Les «red flags» pertinents peuvent être identifiés par des outils simples

Les directives de l’European Society of Cardiology (ESC) recommandent la recherche systématique d’indices diagnostiques ou de «red flags» chez les patient·es atteint·es de cardiomyopathie hypertrophique (CMH) afin de poser un diagnostic étiologique et d’adapter le traitement de manière appropriée. Dans une étude récemment publiée, la prévalence et la précision de «red flags» cliniques prédéfinis ont été évaluées dans une grande cohorte de patient·es présentant des diagnostics clairs caractérisés par un phénotype de CMH.¹ Il s’est avéré que de nombreux «red flags» pouvaient être identifiés sans examen spécialisé, sur la seule base de l’anamnèse, de l’examen physique et de l’analyse de laboratoire de routine réalisés dans le cabinet de médecine de premier recours.¹

La CMH est la cardiomyopathie héréditaire la plus fréquente et se caractérise par un phénotype ainsi qu’une évolution clinique hétérogènes.² Plusieurs facteurs, tels que le chevauchement des symptômes avec d’autres maladies, des connaissances incomplètes ou un manque de sensibilisation, font que le diagnostic des patient·es atteint·es de CMH est souvent retardé de plusieurs années. Toutefois, la définition étiologique de la cause de l’hypertrophie ventriculaire gauche est essentielle pour l’instauration de traitements spécifiques à la maladie. Étant donné que de nombreuses maladies génétiques et non génétiques peuvent être associées à un phénotype de CMH, les directives actuelles de l’ESC recommandent de rechercher de manière ciblée et systématique des indices diagnostiques ou «red flags» cardiaques et non cardiaques pour le diagnostic et le traitement des cardiomyopathies.³ Ces «red flags» peuvent faciliter le diagnostic de maladies spécifiques et guider le traitement clinique (Tab. 1).

Tab. 1: Résumé des «red flags» pertinents (spécificité >75%) qui permettent de suspecter une cause spécifique en cas de cardiomyopathie hypertrophique (adapté selon Maurizi N et al. 2025)¹

Les «red flags» sont fréquents dans la CMH

L’étude de Maurizi et al. a inclus 818 patient·es avec un diagnostic clinique de CMH (62% d’hommes, âge moyen: 49 ± 21 ans), orienté·es vers quatre centres européens (Florence, Naples, Lausanne, Londres) entre 2015 et 2023. 318 (39%) patient·es présentaient une mutation pathogène ou probablement pathogène du gène sarcomère, 240 (29%) une mutation du gène TTR et GLA, 154 (19%) une cause syndromique et 106 (13%) ne présentaient aucune cause identifiable. Les antécédents médicaux, y compris familiaux, ont été recueillis chez tou·tes les patient·es et, outre un examen physique, un ECG, une échocardiographie et des analyses de laboratoire ont été réalisés.¹
2979 «red flags» ont été identifiés dans la cohorte totale. Parmi eux, 1018 (34%) étaient identifiables sur la seule base de l’anamnèse, de l’examen physique et de l’analyse de laboratoire de routine, qui peuvent être réalisés dans le cabinet de médecine de premier recours. Pour les 1961 autres (66%), un ECG 12 dérivations et une échocardiographie ont dû être effectués dans un cabinet de cardiologie. Les patient·es présentant une étiologie non sarcomérique ont été plus souvent diagnostiqué·es avant 20 ans et après 60 ans (476/500, 95%). Les maladies syndromiques telles que les RASopathies, les troubles métaboliques héréditaires et les maladies mitochondriales ont été diagnostiquées chez les nouveaux-nés/enfants en bas âge (âge moyen: 3 ± 2 ans), tandis que les patient·es atteint·es de la maladie de Danon, de l’ataxie de Friedreich, du syndrome de Noonan et de la cardiomyopathie avec mutation du gène PRKAG2 ont généralement été diagnostiqué·es à l’adolescence (âge moyen: 16 ± 8 ans).¹
Les «red flags» non cardiaques, identifiés sur la base de l’anamnèse, de l’examen physique et de l’analyse de laboratoire de routine, étaient les plus fréquents chez les patient·es atteint·es de CMH causée par des RASopathies, des troubles métaboliques héréditaires et des troubles mitochondriaux (respectivement 48, 47 et 57%). Les «red flags» identifiés lors de l’examen physique ont été observés presque exclusivement chez des patient·es présentant une étiologie non sarcomérique évidente (348/350 [99%]). En revanche, la plupart des «red flags» associés à la CMH avec génotype positif et génotype négatif provenaient d’ECG et d’échocardiographies (respectivement 692/990 [70%] et 332/375 [88%]).¹

Conclusion

Les «red flags» sont fréquents chez les patient·es atteint·es de CMH. En cas d’étiologie non sarcomérique, les «red flags» les plus fréquents sont non cardiaques, alors qu’ils sont principalement cardiaques en cas de CMH sarcomérique. Plus d’un tiers des «red flags» les plus pertinents pour les phénocopies rares de la CMH peuvent potentiellement être détectés dans un cabinet de médecine de premier recours. Sur la base de ces résultats, la majorité des étiologies non sarcomériques de la CMH peuvent être suspectées avec une grande précision dans un cabinet de médecine de premier recours. Cela va à l’encontre de l’opinion générale selon laquelle le diagnostic différentiel des sous-types de CMH repose nécessairement sur l’utilisation de technologies avancées. Il peut certes être nécessaires de recourir à des techniques d’imagerie de pointe et des tests génétiques pour poser le diagnostic définitif, mais, si un examen clinique permet une suspicion fondée, ils ne jouent souvent qu’un rôle dans la confirmation. Ce nouveau concept est indispensable pour sensibiliser aux maladies qui sont trop souvent considérées comme le domaine des «superspécialistes» et pour promouvoir une utilisation plus appropriée des outils diagnostiques.¹ (red)