Diagnostic en cas de vertiges aigus et épisodiques

Deux à sept patients sur 100 qui se rendent en urgence chez leur médecin ou aux urgences souffrent de vertiges. Les causes des vertiges sont très variées et les patients ont souvent du mal à décrire les symptômes, ce qui rend la pose d’un diagnostic souvent difficile. Découvrez dans cet article comment trouver la voie d’un bon diagnos-tic grâce à une anamnèse structurée et à un examen clinique ciblé.

Les vertiges oscillants ou rotatoires sont l’un des symptômes les plus fréquents aux urgences et en cabinet médical, et représente environ 2 à 7% de toutes les consultations d’urgence.^1–4 Le diagnostic différentiel des vertiges aigus ou épisodiques est extrêmement large et englobe de nombreuses spécialités, y compris les pathologies neurologiques, psychiatriques, internes et orthopédiques. C’est pourquoi des cliniciens de spécialités très différentes sont confrontés à ce symptôme. Les maladies de l’organe de l’équilibre («vertiges vestibulaires périphériques») ne représentent qu’un tiers environ de toutes les causes de vertiges. Une classification claire des troubles vertigineux est compliquée par le fait qu’aucune des différentes causes ne représente plus de 5 à 10% de tous les diagnostics de vertiges.¹ Environ 10 à 15% des patients ayant comme symptôme principal des vertiges présentent une maladie sous-jacente sérieuse – les jeunes patients étant notamment inclus, mais la proportion augmente avec l’âge.¹ L’évaluation initiale des patients présentant comme symptôme principal des vertiges doit donc avoir pour objectif prioritaire d’identifier les patients qui nécessitent d’urgence des mesures diagnostiques et thérapeutiques supplémentaires (p.ex. examen visant à diagnostiquer un accident vasculaire cérébral au sein d’une Stroke Unit ou examen cardiologique en cas d’arythmie).

Les vertiges – terminologie et présentation

Alors que le vertige rotatoire («vertigo») décrit un mouvement propre illusoire du corps, on entend par vertige oscillant («dizziness») un vertige non directionnel.⁵ Une distinction entre vertige «dangereux» et «bénin» basée sur le type de vertiges – vertige rotatoire par rapport à vertige oscillant par rapport à présyncope par rapport à étourdissement – n’est cependant pas possible de manière fiable. D’une part parce que les patients ne décrivent souvent pas précisément leurs vertiges,⁶ et d’autre part, parce que toutes les formes de vertiges (vertige oscillant, vertige rotatoire, étourdissement, présyncope) peuvent avoir des causes dangereuses. Sur la base de cette observation, d’autres éléments passent au premier plan dans la présentation clinique, comme la présence d’éléments déclencheurs ainsi que la durée et la fréquence des symptômes (approche dite «Timing and triggers»⁷). Sur cette base, les vertiges peuvent être classés en six catégories différentes (Tab. 1) et le diagnostic différentiel peut être délimité.

L’évaluation clinique du patient souffrant de vertiges

Anamnèse

Une anamnèse structurée devrait permettre de poser des questions ciblées sur les caractéristiques des vertiges qui permettent une classification plus précise de la maladie sous-jacente. L’accent est à mettre sur la durée/fréquence des crises, leur début (lent ou brutal), les symptômes associés, les facteurs de provocation et les traumatismes ainsi que la médication actuelle. La durée des symptômes de vertiges est essentielle pour la classification étiologique, étant donné que de nombreuses causes de vertiges présentent une durée caractéristique des symptômes (Fig. 1).

Il faut toujours se demander si les crises de vertiges surviennent spontanément ou si elles peuvent être déclenchées par certaines positions/changements de position/mesures ou situations. Une apparition sous forme de crise après des changements de position de la tête (p.ex. se tourner dans le lit, se lever/se coucher, tourner le regard vers le haut/le bas) plaide en faveur d’un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), alors qu’une apparition isolée après s’être levé rapidement indique un vertige d’origine orthostatique. Une provocation du vertige par une manœuvre de Valsalva (c’est-à-dire par une augmentation de la pression intra-abdominale, p.ex. en jouant d’un instrument à vent ou en déféquant) suggère une fistule périlymphatique, tandis qu’une survenue situationnelle dans des lieux très fréquentés (p.ex. grands magasins, lieux publics) est typique d’un vertige somatoforme (on parle aussi de «vertige phobique»). Si la survenance du vertige se limite à la marche/la position debout, il convient de penser à une polyneuropathie sous-jacente ou à une vestibulopathie bilatérale. Mais dans de nombreuses causes, c’est justement l’absence de facteurs de provocation qui est caractéristique, comme p.ex. dans l’attaque cérébrale, la maladie de Ménière ou la migraine vestibulaire.

Il convient de poser des questions ciblées sur les lésions antérieures au niveau de la tête ou de la nuque ainsi que sur les manipulations (p.ex. dans le cadre d’un traitement chiropratique), étant donné que ceux-ci peuvent entraîner une dissection vasculaire ainsi qu’un hématome sous-dural généralement chronique.

Chez tout patient souffrant de vertiges, il convient de se renseigner sur la médication existante et de rechercher de manière ciblée les médicaments susceptibles de favoriser les vertiges. Les changements de posologie de médicaments existants peuvent également provoquer des vertiges.

Examen clinique

L’examen clinique se concentre essentiellement sur les troubles présents, mais devrait en tout état de cause comporter un examen neurologique ainsi que neuro-otologique et interne ciblé. Les principaux résultats et leur classification sont présentés au Tableau 2.

En présence de déficits neurologiques focaux, la classification est simple. Il convient cependant de tenir compte du fait que même en présence d’une cause centrale (généralement un accident vasculaire cérébral), les vertiges peuvent survenir de manière isolée dans jusqu’à 50% des cas, c’est-à-dire sans déficits neurologiques focaux évidents.⁸ Dans ce cas, la recherche ciblée de signes oculomoteurs subtils s’est révélée très utile. Ce test comprend quatre éléments, dure environ cinq minutes et peut être réalisé de manière fiable au chevet du patient/au service des urgences. Le réflexe vestibulo-oculaire est testé au moyen d’un test d’impulsion de la tête («Head Impulse»), de la fonction de maintien du regard horizontal (nystagmus) et de la stabilité du regard vertical («Test of Skew»), ce qui donne en abrégé l’acronyme H.I.N.T.S.⁹ et peut être complété par l’examen de l’audition¹⁰ (le cas échéant au moyen d’une application pour smartphone appropriée) (H.I.N.T.S. plus). Cette batterie de tests peut détecter un accident vasculaire cérébral avec une sensibilité plus élevée (98% contre 80%) chez le patient souffrant de vertiges aigus prolongés par rapport à l’IRM précoce (c’est-à-dire effectuée dans les 24–48h), y compris les séquences pondérées en diffusion, et est décrite en détail au Tableau 3.⁸

Tout examen neuro-otologique devrait au moins inclure le test de H.I.N.T.S. plus et d’un nystagmus spontané et provoqué par secousses de la tête, ainsi que les tests de marche et de positionnement (manœuvre de provocation de Dix-Hallpike), étant donné que cela permet de détecter les causes vestibulaires périphériques et centrales les plus fréquentes (accident vasculaire cérébral, névrite vestibulaire, VPPB). Si l’examen neurologique et neuro-otologique est infructueux, il convient de rechercher de manière ciblée des causes non neurologiques de la symptomatologie vertigineuse. Parmi les causes internes les plus fréquentes de vertiges aigus aux urgences, on compte les troubles de l’équilibre électrolytique ou hydrique (5,6%), les syncopes vasovagales (6,6%), les arythmies cardiaques (3,2%), les anémies (1,6%) et les hypoglycémies (1,4%).¹

Diagnostic à l’aide d’appareils en cas de vertiges

L’indication d’éventuels examens complémentaires doit toujours être posée en tenant compte des résultats cliniques recueillis et du diagnostic différentiel postulé. Il s’agit d’éviter les examens dont l’utilité diagnostique est faible/inexistante, comme p.ex. un examen par scanner chez un patient souffrant de vertige positionnel paroxystique bénin.

Imagerie cérébrale

L’IRM cérébrale avec pondération de la diffusion (DWI) est l’imagerie de choix lorsqu’on soupçonne une ischémie (transitoire) vertébrobasilaire, alors que le scanner crânien est inférieur, dans cette configuration, en raison de sa sensibilité nettement moindre (env. 40% contre 80%). Pour l’observation d’une hémorragie intracérébrale ou d’une occlusion vasculaire, elle demeure toutefois une méthode fiable. En ce qui concerne l’IRM, il convient en outre de tenir compte du fait que jusqu’à 20% des examens par IRM précoces (c’est-à-dire réalisés dans les premières 24 à 48 heures) (y compris DWI) peuvent donner un résultat faussement négatif.⁸ En conséquence, en cas de forte suspicion clinique d’ischémie vertébrobasilaire, le patient devrait être soumis à un examen d’AVC et l’imagerie devrait être répétée 3 à 10 jours plus tard.

Diagnostic vestibulaire périphérique

Au cours de ces 20 dernières années, des progrès majeurs ont été réalisés dans la quantification des déficits vestibulaires périphériques. Ainsi, il est aujourd’hui possible de mesurer en détail la fonction aussi bien des canaux semi-circulaires que des organes otolithiques. Le test d’impulsion de la tête vidéo est de plus en plus apprécié par les neuro-otologues dans le cadre de l’examen médical spécialisé des vertiges.¹¹ Ce test permet une évaluation quantitative séparée de tous les canaux semi-circulaires en l’espace d’environ 10 minutes. Le test d’impulsion de la tête vidéo est également de plus en plus utilisé dans le cadre des urgences pour distinguer les troubles vestibulaires périphériques aigus des troubles vestibulaires centraux.¹² Contrairement à la méthode standard actuelle des tests vestibulaires périphériques, la stimulation calorique à l’eau chaude et froide, le test d’impulsion de la tête vidéo est nettement moins contraignant pour le patient, prend moins de temps et permet d’identifier des défaillances isolées de certains canaux semi-circulaires.

Les potentiels évoqués myogéniques vestibulaires (PEMV) permettent de tester séparément les organes otolithiques. De brefs stimuli acoustiques ou des vibrations sont utilisés pour stimuler le muscle sterno-cléido-mastoïdien (PEMV cervicaux pour tester la fonction sacculaire) ou le muscle oblique inférieur (PEMV oculaires pour tester la fonction utriculaire) et provoquer une contraction musculaire réflexe. Les PEMV permettent une comparaison relative de la fonction bilatérale des organes otolithiques et sont nettement plus complexes à réaliser. La verticale visuelle subjective (VVS) permet également d’évaluer la fonction otolithique. Pour ce faire, on demande au patient de placer une ligne le long de la verticale terrestre perçue, ce qui peut être réalisé assez aisément au chevet du patient (test dit du «seau»).¹³ Le test neuro-otologique comprend également toujours un audiogramme de son pur pour évaluer la fonction cochléaire.

Diagnostic différentiel

Premier vertige aigu

Lorsqu’un vertige aigu survient pour la première fois, il peut s’agir d’un événement unique (p.ex. accident vasculaire cérébral) ou du premier épisode de vertiges récurrents (p.ex. une migraine). En cas de vertige aigu, il convient en premier lieu de distinguer les maladies dangereuses, potentiellement mortelles, des causes bénignes, auto-limitantes. En présence d’un syndrome vestibulaire aigu (SVA), c’est-à-dire en présence de vertiges rotatoires ou oscillants pendant >24 heures, d’un nystagmus spontané, de nausées/vomissements, d’une démarche incertaine ainsi que d’une hypersensibilité aux mouvements,⁸ il convient avant tout de rechercher de manière intensive les causes neuro-otologiques. Outre les examens de neurologie clinique, la recherche de signes oculomoteurs subtils (H.I.N.T.S. plus, voir ci-dessus) ainsi que l’imagerie par IRM tiennent une place importante. La cause centrale de loin la plus fréquente d’un SVA central est l’ischémie vertébrobasilaire (environ 80%). Tandis que lors d’ischémies dans le territoire de l’artère cérébelleuse inférieure postérieure (PICA), le réflexe vestibulo-oculaire reste intact (→ test d’impulsion de la tête négatif, correspondant à un H.I.N.T.S. plus «dangereux»), en cas d’ischémie (beaucoup plus rare) dans le territoire de l’artère cérébelleuse inférieure antérieure (AICA), les noyaux vestibulaires sont généralement également touchés et le test d’impulsion de la tête est donc anormal – ce qui, considéré de manière isolée, plaiderait en faveur d’une cause périphérique bénigne. Mais si l’on recherche en plus (comme le prévoit H.I.N.T.S. plus) un nystagmus du regard excentré ainsi qu’une «skew deviation» et une baisse de l’audition, il y a peu de risque que l’on passe à côté de la genèse centrale sous-jacente.

Contrairement à la cause périphérique la plus fréquente d’un SVA – la neuropathie vestibulaire – le début d’un SVA central est souvent brutal et peut être accompagné d’épisodes de vertiges prodromiques répétés. Les céphalées ou les douleurs cervicales ne sont pas spécifiques en soi et peuvent survenir aussi bien dans le cadre d’une migraine vestibulaire que d’une hémorragie cérébelleuse avec effet de rétrécissement de l’espace. Cependant, si elles sont associées à un traumatisme de la tête ou de la nuque, il convient de songer à une dissection vertébrobasilaire avec ischémie afférente constituant la cause du SVA. La présence de facteurs de risque vasculaires plaide plutôt en faveur d’une cause cérébrovasculaire ischémique – leur absence n’exclut toutefois pas une telle cause. C’est en particulier le cas pour les patients de moins de 50 ans, chez qui le taux de SVA centraux manqués est nettement plus élevé, p.ex. en cas de dissections et d’ischémies cérébelleuses, qui surviennent plutôt à un âge plus précoce.

Un tout premier vertige transitoire doit surtout faire penser à un accident ischémique transitoire (AIT) et, en cas de suspicion, donner lieu à des examens appropriés (recherche d’une source d’embolie, surveillance). Cette cause dangereuse doit notamment être distinguée du vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), beaucoup plus fréquent, afin d’éviter des diagnostics inutiles. Les principaux éléments de différenciation sont l’anamnèse (élément déclencheur?) et l’examen clinique (manœuvre de provocation), si nécessaire sur un fauteuil pivotant spécial.

Vertiges épisodiques

Les causes les plus fréquentes de crises de vertiges récurrentes sont le VPPB, la migraine vestibulaire et la maladie de Menière. Les attaques de panique et les vertiges orthostatiques sont en outre des pathologies relativement fréquentes qui peuvent se présenter sous forme de vertiges épisodiques. Le VPPB est le principal représentant du syndrome vestibulaire épisodique déclenché, tandis que les attaques de la maladie de Ménière ou de la migraine vestibulaire surviennent spontanément (syndrome vestibulaire épisodique spontané). Les AIT récurrentes, les arythmies cardiaques et les hypoglycémies sont des causes beaucoup plus rares, mais auxquelles il faut penser en raison de leurs conséquences potentiellement fatales. Alors que les premières débutent généralement de manière abrupte et s’accompagnent de déficits neurologiques focaux transitoires pouvant être attribués à différents territoires vasculaires, les arythmies cardiaques sont généralement liées à des antécédents cardiaques et/ou à des symptômes cardiaques (palpitations, présyncopes), qui doivent faire l’objet d’une interrogation ciblée et, le cas échéant, d’un examen plus approfondi par un médecin spécialiste.

Conclusions

En raison du diagnostic différentiel extrêmement large, une approche systématique avec une anamnèse structurée (focalisation sur le timing et les éléments déclencheurs) et un examen clinique et neurologique ciblé est décisive chez les patients présentant le symptôme principal de vertiges, afin de ne pas passer à côté de diagnostics potentiellement mortels.¹⁴ Des examens complémentaires (IRM, scanner, test vestibulaire à l’aide d’appareils, examen cardiologique, etc.) ne devraient être effectués que si le diagnostic ne peut pas être posé avec suffisamment de certitude au moyen de mesures cliniques. Les diagnostics inutiles ou inappropriés (comme p.ex. un scanner en cas de suspicion d’ischémie vertébrobasilaire) devraient être évités.

Littérature: