Éosinophilie et anamnèse de voyage: envisager les parasites

Une augmentation du nombre de granulocytes éosinophiles dans le sang peut, entre autres, être le signe d’une infection parasitaire. Il convient notamment d’envisager cette piste en cas d’anamnèse de voyage ou du parcours migratoire correspondante. Une directive britannique propose un algorithme détaillé pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Les granulocytes éosinophiles constituent un sous-groupe de granulocytes et sont produits dans la moelle osseuse. Lorsque, par exemple, l’interleukine 5 est libérée à la suite d’une infection parasitaire, les éosinophiles sont libérés dans le sang, où ils restent pendant huit à douze heures avant de migrer vers leurs organes cibles. On parle d’éosinophilie à partir d’un nombre de cellules d’au moins 500/µl, et d’hyperéosinophilie à partir de 1500 cellules.¹

Fonctions des éosinophiles

Les éosinophiles remplissent de nombreuses fonctions, qui ne sont toutefois encore que partiellement comprises, selon la PD Dre Tamara Clodi-Seitz, PhD, DTM&H, service d’infectiologie et de médecine tropicale de la Klinik Favoriten, à Vienne. Les éosinophiles jouent notamment un rôle important dans la réponse immunitaire contre les parasites, dans la régénération des muscles et du foie, dans la régulation de la barrière intestinale et du microbiote; dans la moelle osseuse, ils sont indispensables à l’activation, au développement et à la survie des plasmocytes. À cela s’ajoutent de nombreuses autres fonctions au sein de divers systèmes d’organes. Les multiples fonctions des éosinophiles expliquent également pourquoi une inflammation éosinophile peut toucher les systèmes d’organes les plus divers. Parmi les maladies possibles, on peut citer notamment l’asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) éosinophile, la pneumonie éosinophile, la rhinosinusite chronique avec polypes nasaux, l’œsophagite éosinophile, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et la granulomatose éosinophile avec polyangéite (GEPA). On observe également une éosinophilie en présence de certaines tumeurs hématologiques malignes.²

L’éosinophilie secondaire peut avoir des causes diverses

On établit une distinction importante entre les formes primaires rares d’éosinophilie, qui trouvent leur origine dans la moelle osseuse, et les formes secondaires, qui peuvent avoir des causes multiples. Les causes de l’éosinophilie secondaire sont les allergies, les infections, les médicaments, les tumeurs, les maladies auto-immunes ainsi que l’insuffisance surrénalienne, due au déficit en cortisol qui en résulte. Une éosinophilie d’origine médicamenteuse peut constituer un effet indésirable important des inhibiteurs de points de contrôle et, dans le pire des cas, entraîner le décès.

En ce qui concerne les infections, ce sont surtout les parasites, et en particulier les vers, qui provoquent une éosinophilie. T. Clodi-Seitz a notamment évoqué la schistosomiase (Fig.1) et les infections à Strongyloides, qui sont régulièrement observées en Europe sous forme d’infections liées au voyage ou au parcours migratoire. De même, des ectoparasites tels que Sarcoptes scabiei peuvent entraîner une éosinophilie. Il faut également envisager des infections fongiques, une aspergillose bronchopulmonaire allergique ou une infection par le VIH. Dans de rares cas, les bactéries peuvent aussi être associées à une augmentation du nombre d’éosinophiles. Il faut écarter les diagnostics différentiels tels que la syphilis et la tuberculose.

Lorsqu’une éosinophilie est constatée dans la pratique clinique quotidienne, il convient tout d’abord de la quantifier, le nombre absolu, et non relatif, d’éosinophiles étant déterminant.

Une anamnèse approfondie est indispensable en cas d’éosinophilie

Si une éosinophilie légère est observée en l’absence d’anamnèse de voyage suspecte ni d’atteinte organique, il n’est pas toujours nécessaire d’intervenir immédiatement. Le cas échéant, il est possible d’effectuer de nouveau une numération formule sanguine quelques mois plus tard. Selon T. Clodi-Seitz, l’anamnèse de voyage et du parcours migratoire portent sur l’ensemble de la vie et ne se limitent pas aux six derniers mois.

Outre les questions relatives aux voyages ou au parcours migratoire, elle doit également porter sur les antécédents médicaux familiaux, la prise de médicaments ainsi que la consommation d’aliments potentiellement contaminés. L’étape suivante consiste à recenser les symptômes et à rechercher d’éventuelles atteintes organiques. Un algorithme complexe, mais applicable dans la pratique, a récemment été publié au Royaume-Uni sous la forme d’une directive.³ Celle-ci répertorie les diagnostics potentiels en lien avec l’anamnèse de voyage ou du parcours migratoire. Des recommandations sont également formulées quant à la marche à suivre si aucune cause n’est identifiée ou si l’éosinophilie persiste après un traitement efficace de l’infection parasitaire. «Le document est certes un peu fastidieux à lire, mais il est formidable. Outre les causes infectieuses, les causes non infectieuses de l’éosinophilie sont également répertoriées», a déclaré T. Clodi-Seitz. La question des éventuelles destinations de voyage est également un élément important de l’algorithme. Par exemple, une sérologie de dépistage du Schistosoma est aussi indiquée chez les patient·es asymptomatiques présentant une éosinophilie, s’il·elles ont séjourné dans une zone d’endémie. Ces zones pouvant varier, il est recommandé de se renseigner sur la situation actuelle de la destination de voyage. Il convient de procéder à un examen microscopique des selles et de l’urine, et d’en interpréter les résultats en fonction de la destination de voyage. Chez les patient·es asymptomatiques, on peut également envisager (en cas d’anamnèse de voyage correspondante) un traitement empirique à base d’albendazole et d’ivermectine. Il faut toutefois exclure dans un premier temps la présence de Loa loa (ver oculaire) après un séjour en Afrique, car celui-ci constitue une contre-indication à l’ivermectine. Les atteinte organiques éventuelles sont répertoriées en détail, avec les parasites correspondants et les régions dans lesquelles ils sont présents.

Presque tout est possible: éosinophilie, atteinte organique et symptômes

Des symptômes respiratoires associés à une éosinophilie peuvent par exemple indiquer une schistosomiase aiguë, une schistosomiase pulmonaire, la présence d’une douve pulmonaire ou un syndrome de Löffler, en réaction à la migration de vers à travers les poumons. En Europe centrale, les causes les plus fréquentes sont toutefois l’asthme bronchique, la rhinosinusite allergique, la pneumonie éosinophile ou l’aspergillose bronchopulmonaire allergique. Les maladies auto-immunes telles que la GEPA peuvent également être envisagées; les mycoses et la tuberculose font aussi partie des diagnostics différentiels.

Une éosinophilie accompagnée de symptômes gastro-intestinaux peut être due à une schistosomiase hépatosplénique ou intestinale, à une infection à Strongyloides, à une ascaridiose, à des ankylostomes, à des douves du foie ou à une trichinellose. Dans ce cas également, des causes non infectieuses telles qu’une œsophagite, une gastrite ou une colite éosinophile peuvent être envisagées. La présence conjointe d’une éosinophilie et de troubles neurologiques laisse aussi supposer la présence de parasites. Une imagerie médicale et une analyse du liquide céphalo-rachidien sont indiquées. Parmi les diagnostics possibles, on peut citer notamment la schistosomiase cérébrale, la gnathostomose ou la présence d’Angiostrongylus cantonensis, qui se transmet généralement par la consommation d’escargots crus dans les zones d’endémie, lesquels peuvent notamment se trouver dans la salade. En cas de symptômes dermatologiques et d’éosinophilie, il convient également de distinguer les parasites comme causes potentielles des causes non infectieuses. C’est par exemple le cas du syndrome DRESS («drug rash with eosinophilia and systemic symptoms»), qui est un exanthème sévère dû à un médicament, du lupus érythémateux ou des allergies. Parmi les maladies parasitaires pouvant entraîner des symptômes cutanés, on peut citer notamment la schistosomiase, la larva migrans cutanée, la larva currens, l’onchocercose, la filariose lymphatique ou les infections à Loa loa.

Exemples de cas: l’éosinophilie dans la pratique clinique quotidienne

À l’aide de plusieurs exemples de cas, T.Clodi-Seitz a expliqué comment l’éosinophilie peut se manifester dans la pratique clinique quotidienne à la suite d’infections parasitaires. Une patiente âgée de 52 ans, originaire des Philippines et ne présentant aucun antécédent médical, a été admise en urgence pour une hémorragie due à des varices œsophagiennes. La numération formule sanguine a révélé une éosinophilie significative, tandis que l’échographie a mis en évidence une hépatosplénomégalie et une fibrose périportale. Dans ce cas précis, l’anamnèse a permis de poser le diagnostic, car le ver plat Schistosoma est endémique dans la région rizicole de Tacloban. Le Schistosoma a besoin d’escargots aquatiques comme hôtes intermédiaires; au contact d’une eau contaminée, ses cercaires pénètrent dans l’organisme humain par la peau, où le ver parasite adulte se développe et peut s’implanter dans divers systèmes d’organes. Ses œufs sont éliminés dans l’urine ou les selles et se retrouvent ainsi à nouveau dans l’eau. Selon les organes touchés, l’infection peut provoquer divers symptômes. La pénétration du parasite à travers la peau entraîne généralement une dermatite, suivie d’une longue phase asymptomatique. Le plus souvent, les symptômes sont liés à une inflammation chronique du système périportal ou des voies urinaires, provoquée par la production d’œufs de Schistosoma. Environ 250 millions de personnes dans le monde sont touchées par cette parasitose, principalement en Afrique et en Asie du Sud-Est.

T. Clodi-Seitz a illustré à quel point le diagnostic de l’éosinophilie peut être complexe en abordant le cas d’un patient âgé de 67 ans présentant depuis plusieurs mois une éosinophilie très significative, avec plus de 9000 cellules/μl dans le sang. L’anamnèse de voyage n’a révélé qu’un séjour de plusieurs années aux États-Unis, remontant à très longtemps, ainsi que des voyages réguliers dans ce pays. Ce gros fumeur souffrait d’asthme, peut-être aussi de BPCO, et prenait de la cortisone. Il présentait par ailleurs une polypose naso-sinusienne. En raison d’une dyspnée récurrente, un test de la fonction pulmonaire a été réalisé et un trouble modéré de la diffusion a été constaté. La présence d’Aspergillus fumigatus a été mise en évidence dans les expectorations, mais la suspicion d’aspergillose bronchopulmonaire allergique n’a pas été confirmée. La TDM pulmonaire a révélé la présence d’infiltrats bilatéraux. Après un bilan infectieux approfondi, dont les résultats se sont tous révélés négatifs, il a été décidé de procéder à une biopsie pulmonaire, qui a permis de poser le diagnostic d’une maladie auto-immune. Le patient souffrait d’une granulomatose éosinophile avec polyangéite.

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