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Sinn und Unsinn in der Krankenhaushygiene
<p class="article-intro">Nicht jede Maßnahme, die vermeintlich der Reduktion nosokomialer Infektionen dient, ist sinnvoll. So bringt z.B. eine Patientenisolierung nichts, und auch Luft- und Wasserfilter bringen eigentlich nur Kosten, wie Prof. Dr. med. Sebastian W. Lemmen, Krankenhaushygieniker in Aachen, Deutschland, in seinem Eröffnungsvortrag erklärte.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li><span xml:lang="de-DE">Surveillance ist die Basis von Krankenhaushygiene. Dafür ist ausgebildetes Hygienepersonal erforderlich.</span></li> <li><span xml:lang="de-DE">Eine verlängerte perioperative Antibiotikaprophylaxe reduziert </span><span xml:lang="de-DE">Wundinfektionen nicht, </span><span xml:lang="de-DE">fördert aber Resistenzentstehung und steigert die CDI-Rate.</span></li> <li><span xml:lang="de-DE">Die Reduktion des Einsatzes von </span><span xml:lang="de-DE">Antibiotika und PPI ist die wich­­tig</span><span xml:lang="de-DE">ste Maßnahme zur Vermeidung von CDI. Isolierung und sporozide Flächendesinfektion tragen nur relativ wenig zur Transmissionsvermeidung bei.</span></li> <li><span xml:lang="de-DE">Isolierung im Einzelzimmer ­reduziert die Transmission nicht – Compliance in Bezug auf ­Hände</span><span xml:lang="de-DE">hygiene ist hingegen ­entscheidend.</span></li> <li><span xml:lang="de-DE">Ein Screening auf multiresistente </span><span xml:lang="de-DE">Erreger ist nicht standardisiert und</span><span xml:lang="de-DE"> zumeist nicht sinnvoll. Die meisten dieser Erreger persistieren für Monate bis Jahre. Eine antiseptische Ganzkörperwaschung ist eine sinnvolle Maßnahme.</span></li> <li><span xml:lang="de-DE">Luft- und Wasserfilter sind teuer und bringen, soweit erkennbar, keine Vorteile.</span></li> </ul> </div> <p>Krankenhaushygiene ist nichts anderes als Infektionsprävention“, begann P<span xml:lang="de-DE">rof. Dr. med.</span> Sebastian W. Lemmen, Zentralbereich für Krankenhaushygiene und Infektiologie, Univer­sitätsklinik Aachen, seinen Eröffnungsvortrag beim 11. Österreichischen Infektionskongress.</p> <h2>Zahlen und Fakten</h2> <p>Laut einer europäischen Untersuchung liegt Österreich mit ca. 6 % nosokomialen Infektionen etwa im Mittelfeld. „Dabei bedeutet nosokomial nicht unbedingt ,im Krankenhaus erworben‘“, stellte Lemmen klar. Einer Studie mit Daten aus den ­Jahren 2011/2012 zufolge entstehen in Europa jährlich mehr als 2,6 Millionen „health care-associated infections“ (HAI) mit ca. 80 000 Todesfällen und 500 DALY („disability-adjusted life years“) pro 100 000 Einwohner. „Österreich ist hinsichtlich Organisation und Strategie der Krankenhaushygiene sicher auf einem guten Weg“, lobte Lemmen. Dies spiegelt sich z.B. auch in der Anzahl von Hygienefachkräften und Krankenhaushygienikern pro Patient wider, die in Österreich im guten europäischen Mittelfeld liegt.<br />„Basis für eine gute Krankenhaushygiene ist eine funktionierende Surveillance. Und dafür sowie für die Implementierung von Präventionsmaßnahmen ist ausgebildetes Hygienepersonal erforderlich“, fuhr Lemmen fort.</p> <h2>Perioperative Antibiotikaprophylaxe</h2> <p>„Laut ECDC beträgt die Rate jener Patienten in Österreich, die eine perioperative Antibiotikaprophylaxe länger als einen Tag lang erhalten, 75 % “, so der Hygie­niker. Das entspricht ca. 15 % des gesamten Antibiotikaeinsatzes. „Das ist unsinnig“, so Lemmen.<br />Faktum ist, dass in allen einschlägigen Leitlinien – falls überhaupt – lediglich eine perioperative Single-Shot-Prophylaxe empfohlen wird. Dennoch wird, wie eine Befragung in Deutschland zeigte, immer noch in 63 % der Fälle eine AB-Prophylaxe über mehr als einen Tag verabreicht.<br />„Wir können also resümieren, dass eine verlängerte postoperative Antibiotikaprophylaxe nicht Wundinfektionen reduziert, aber die Resistenzentstehung verstärkt. Und sie tut noch etwas: Sie erhöht die Rate an Clostridium-difficile-Infektionen“, so Lemmen.</p> <h2>Clostridium difficile</h2> <p>Neben bestimmten Antibiotika gibt es noch einen zweiten Faktor, der das Risiko für eine Clostridium-difficile-Infektion (CDI) erhöht: Protonenpumpenhemmer, die das CDI-Risiko verdoppeln. Es wurde nachgewiesen, dass CDI im Krankenhaus das Mortalitätsrisiko fast verdreifacht. Anders ausgedrückt: Die Letalität einer nosokomial entstandenen CDI liegt in Österreich bei 14 % . Und Clostridium difficile macht in Österreich immerhin 6−9 % aller nosokomialen Infektionserreger aus.<br />In einem österreichischen Konsensus zur CDI wird unter anderem auch eine Isolierung des Patienten empfohlen. „Es ist aber so, dass gesunde Neugeborene in bis zu 90 % und gesunde Erwachsene in bis zu 15 % von Clostridium difficile besiedelt sind – all diese Menschen sind völlig asymptomatisch!“, betonte Lemmen. Dies trifft auch auf Krankenhauspatienten (bis zu 30 % ) und Krankenhausmitarbeiter (bis zu 13 % ) zu. „Und das lässt doch Isolationsmaßnahmen bei Durchfall schon in einem etwas anderen Licht erscheinen“, mahnte der Experte.<br />Eine englische Arbeit, in der 957 CD-Stämme von symptomatischen Patienten mittels „whole genome sequencing“ untersucht wurden, ergab einen erstaunlichen Befund: 65 % dieser Stämme waren genetisch komplett verschieden voneinander. Und eine nosokomiale Übertragung war nur in einem Prozent der Fälle überhaupt plausibel. „Es ist also viel wahrschein­licher, dass sich die meisten Betroffenen ihr Clostridium difficile entweder außerhalb des Krankenhauses holen oder sich bei asymptomatischen Trägern innerhalb des Krankenhauses anstecken“, folgerte Lemmen. Auch Tiere, Nahrung und die un­belebte Umgebung können mit Clostridiensporen kontaminiert sein.<br />Eine Schweizer Studie zeigte, dass selbst Bettnachbarn von (in der Schweiz nicht isolierten) CDI-Patienten nur eine Transmissionsrate von 0,5 % aufwiesen.<br />In einer britischen Studie (Dingle K et al, Lancet Infect Dis 2017) wurde zum Zweck der Reduktion der hohen CDI-Raten eine Doppelstrategie gefahren: Einerseits wurden Maßnahmen der Antibiotic Stewardship gesetzt (Restriktion bestimmter Antibiotika, v.a. von Fluorchinolonen), andererseits wurden die krankenhaushygienischen Maßnahmen massiv verstärkt. „Es zeigte sich, dass die Fluorchinolon-resistenten CD-Stämme verschwanden, die Chinolon-sensiblen Stämme aber trotz Hygieneoffensive blieben“, resümierte Lemmen. „Das bedeutet, dass CDI vor allem durch Maßnahmen der Antibiotic Stewardship bekämpft werden müssen“, ist der Hygieniker überzeugt.</p> <h2>Isolation im Einzelzimmer</h2> <p>„Eine Metaanalyse von 15 Studien zeigte klar, dass eine Einzelzimmerisolierung allein die Transmission nicht positiv beeinflusst“, stellte Lemmen klar. Nur in Kombination mit Compliance bezüglich Händehygiene verringerte sich die Transmissionsrate. „Was aber alle Studien zeigten, waren die negativen Effekte der Isolierung, wie Angst, Depression, Hospitalismus, finanzielle Nachteile und Unterversorgung durch Isolationsmaßnahmen“, betonte Lemmen.<br />Inzwischen gibt es mehrere seriöse Studien, die zeigen, dass die Transmission resistenter Erreger wie MRSA oder VRE nicht durch Isolierung reduziert wird, sehr wohl aber durch hygienische Maßnahmen wie Ganzkörperwaschungen mit Antiseptika und konsequente Händehygiene.</p> <h2>MRE: Was tun mit multiresistenten Erregern?</h2> <p>„MRE“ steht für „multiresistente Erreger“. Hier stellt sich die Frage nach der Sinnhaftigkeit von Screeningmaßnahmen. Lemmen: „Solche Screenings sind nicht standardisiert und zum Teil auch nicht standardisierbar. Das fängt mit der Frage an, welche Tupfer verwendet werden, geht weiter mit Abstrichlokalisationen, Menge und Frequenz der Abstriche bis hin zu den Nachweismethoden im Labor. Das ist aber die Grundlage für die Feststellung, ob ein MRE vorliegt oder nicht, und auch für die daraus resultierenden Konsequenzen.“<br />Eine Konsequenz wäre die Eradikation. Bei MRSA ist eine solche prinzipiell möglich – die Persistenzraten sind jedoch hoch. Bei VRE bzw. MRGN ist eine Eradikation aufgrund der Persistenz der Erreger im Darm von vornherein aussichtslos.<br />Drei große Studien zeigten, dass vor allem antiseptische Ganzkörperwaschungen die MRE-Transmission reduzieren und dass durch Screening und Isolierung keine weitere Reduktion zu erzielen ist. „Wir müssen also sagen, dass eine ,Search and destroy‘-Strategie nicht funktioniert“, fuhr Lemmen fort.</p> <h2>Mythos von Luft- und Wasserfiltern</h2> <p>„In vielen Operationssälen sind Luftfiltersysteme mit laminarem Flow installiert; gleichzeitig gehen die Türen solcher OPs bis zu 60-mal in der Stunde auf und zu“, kritisierte der Hygieniker. Zudem gibt es systematische Reviews mit Metaanalysen, die besagen, dass es zwar keinen Grund gibt, bestehende Laminar-Airflow-Systeme abzubauen, dass aber in neu zu errichtenden Operationssälen keine solchen Systeme mehr eingebaut werden sollten. Der Grund: Es konnte keine signifikante Reduktion von Wundinfektionen durch Laminar-Airflow-Systeme nachgewiesen werden.<br />„Eine mögliche Alternative sind Geräte, die nur am eigentlichen Infektionsort laminare Luftströme erzeugen und damit die Konzentration von aerosolisierten Erregern vermindern, was zu einer Reduk­tion von Wundinfektionen führt“, so ­Lemmen.<br />„Legionelleninfektionen sind prinzipiell schon sehr selten, aber nur 3 % aller Legionelleninfektionen in Österreich entstehen nosokomial“, erklärte Lemmen. Laut AGES-Daten 2014 liegt die Rate an nosokomialen Legionelleninfektionen bei 0,05/100 000 Einwohner, das ist ein Fall pro zwei Millionen Einwohner. „Trotzdem werden in unseren Krankenhäusern Wasserfilter an Wasserhähnen und Duschköpfen eingebaut, auch in Intensivstationen, wo Patienten eigentlich eher selten duschen gehen, und das kostet pro Zimmer und Jahr immerhin 1000 Euro“, so der Hygieniker.</p> <p>Quelle: <br />„Sinn und Unsinn krankenhaushygienischer Maßnahmen“, Eröffnungsvortrag beim 11. Österreichischen Infektions­kongress von Prof. Dr. Sebastian W. Lemmen, Zentral­bereich für Krankenhaushygiene und Infektiologie, Uniklinik Aachen, 29. März 2017, Saalfelden</p></p>