la recompensation chez les patient·es atteint·es de cirrhose alcoolique suite à une abstinence d’alcool prolongée.

Nouveau concept de recompensation hépatique

L’évolution naturelle de la cirrhose a longtemps été considérée comme unidirectionnelle et progressive, et la survenue d’une décompensation hépatique, c’est-à-dire d’une ascite, d’une hémorragie par rupture de varices œsophagiennes ou d’une encéphalopathie hépatique, comme irréversible.

De plus en plus d’études indiquent toutefois que des améliorations cliniques significatives sont possibles chez les patient·es atteint·es de cirrhose chez qui l’étiologie sous-jacente est traitée efficacement.^1–3 Ces observations ont finalement conduit à l’introduction du concept de «recompensation hépatique» dans le cadre du consensus Baveno VII, qui décrit une régression complète de tous les événements de décompensation ainsi qu’une amélioration de la fonction hépatique après le traitement de l’étiologie.^4,5

Chez les patient·es atteint·es de cirrhose alcoolique, l’abstinence d’alcool prolongée est un traitement efficace de l’étiologie sous-jacente. Dans les études menées jusqu’à présent, l’abstinence a non seulement permis d’améliorer significativement le pronostic des patient·es atteint·es de cirrhose alcoolique¹, mais aussi de retirer de la liste des transplantations hépatiques des patient·es qui étaient déjà inscrit·es après une amélioration clinique.² Il a aussi été démontré qu’environ 20% des patient·es atteint·es de cirrhose alcoolique décompensée pouvaient revenir au stade recompensé après une abstinence d’alcool prolongée, le risque de mortalité hépatique étant significativement réduit après la recompensation.⁶

Rôle de l’hypertension portale et influence de l’abstinence d’alcool

L’hypertension portale décrit une augmentation de la pression dans la veine porte, c’est-à-dire le vaisseau sanguin qui amène le sang de l’intestin et de la rate vers le foie.⁷ D’un point de vue physiopathologique, l’hypertension portale est due à des modifications structurelles et fonctionnelles du parenchyme hépatique, qui augmentent la résistance vasculaire dans le foie et entravent ainsi le flux sanguin.⁷

D’un point de vue clinique, la survenue d’une hypertension portale chez les patient·es atteint·es de cirrhose du foie s’accompagne d’une augmentation significative du risque de complications hépatiques. Il est possible d’évaluer l’hypertension portale en effectuant une mesure mini-invasive du gradient de pression veineuse hépatique («hepatic venous pressure gradient»; HVPG), qui est actuellement la méthode de référence.⁸ Cette mesure permet également de détecter une hypertension portale cliniquement significative («clinically significant portal hypertension»; CSPH), présente à partir d’une HVPG de 10mmHg et qui constitue le principal facteur de risque pour la survenue d’événements de décompensation hépatique.⁹

Il est vrai que l’hypertension portale peut être améliorée par l’administration de bêtabloquants⁴, mais il existe également des données montrant l’effet positif d’une abstinence d’alcool prolongée chez les patient·es atteint·es de cirrhose alcoolique. Les premiers comptes-rendus, publiés dès 1960 par Reynolds TB et al.¹⁰, ont par exemple mis en évidence une amélioration de l’hypertension portale mesurée par des tests invasifs chez les patient·es qui avaient obtenu une régression de l’ascite et de l’ictère par abstinence d’alcool. Une étude menée par Vorobioff et al.¹¹ en 1996 a également révélé une diminution de l’HVPG chez les patient·es atteint·es de cirrhose alcoolique et abstinents d’alcool. L’évolution de l’hypertension portale après la recompensation hépatique n’a cependant pas encore fait l’objet d’études ciblées, et on ignore si la CSPH peut régresser.

En raison de la disponibilité limitée des mesures de l’HVPG et de l’expertise requise, les tests non invasifs sont devenus la base du diagnostic de la CSPH.⁴ En particulier l’élasticité hépatique et la numération plaquettaire constituent des paramètres établis dans ce contexte⁴, bien que l’élasticité splénique¹² et l’antigène du facteur von Willebrand (VWF)¹³, un marqueur du dysfonctionnement endothélial, soient de plus en plus pris en compte.

Le rôle des tests non invasifs dans l’évaluation de l’hypertension portale après la recompensation reste toutefois incertain. Une évaluation valide et non invasive du risque serait cependant essentielle pour permettre une désescalade du traitement de l’hypertension portale en toute sécurité, par exemple en arrêtant les bêtabloquants non sélectifs ou en évitant les endoscopies superflues.

Dans le cadre de cette étude, nous nous sommes donc intéressés aux modifications de l’HVPG et à la probabilité de régression de la CSPH chez les patient·es atteint·es de cirrhose alcoolique recompensée. Nous avons également analysé le pouvoir discriminant des tests non invasifs disponibles pour évaluer la persistance ou la régression de la CSPH après la recompensation.

Collectif d’étude et tests effectués

Afin d’étudier l’hémodynamique de l’hypertension portale après la recompensation, 29 patient·es atteint·es de cirrhose alcoolique recompensée et abstinent·es d’alcool ont été inclus·es dans l’étude. L’âge médian des patient·es était de 59 ans et 66% de la cohorte étaient des hommes. Après la recompensation, l’ensemble des patient·es présentaient une cirrhose de score Child-Pugh A5.

Les patient·es ont tou·tes effectué·es une mesure de l’HVPG au laboratoire d’hémodynamique hépatique de l’Université de médecine de Vienne, en moyenne 4 mois après la recompensation. Le même jour, l’élasticité hépatique et splénique a été mesurée (FibroScan® Expert 630), la taille de la rate a été évaluée par échographie et la numération plaquettaire ainsi que l’antigène VWF ont été analysés. Chez 19 patient·es, les résultats des mesures appariées étaient disponibles à un stade à la fois décompensé et recompensé.

Hypertension portale et tests non invasifs après la recompensation

L’HVPG médian au stade recompensé était de 11mmHg (IQR: 8–17). La CSPH a régressé chez 41% des patient·es examiné·es, tandis qu’elle a persisté chez 59%. Chez les 19 patient·es dont les mesures ont été appariées, le HVPG est passé de 19mmHg au stade décompensé à 9mmHg après la recompensation, ce qui correspond à une réduction médiane de 44% (Fig.1).

L’élasticité hépatique a également diminué de manière significative après la recompensation et était nettement plus faible chez les patient·es présentant une régression de la CSPH. De plus, l’élasticité hépatique mesurée au stade recompensé était fortement corrélée à l’HVPG et présentait un excellent pouvoir discriminant pour le diagnostic d’une CSPH persistante. En particulier, une élasticité hépatique ≥25kPa selon la «rule of five» du consensus de Baveno VII⁴ a permis d’identifier une CSPH persistante avec une valeur prédictive positive et une spécificité de 100%. L’exclusion d’une CSPH persistante en utilisant l’élasticité hépatique était cependant moins précise.

La taille de la rate a diminué de 59% seulement chez les patient·es après la recompensation et, chez les patient·es ayant atteint un stade recompensé sans CSPH, elle n’était que légèrement inférieure aux valeurs mesurées chez les patient·es avec CSPH persistante. En revanche, l’élasticité splénique était nettement plus faible chez les patient·es sans CSPH. La taille et l’élasticité de la rate étaient toutes deux corrélées à l’HVPG mesuré, mais il n’y avait aucune corrélation entre la taille et l’élasticité de la rate. La précision diagnostique pour l’évaluation de la CSPH après la recompensation était excellente pour l’élasticité, mais limitée pour la taille de la rate.

La numération plaquettaire n’a montré aucune amélioration significative après la recompensation et ne différait pas entre les patient·es avec et sans CSPH après la recompensation. De même, il n’y avait aucune corrélation entre la numération plaquettaire et l’HVPG, et la précision diagnostique de la CSPH persistante était limitée. Cette précision limitée remet finalement en question les modèles basés sur la numération plaquettaire pour l’évaluation du risque de CSPH en cas de cirrhose recompensée.

En revanche, une baisse marquée des taux d’antigène VWF a été observée après la recompensation, qui étaient significativement corrélés au HVPG au stade recompensé et présentaient une grande valeur diagnostique pour la détection d’une CSPH persistante.

Conclusion

En résumé, la recompensation hépatique en cas de cirrhose alcoolique améliore significativement l’hypertension portale et permet même une régression de la CSPH. L’élasticité hépatique et splénique ainsi que l’antigène VWF ont montré un fort pouvoir discriminant pour la détection d’une CSPH persistante.

Littérature: