Epidémiologie et pronostic des patients transplantés rénaux pour glomérulonéphrites

L’incidence mondiale des glomérulonéphrites (GN) qui sont responsables d‘insuffisance rénale est en constante augmentation. Les patients atteints de ces pathologies sévères requièrent fréquemment une transplantation rénale. Les patients transplantés rénaux en raison d’une GN ont cependant un pronostic à long terme limité en raison de la perte fréquente du greffon, le plus souvent à la suite d’une récurrence de la maladie.

Les glomérulonéphrites (GN) sont un groupe hétérogène de maladies inflammatoires du rein touchant le glomérule rénal. Malgré une incidence mondiale relativement faible (0,5–2,5/100000patients-années) et le fait qu’elles ne touchent qu’une fraction des patients avec insuffisance rénale chronique (IRC), les GN sont responsables de 20 à 40% des cas d’insuffisance rénale terminale (IRT).^1–4 En effet, selon une étude rétrospective portant sur plus de 2500 patients souffrant de GN, 497 cas (21%) se retrouvaient en IRT après un suivi moyen de 4,5 ans.⁵ Les patients les plus à risque étaient ceux souffrant de hyalinose segmentaire et focale (FSGS), ainsi que de néphropathie à IgA (IgAN), avec des incidences respectives de 8,72 (IC à 95%: 3,93–16,72) et 4,54 (IC à 95%: 1,37–11,02) pour 100patients-années. Ceux atteints de glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM) et de lésions minimes présentaient le meilleur pronostic (incidences respectives de 2,15 [IC à 95%: 0,29–7,46] et 1,67 [IC à 95%: 0,15–6,69]).⁵

Actuellement, on tend à observer une augmentation de l’incidence mondiale des GN; de plus, les formes diagnostiquées semblent plus sévères.¹ En comparant la sémiologie rénale des GN au moment du diagnostic sur une période de 13 ans, Zaza et collègues ont rapporté un nombre plus important de GN prolifératives avec syndromes néphritiques et d’insuffisances rénales aigues sur les dernières années de leur période d’observation.⁶ Selon notre étude récente, la tendance se poursuit, avec des créatinines sériques plus élevées et une histologie montrant plus de fibrose interstitielle au moment du diagnostic chez des patients ayant eu une biopsie rénale pour une GN en Suisse romande sur la période de 2007 à 2016.⁷ Ces données montrent donc une tendance vers des GN plus agressives. De fait, on peut s’attendre à ce que la proportion des patients en IRT dû à une GN augmente significativement dans les prochaines années. Ceci revêt une importance capitale du point de vue de la transplantation rénale, car un grand nombre de ces patients vont être inscrits sur liste de greffe.

En effet, les patients transplantés rénaux pour cause de GN (GN-Tx) représentent déjà une grande partie de la population globale des transplantés. Selon les données du registre ANZDATA (cohorte de patients australiens et néo-zélandais), 45% des transplantés rénaux l’ont été en raison d’une GN, contre seulement 25% des patients en dialyse.⁸ En Suisse, l’incidence des GN-Tx semble aussi augmenter (Fig. 1). Comparés aux autres patients, les GN-Tx présentent néanmoins certaines particularités: d’une part, selon le type de GN, ils peuvent avoir une dysimmunité ou avoir été exposés à des traitements immunosuppresseurs avant la greffe; d’autre part, la maladie peut récidiver sur le greffon, ce qui n’est pas le cas de patients transplantés pour une polykystose hépatorénale (ADPKD) ou autres maladies rénales congénitales. Ainsi, le pronostic des GN-Tx peut être très différent de celui des autres patients transplantés rénaux.

Fig. 1: Incidence pour 100greffes/année des transplantations rénales pour glomérulonéphrite à partir des données de la Swiss Transplant Cohort Study (STCS) entre 2008 et 2019

Epidémiologie et pronostic des GN-Tx

Les cas de GN due à une IgAN sont la raison la plus fréquente de transplantation rénale, suivie par la glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS) (Fig. 2). De plus, certaines maladies très rares comme les glomérulopathies à C3 (C3G) (incidence: 1cas/1000000patients-années) sont proportionnellement surreprésentées chez les GN-Tx du fait de leur pronostic défavorable, avec un risque d’IRT de 50%.^9,10

Fig. 2: Répartition des types de glomérulonéphrite chez les patients transplantés de la Swiss Transplant Cohort Study (STCS)

Selon certaines études, le pronostic à long terme des GN-Tx serait moins bon que celui des autres patients transplantés. En effet, la perte du greffon pourrait être plus fréquente. Dans un registre italien, la survie du greffon des GN-Tx a été comparée à celle d’un groupe contrôle composé majoritairement de patients avec néphropathie de reflux ou ADPKD; sur une période d’observation de 20 ans, la survie (censurée pour le décès) des GN-Tx était de 49,5% contre 54,0% pour le groupe contrôle (p=0,001).¹¹ Ces données ont été également observées sur une période plus courte dans le registre britannique; à 10 ans, la survie du greffon des GN-Tx était de 75,6% contre 84,8% pour les patients avec ADPKD et 71,0% pour les diabétiques (p=0,001).¹² En revanche, la survie des patients GN-Tx était meilleure que celle de certains autres transplantés, notamment les patients diabétiques, qui sont souvent plus âgés et polymorbides au moment de la transplantation.^{11, 12} L’analyse préliminaire des données de la cohorte suisse de transplantation (Swiss Transplant Cohort Study, STCS) confirme cette différence d’âge au moment de la greffe (49,5 ans pour les GN-Tx contre 56,0 ans pour les patients greffés pour APDKD et 59,0 ans en cas de diabète).

Les GN étant un groupe de maladies hétérogènes, on note des différences significatives en termes de pronostic lorsque celles-ci sont analysées séparément. La survie du greffon rénal à 10 ans est de 53,6% pour les GN membrano-prolifératives (MPGN), mais de 80% pour les GN extracapillaires (principalement vasculites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles [ANCA]) et anti-membrane basale glomérulaire [GBM]). De fait, comparés aux autres GN-Tx, le risque de perte du greffon est trois fois plus élevé pour les patients greffés pour MPGN (HR: 3,5; IC à 95%: 1,87–6,00) et deux fois plus élevé pour ceux greffés pour FSGS (HR: 2,39; IC à 95%: 1,78–3,22). En revanche, hormis pour les patients greffés pour MPGN, la survie des patients est identique pour tous les groupes de GN considérés.¹²

Récurrence

La survie plus courte du greffon rénal chez les GN-Tx peut être en partie expliquée par la récurrence de la maladie dans celui-ci. Le taux de récurrence, qui varie en fonction des études, a été estimé entre 10– 40%.^13–15 Dans l’étude STCS, la prévalence de la récurrence est de 17% toutes GN confondues, et le risque de récurrence à 12 ans est de 20%. De plus, la récurrence a un impact significatif sur le pronostic. En effet, une GN la récurrence est la première cause de perte du greffon chez les GN-Tx (pour 50% des patients dans le registre britannique et 80% d’entre-eux dans la STCS).¹² Ainsi, dans la cohorte suisse, le risque de perte du greffon est trois fois plus élevé chez les patients avec une GN récurrente comparé à ceux ayant une GN non récurrente (OR: 2,8; IC à 95%: 2,1–7,9; p=00,1). En outre, les patients avec une GN récurrente tendent à perdre le bénéfice d’une transplantation provenant de donneurs vivants comparé à un don cadavérique.¹¹ Par ailleurs, les patients ayant perdu un premier greffon par récurrence de la maladie ont un risque accru de récidiver lors d’une seconde transplantation.¹⁵

Le risque de récurrence, ainsi que le délai entre la transplantation et la récidive, sont très dépendants de la GN considérée. En effet, la récurrence à 5 ans semble plus élevée chez les patients avec une IgAN (51%) que chez ceux avec une FSGS (35%). Ces différences peuvent en partie s’expliquer par la définition de la récurrence (histologique versus clinique).¹³ Concernant le délai de récurrence, s’il est généralement court pour les patients avec une FSGS (de jour 1 à 4 ans post-greffe), les cas avec une IgAN peuvent quant à eux présenter une récurrence tout au long de la période de transplantation.¹⁴

Les facteurs de risque de récurrence ne sont pas clairement identifiés. Cependant, plusieurs études ont montré que le risque de récurrence semble plus élevé lors de don vivant, notamment apparenté, et ont ainsi établi un lien entre des profils génétiques de type HLA et le risque de récurrence.^16,17 De plus, les mécanismes immunitaires sont également en lien avec la récurrence; en effet, une étude rétrospective récente a démontré que les GN-Tx avec une IgAN présentant des anticorps anti-HLA contre le greffon avait un risque accru de récurrence.¹⁸ Finalement, la rémission non pas clinique, mais immunologique (négativité des anticorps sériques) de la maladie lors de la période pré-transplantation semble importante pour certaines GN. Il est depuis longtemps établi qu’il faut attendre au moins six mois après la négativité des anti-GBM pour envisager une transplantation. De même, les patients souffrant de GEM avec anticorps anti-PLA2R présentent un risque de récidive élevé si ces anticorps sont positifs au moment de la transplantation rénale.¹⁹

Conclusion

Les GN-Tx, qui représentent un sous-groupe spécifique parmi les patients transplantés rénaux, requièrent une attention et un suivi particuliers. Certaines particularités, notamment la récurrence de la maladie, impactent le pronostic de façon défavorable. De plus, les GN étant un groupe hétérogène, il est important de prendre des mesures de suivi et de prévention adaptées spécifiquement à la pathologie considérée. Nous espérons que les analyses des données de la STCS permettront d’atteindre ce but et d’établir dans le futur des recommandations pour la prise en charge des patients avec GN greffés en Suisse.