Diabète et hypertension

Le risque cardiovasculaire augmente lorsque le diabète coexiste avec une hypertension artérielle. Pour atteindre la tension artérielle cible, les directives recommandent de faire d’une pierre deux coups avec les antihypertenseurs, dès le début.

En cas de diabète de type 2 (DT2), le risque d’événement cardiovasculaire (CV) est multiplié par un facteur de 2 à 4, si une hypertension artérielle (HTA) concomitante est présente. Il est surprenant que chez les patients présentant un DT2, l’HTA débute par une hypertension systolique isolée, le «Dipping» nocturne étant absent, et les personnes concernées souffrent plus souvent d’orthostase, de résistance au traitement ou de maladie rénale chronique, par rapport aux personnes non diabétiques.

«Ça vaut le coup de faire baisser la pression artérielle», a souligné le Prof. Dr méd. Peter Wiesli, médecin-chef en médecine interne à l’Hôpital cantonal de Frauenfeld, lors de l’Update Refresher Diabetes à Zurich. Une grande analyse groupée de 40 études montre qu’ainsi, on peut réduire la mortalité globale et le risque micro- et macrovasculaire de manière significative.¹ Afin d’éviter le décès d’un seul patient, 30 patients présentant un DT2 doivent baisser leur pression systolique (syst.) ≥140mmHg de 10mmHg («number needed to treat», NNT).

Privilégier une association SRAAi et antagoniste calcique

Les patients présentant un DT2 (18 à 79 ans) doivent recevoir un traitement antihypertenseur, si les valeurs tensionnelles dépassent ≥140/90mmHg. Chez les personnes âgées (≥80 ans), la limite est de ≥160/90mmHg. On tend vers une valeur cible de pression systolique de 120–140mmHg et diastolique de 70–80mmHg. Une diminution de la pression artérielle syst. à <120mmHg vs <140mmHg n’a que peu d’avantages en termes d’événements CV fatals ou non fatals, mais elle induit clairement plus d’effets indésirables, comme l’a montré l’étude ACCORD il y a presque 10 ans.² Les directives de l’ESC/ESH recommandent de traiter une HTA avec une association fixe de deux principes actifs dès le début.³ L’association initiale doit comporter un inhibiteur de l’ECA (IECA)/antagoniste du récepteur de l’AT-II (ARA-II) et un antagoniste calcique ou un diurétique. Il existe plusieurs arguments en faveur d’une association initiale IECA/ARA-II et d’antagoniste calcique chez les patients présentant un DT2. Celle-ci est plutôt comparable à l’association IECA/ARA-II plus diurétique thiazidique en termes de réduction de la pression artérielle, mais, selon une étude, elle induisait une réduction supérieure des événements cardiovasculaires.⁴ L’association avec des antagonistes calciques semble également avoir un avantage en termes de situation métabolique et d’incidence d’un DT2.⁵ Un autre argument pour inclure un diurétique seulement dans une association triple est le risque accru de tumeur cutanée maligne consécutif à la photosensibilité accrue induite par la prise de médicaments contenant des hydrochlorothiazides.⁶ Un traitement combiné associant IECA plus sartan n’est pas recommandé pour traiter une HTA.⁷ Les études ON-TARGET et ALTITUDE n’ont pu montrer aucun effet positif des associations thérapeutiques étudiées, à savoir IECA plus ARA-II et IECA/ARA-II plus aliskiréne, respectivement, sur les critères d’évaluation rénaux et CV. Au cours de l’étude ALTITUDE, on a même noté une augmentation du nombre de cas de décès consécutifs à un arrêt cardiaque.

Un principe actif le soir

Pour atteindre la valeur de pression artérielle cible chez un patient présentant un DT2 et une HTA, il faut en général 2 à 3 principes actifs. Pour plusieurs médicaments, il est utile de privilégier la prise du soir. Ce procédé a permis, par rapport à la prise le matin de tous les antihypertenseurs, un meilleur contrôle de la pression artérielle et une réduction significative de la mortalité et de la morbidité CV.⁸ Si l’on n’atteint pas la valeur de tension artérielle cible avec une association triple, comprenant un diurétique, et en présence d’une indication spécifique telle qu’un infarctus du myocarde, comprenant un bêtabloquant, il convient de s’interroger: la prise des médicaments est-elle correcte? Existe-t-il une résistance au traitement? En cas de véritable résistance au traitement, les directives recommandent un traitement «Add-on» par spironolactone (1x jour 25–50mg). On peut également, comme alternative, utiliser un autre diurétique, un alpha-bloquant (doxazosine, p.ex.) ou un bêtabloquant (bisoprolol).³ Le spécialiste gardera à l’esprit, qu’en cas de résistance au traitement, il existe toujours la possibilité d’une hypertension secondaire.