Stopper la marche atopique par une intervention précoce?

C’est la question classique de l’œuf ou de la poule: une allergie alimentaire favorise-t-elle une dermatite atopique ou inversement? Quel rôle joue ici l’altération de la barrière cutanée? L’application précoce et régulière d’émollients est-elle vraiment bénéfique pour prévenir les maladies atopiques concomitantes?

L’hypothèse selon laquelle les patient·es atteint·es de dermatite atopique (DA) développent inévitablement plusieurs comorbidités allergiques, telles que l’asthme, la rhinite allergique ou les allergies alimentaires est un concept très simplifié, a constaté le Prof. Dr méd. Carsten Flohr, titulaire de la Chaire de dermatologie au King’s College de Londres, au début de sa présentation lors du congrès annuel 2023 de la European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). Initialement, cette idée se basait sur les données de cohortes hospitalières et d’études transversales plutôt que celles d’études de suivi prospectives, a critiqué l’expert. Ces maladies atopiques se manifestent sous différentes formes chez de nombreuses personnes: certaines ne présentent qu’une DA, d’autres commencent par présenter de l’asthme et ne développent une DA que plus tard, etc. Il n’y aurait donc pas de marche atopique claire et prédéfinie.

La barrière cutanée, un médiateur clé

La meilleure compréhension du rôle de la barrière cutanée permet d’établir des liens intéressants entre la DA ainsi que, p.ex., la sensibilisation alimentaire et les allergies, a expliqué C. Flohr. Il a rapporté de sa pratique clinique quotidienne que de nombreuses personnes concernées sont convaincues que leur DA résulte d’une allergie alimentaire. La question de la causalité se pose toutefois: l’inflammation cutanée déclenche-t-elle éventuellement l’allergie alimentaire? Le groupe de recherche de C. Flohr s’est penché sur cette question dans une revue systématique.¹ Il s’est avéré que la DA sévère et chronique était particulièrement associée à une allergie alimentaire. Elle a en outre révélé que la DA précédait le développement d’une sensibilisation et d’une allergie alimentaires dans environ 90% des cas, ce qui suggère un lien de cause à effet.

Une étude internationale portant sur plus de 2000 enfants âgés de moins de trois mois atteints de DA modérée à sévère a examiné ce lien potentiel au moyen de tests d’IgE spécifiques pour le lait, les protéines et l’arachide. L’apparition précoce d’eczéma sévère chez le nourrisson était ainsi associée à un risque élevé d’allergies alimentaires associées aux IgE. Chez les nourrissons souffrant d’eczéma, plus la maladie débutait à un âge précoce et plus l’eczéma était sévère, plus les allergies alimentaires associées étaient fréquentes.² Dans le cadre de l’étude britannique EAT, qui a examiné l’introduction d’aliments complémentaires à partir de trois ou six mois chez 1300 enfants jusque-là exclusivement allaités, on a déterminé, outre le relevé du SCORAD («scoring atopic dermatitis») et la réalisation de prick-tests, l’état de la barrière cutanée par perte d’eau transépidermique (TEWL) ainsi que la mutation du gène de la filaggrine.³ C’est l’altération de la barrière cutanée, mesurée par une TEWL élevée, qui s’est avérée être le médiateur clé, et non la mutation du gène de la filaggrine, a résumé C. Flohr.

Une autre étude a montré que la présence de protéines d’arachide dans la poussière domestique augmentait le risque d’allergie à l’arachide, en particulier chez les enfants atteints de DA sévère.⁴ Selon l’expert, ces résultats soutiennent le concept d’une prédisposition génétique à l’altération de la barrière cutanée, dans lequel des cellules présentatrices d’antigènes, déclenchées par des facteurs environnementaux, entrent en contact avec des allergènes alimentaires et entraînent ensuite une allergie (Fig.1).⁵

Fig. 1: Mécanismes de la sensibilisation transcutanée (modifié selon Flohr et al., 2014)⁵

La protection de la barrière cutanée, une option thérapeutique?

Si la DA est généralement l’élément déclencheur d’une allergie alimentaire, une amélioration précoce de la barrière cutanée et de la DA ne pourrait-elle pas prévenir le développement d’une allergie? Une petite étude randomisée contrôlée menée au Japon sur 118 nouveau-nés a montré que l’application quotidienne d’une crème hydratante pendant les 32 premières semaines de vie réduisait le risque de DA chez les nourrissons.⁶ Ces données n’ont toutefois pas été confirmées par une étude à grande échelle menée en Grande-Bretagne sur environ 1400 nouveau-nés présentant un risque familial élevé de DA,⁷ dans laquelle rien n’indiquait que l’application quotidienne d’émollients pendant la première année de vie prévenait l’eczéma chez les enfants présentant un risque élevé. De plus, les infections cutanées étaient plus fréquentes dans le groupe d’intervention. D’après C. Flohr, le risque d’allergies alimentaires (lait, blanc d’œuf et arachide) avait également augmenté, même si cela n’était pas significatif. Le contact régulier des mains des parents avec la peau de leurs enfants favorise-t-il donc la sensibilisation transcutanée? Une autre étude s’est penchée sur le lien entre l’application fréquente de crèmes hydratantes chez les nourrissons et le développement d’une allergie alimentaire jusqu’à l’âge de 3 ans.⁸ Une relation statistiquement significative a été observée entre la fréquence d’application de crème à 3 mois déclarée par les parents et le développement ultérieur d’une allergie alimentaire. Chaque application de crème hydratante supplémentaire par semaine était associée à un odds ratio (OR) ajusté de 1,20 (IC à 95%: 1,13–1,27; p<0,0005) pour le développement d’une allergie alimentaire. Pour les nourrissons ne présentant aucun eczéma visible à l’inclusion dans l’étude, l’OR ajusté en conséquence était de 1,18 (IC à 95%: 1,07–1,30; p=0,001) et pour les nourrissons souffrant d’eczéma de 1,20 (IC à 95%: 1,11–1,31; p<0,0005). Après 36 mois, des liens similaires entre la fréquence d’application de crèmes hydratantes et le développement d’une sensibilisation alimentaire ont été mis en évidence (Fig.2). Qu’est-ce qui se cache derrière tout cela? Selon C.Flohr, les recherches actuelles laissent supposer que les follicules pileux jouent un rôle essentiel dans ce processus: en appliquant de la crème et en massant la peau, les follicules s’ouvrent et des protéines d’arachide peuvent par exemple y pénétrer. C’est là que les cellules dendritiques entrent en contact avec les allergènes. Une mesure simple de prévention de la transmission est de veiller à une bonne hygiène des mains avant d’appliquer la crème, a recommandé l’expert. Selon lui, il ne faut pas négliger l’accoutumance précoce de l’enfant aux aliments allergènes via le tractus gastro-intestinal. Il est ainsi prouvé que l’exposition orale, contrairement à l’exposition cutanée, améliore la tolérance aux allergènes et rend plus difficile la sensibilisation cutanée au fil du temps.

Fig. 2: La fréquence d’application d’émollients chez les enfants avec et sans DA à partir de trois mois jusqu’à trois ans a influencé de manière significative le développement d’une allergie alimentaire (modifié selon Perkin et al., 2021)⁸