Diabesity als kardiovaskulärer Risikofaktor

Neu im Algorithmus zur Risikostratifikation bei Patient:innen mit Typ-2-Diabetes ist der SCORE2-Diabetes. Er ermöglicht nun eine genauere Abschätzung des kumulativen 10-Jahres-Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse. Änderungen gibt es auch in der medikamentösen Behandlung von Menschen mit Diabetes, wobei allerdings das derzeit knappe Angebot an GLP-1-Rezeptoragonisten für viele ein Versorgungsdefizit unter laufender Therapie bedeuten kann.

Einleitung

„Diabesity”, ein Neologismus aus „Dia- betes“ und „Obesity“, beschreibt eine globale Epidemie, die nicht nur eine erhebliche Belastung für Betroffene, sondern auch für das Gesundheitssystem darstellt. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) waren im Jahr 2016 weltweit 650 Millionen Erwachsene (13%) von Adipositas betroffen; in Österreich lag die Prävalenz bei etwa 17% der über 15-Jährigen.¹ Angesichts des globalen Anstiegs der Adipositaszahlen könnten bis zum Jahr 2040Patient:innen mit Typ-2-Diabetes bis zu 8% der weltweiten Bevölkerung ausmachen, wobei eine Diabeteserkrankung ein erheblich erhöhtes Risiko für kardiorenale Ereignisse darstellt.²

Ein vermehrtes Bewusstsein in der Bevölkerung, Früherkennung, Lebensstilmodifikation sowie wirksame (medikamentöse oder chirurgische) Therapien bilden die Säulen eines erfolgreichen Behandlungskonzepts, um die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen hintanzuhalten. Die überarbeiteten Leitlinien für Diabetes der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC)³ bieten umfangreiche Empfehlungen zu Screening, Diagnose, Risikostratifizierung, Prävention und Behandlung diabetesassoziierter kardiorenaler Begleiterkrankungen.

Individuelle Risikostratifizierung

Die ESC-Leitlinien empfehlen für alle Patient:innen mit Diabetes eine detaillierte Risikostratifizierung, um das 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse abzuschätzen. Patient:innen mit Typ-2-Diabetes fallen in eine der vier folgenden Kategorien: sehr hohes, hohes, moderates oder geringes kardiovaskuläres Risiko (Tab. 1).¹ In die Risikoabschätzung geht der neu eingeführte SCORE2-Diabetes ein. Der SCORE2-Diabetes kann für Primärpräventionspatient:innen über 40 Jahre angewandt werden. Er steht als App online zur Verfügung⁴ und integriert klassische Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, Blutdruck, Rauch- und Lipidstatus mit diabetesspezifischen Parametern wie HbA_1c, Alter bei der Erstdiagnose undgeschätzten glomulären Filtrationsrate (eGFR), kalibriert auf die jeweiligen europäischen Länder.

Lebensstilmodifikation

Eckpfeiler der „Diabesity“-Behandlung ist zunächst eine multifaktorielle Lebensstilmodifikation. Die Daten des Look-AHEAD-Trials⁵ konnten eindrucksvoll zeigen, dass bei Menschen mit Adipositas und Typ-2-Diabetes eine professionell gestützte Intervention, bestehend aus Gewichtsreduktion durch Kaloriendefizit sowie körperliche Aktivität, im Vergleich zu einer Diabetes- und Ernährungsberatung alleine zu einer signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren führt. Insbesondere eine Abnahme des Körperfettanteils war mit einem niedrigeren Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz mit reduzierter oder auch erhaltener Ejektionsfraktion assoziiert.⁶ Die Leitlinien empfehlen außerdem eine mediterrane oder pflanzliche Ernährungsweise mit einem hohen Anteil an ungesättigten Fettsäuren.⁸ Speziell bei Patient:in-nen mit Adipositas und Herzinsuffizienz verringert eine proteinreiche Diät das Auftreten von kardiovaskulären Risikofaktoren wie erhöhten HbA_1c-Werten, Hyperlipidämie und arterieller Hypertonie.⁹ Auf eine eingeschränkte Salzaufnahme sollte insbesondere bei Hypertonie geachtet werden.¹⁰ Hinsichtlich der körperlichen Aktivität lauten die Empfehlungen zur Durchführung von Krafttraining mindestens zweimal wöchentlich zusätzlich zum Ausdauertraining im Ausmaß vonzumindest 75 Minuten mit starker Intensitätoder bis 150 Minuten mit moderater Intensität wöchentlich.¹¹

Therapie

Medikamentöse Therapie

Unabhängig vom HbA_1c-Wert wird von den ESC-Leitlinien zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos Menschen mit Diabetes mit einem hohen kardivaskulären Risiko der Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren (SGLT2i) und GLP-1-Rezeptoragonisten (RA) empfohlen (Abb. 1). Dies entspricht auch den Empfehlungen der europäischen sowie amerikanischen Fachgesellschaften für Diabetes.¹² Insbesondere GLP-1-RA haben zusätzlich zur Blutzuckereinstellung einen ausgeprägten Effekt auf das Körpergewicht. Unter den in Österreich verfügbaren GLP-1-RA führt Semaglutid zur stärksten Gewichtsabnahme von 15%.^13,14

Die kürzlich im Rahmen des Kongresses der American Heart Association (AHA) präsentierte und parallel dazu im „New England Journal of Medicine“ publizierte SELECT-Studie untermauert die Relevanz der GLP-1-RA für die Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen. In der Studie mit etwa 17600 Patient:innen ohne Diabetes mellitus mit einem BMI von ≥27kg/m²und atherosklerotisch-kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD) konnte unter Semaglutid (max. 2,4mg 1x/Woche subkutan) im Vergleich zu Placebo eine signifikante Reduktion des primären kombinierten Endpunkts bestehend aus Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod beobachtet werden.¹⁵ Bemerkenswerterweise konnte auch eine Reduktion der Gesamtmortalität mit einer frühzeitigen Separation der Kaplan-Meier-Kurven (also noch vor den erwarteten kardioprotektiven Effekten durch eine Gewichtsabnahme) beobachtet werden.

In diesem Zusammenhang erwähnenswert sind auch die Ergebnisse der STEP-HFpEF-Studie, die bei Patient:innen mit Adipositas unter Semaglutid-Therapie nicht nur eine signifikante Gewichtsabnahme nach einem Jahr, sondern auch eine Verbesserung der Herzinsuffizienz-Symptomatik und körperlichen Leistungsfähigkeit im Vergleich zu Placebo zeigen konnten.¹⁶

Der einzige oral verfügbare GLP-1-RA Rybelsus (Semaglutid) ist derzeit in Europa nur für die Indikation Diabetes und in der niedrigen Dosierung von maximal 14mg 1x/Tag zugelassen. Die in der Fachzeitschrift „The Lancet“ veröffentlichte PIONEER-PLUS-Studie¹⁷ (max. 25mg bzw. 50mg 1x/Tag) lässt auf eine baldige Verfügbarkeit auch für Adipositas hoffen. Daten zum kardiovaskulären Outcome wurden bisher allerdings noch nicht veröffentlicht.

Ein weiteres vielversprechendes Medikament zur Behandlung von „Diabesity“ ist der duale GLP-1 und GIP-Agonist Tirzepatid („Mounjaro“; max. 15mg 1x/Woche subkutan), welcher zu einer Gewichtsreduktion von 15–20% führen kann.¹⁸ Das Präparat steht Menschen mit Diabetes in der EU derzeit grundsätzlich zur Verfügung, eine Zulassung bei Adipositas ohne Diabetes ist bei der europäischen Zulassungsbehörde EMA eingereicht. Daten zum Outcome hinsichtlich einer kardiovaskulären Risikoreduktion liegen derzeit nicht vor.

Weitere duale bzw. Triple-Agonisten befinden sich derzeit in Entwicklung.

Lieferengpass bei GLP-1-RA

Nicht zuletzt aufgrund prominenter Unterstützung aus Hollywood und des entsprechenden medialen Echos kam es in den letzten Monaten sukzessive zu einer weltweiten Verknappung an GLP-1-RA, welche maßgeblich von der gesteigerten Nachfrage als „Spritze zum Abnehmen“ getragen wird. Als kritisch zu betrachten gilt, dass durch die nicht indikationskonforme Verschreibung potenziell ein Versorgungsdefizit für Menschen mit Diabetes entsteht. Ein ungeplanter, nicht ärztlich abgestimmter Therapieabbruch einer laufenden GLP-1-RA-Therapie kannschwerwiegende gesundheitsschädliche Auswirkungen haben. Gleichzeitig häufen sich global die Berichte über gefälschte Präparate von Großhändlern aus Österreich und Deutschland. Es ist daher zu hoffen, dass durch rasche Zulassung und Bereitstellung neuer Substanzen die Verfügbarkeit sowohl für Diabetes als auch Adipositas zukünftig gewährleistet wird.

Bariatrische Operation

Nach Ausschöpfen aller Maßnahmen zur Lebensstilmodifikation sowie der medikamentösen Therapie sollte bei unzureichender Gewichtskontrolle von Patient:innen mit einem BMI ≥35kg/m² eine bariatrische Operation in Erwägung gezogen werden. Diese Empfehlung basiert unter anderem auf einer großen, retrospektiven Fall-Kontroll-Studie von etwa 2600 Patient:innen mit Adipositas, bei denen die bariatrische Chirurgie mit einer geringeren Inzidenz von kardiovaskulären Events assoziiert war.²¹ Dennoch sollte dahingehend eine strenge Indikationsstellung erfolgen, da das Nebenwirkungsprofil teilweise deutlich ausgeprägt ist, OP-Kapazitäten begrenzt sind und Daten randomisiert-kontrollierter Studien fehlen.

Diabetische Nephropathie

Ein weiterer wichtiger Fokus der ESC-Leitlinie liegt auf der Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz, sodass bei Menschen mit Diabetes regelmäßig neben der eGFR auch die Harn-Albumin-Kreatinin-Ratio bestimmt werden sollten. Zur Behandlung steht neben den ACE-/Angiotensinrezeptorblockern sowie SGLT2i nun der nichtsteroidale Mineralkortikoid-Rezeptorantagonist Finerenon zur Verfügung.¹⁹

Durch eine Presseaussendung zur FLOW-Studie (Semaglutid vs. Placebo bei Diabetiker:innen mit Niereninsuffizienz) wurde soeben öffentlich bekannt, dass diese aufgrund der überzeugenden Effektivität in Bezug auf renale und kardiovaskuläre Endpunkte frühzeitig beendet wurde.²⁰ Die endgültigen Studienergebnisse werden voraussichtlich im ersten Halbjahr 2024 präsentiert.

Literatur: