Un appel à l’aide de l’«île des Bienheureux»

Depuis des mois, on sait que la demande mondiale d’agonistes des récepteurs du GLP-1 pour le traitement du diabète de type 2 et de l’obésité entraîne des difficultés d’approvisionnement. Le «call for action» lancé lors du congrès annuel conjoint de la Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie (SSED) et de la Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) porte désormais ses fruits: la SMOB a publié des recommandations basées sur des preuves pour le triage des patients souffrant de surpoids et d’obésité.

Les difficultés d’approvisionnement des agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) préoccupent les patients et les médecins depuis des mois. Les médicaments sont utilisés pour le traitement du diabète de type 2 (DT2) et de l’obésité. Alors qu’il existe d’autres options pour le traitement du DT2, la situation est difficile en ce qui concerne le traitement de l’obésité. Comme l’a montré le Prof. Dr méd. Bernd Schultes du centre du métabolisme de Saint-Gall en se basant sur ses propres données, le nombre de stylos préremplis de liraglutide (Saxenda®) distribués a chuté à zéro au cours de la dernière semaine des mois d’août à novembre. La raison: le centre du métabolisme n’a reçu qu’un nombre limité de médicaments à chaque fois et ceux-ci ne suffisaient pas jusqu’à la fin du mois. «Le stress qui en résulte pour les patients et le personnel du centre du métabolisme est énorme», a déclaré B. Schultes. Malgré la forte demande, le centre n’a plus non plus initié de nouveaux traitements par les GLP-1-RA depuis mai dernier. «Actuellement, notre priorité est d’assurer la poursuite des traitements déjà initiés», explique le spécialiste du métabolisme.

La réduction de la dose entraîne une prise de poids

Afin de pouvoir mieux contrôler la remise des médicaments dans cette situation, le centre du métabolisme utilise un programme informatique simple pour calculer pour chaque patient souffrant d’obésité la période pour laquelle les médicaments ont été remis et à partir de quand une nouvelle remise est possible. Cette approche s’est avérée utile, mais elle ne résout pas le problème. «S’il n’y a plus de médicaments disponibles, nous recommandons aux patients de réduire la dose», a-t-il déclaré.

Pour le spécialiste, cela pose toutefois un dilemme: «les études menées sur les agonistes des récepteurs du GLP-1 ont montré que la réduction du poids dépend de la dose».¹ En d’autres termes, le patient prend du poids si la dose est réduite. Outre la frustration pour les patients, cela est également important du fait que la prise en charge du médicament contre l’obésité par les caisses-maladie est liée à des objectifs thérapeutiques.² Ainsi, les patients ayant un IMC ≥28kg/m² et <35kg/m² doivent avoir perdu au moins 5% de leur poids initial, et les patients ayant un IMC ≥35kg/m²au moins 7% de leur poids initial pendant la phase de traitement initial (16 semaines) par Saxenda. Pendant les 6 mois suivants, la perte de poids requise est d’au moins 10% par rapport au poids initial pour un IMC ≥28kg/m² et <35kg/m², et d’au moins 12% pour un IMC ≥35kg/m².

Bien que la limitation stipule de toute façon que Saxenda doit être utilisé en complément d’un régime hypocalorique ainsi que d’une activité physique accrue et attestée, par exemple, par un podomètre, ces mesures ne suffisent que dans des cas exceptionnels à contrôler le poids corporel en cas de réduction de la dose.³

Dans ces circonstances, la disponibilité initiale de Wegovy® (sémaglutide), un autre GLP-1-RA destiné au traitement de l’obésité sévère, à partir de novembre dernier en Suisse a été saluée (NDLR: l’autorisation en Suisse remonte à plus d’un an et demi).⁴ Là encore, la remise a été contingentée dès le début en raison de difficultés d’approvisionnement. À cela s’ajoute un autre problème: en raison du prix non encore fixé et de l’absence d’inscription sur la liste des spécialités, les frais liés à Wegovy ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins à l’heure actuelle. «Le problème de la non-prise en charge se posera de plus en plus pour Saxenda également», a déclaré B. Schultes en faisant référence à la limitation. Selon celle-ci, les frais liés au médicament sont remboursés pendant 3 ans au maximum.

La chirurgie bariatrique comme option thérapeutique de première intention

En raison des difficultés d’approvisionnement, la chirurgie bariatrique gagne à nouveau en importance. «Avant d’initier un nouveau traitement par un analogue des récepteurs du GLP-1, peut-être devrions-nous d’abord déterminer si les patients peuvent payer les frais de traitement annuels à hauteur d’environ CHF 2500.– après la fin de la période de prise en charge», a suggéré B. Schultes. Si les conditions sont remplies, une intervention chirurgicale bariatrique peut également être envisagée. «Nous disposons de très bonnes preuves que l’espérance de vie des personnes concernées augmente en moyenne de 6 ans après une intervention chirurgicale bariatrique», a déclaré B.Schultes.⁵ De telles données ne sont pas encore disponibles pour l’utilisation des GLP-1-RA dans le traitement de l’obésité. «La chirurgie bariatrique est, à mon avis, une option qui devrait être envisagée comme traitement de première intention à l’avenir», a-t-il ajouté.

Les sociétés savantes sont appelées à agir

Une solution aux difficultés d’approvisionnement n’est pas en vue jusqu’à nouvel ordre. Le fabricant danois Novo Nordisk n’est pas le seul à faire face à des difficultés de livraison des GLP-1-RA, son concurrent américain direct, Eli Lilly, est également concerné. En attendant, la demande mondiale est énorme et, comme le montrent les exemples aux États-Unis, le marché enregistrant la plus grande croissance pour les médicaments contre l’obésité, est encore incitée par la publicité publique. «En Suisse, une «île des Bienheureux» où l’on n’a pas l’habitude de ne pas obtenir ce que l’on voudrait, l’incompréhension est grande», a déclaré la Prof. Dre méd. Katharina Timper de l’Hôpital universitaire de Bâle. Parallèlement, la pression exercée sur les endocrinologues pour qu’ils traitent les patients souffrant d’obésité en raison des conséquences métaboliques et cardiovasculaires associées a augmenté. Cela est dû aux données de l’étude SELECT, dans laquelle le risque du critère d’évaluation cardiovasculaire (CV) primaire a été réduit de 20% par rapport au placebo après une durée moyenne de traitement par le sémaglutide (2,4mg une fois par semaine) de 34 semaines chez des patients en surpoids ou obèses présentant une maladie cardiovasculaire établie, mais aucun DT2.⁶ La tendance à une réduction cohérente s’est manifestée pour chaque composante du critère d’évaluation composite, y compris pour la mortalité totale.⁷ La réduction de poids sous sémaglutide était en moyenne de 10%. Celle-ci a été atteinte après 10 semaines et est restée stable jusqu’à la fin de l’étude.

«Il est uniquement possible de sortir de ce dilemme en triant les patients», a déclaré K. Timper, appelant les sociétés savantes ASEMO (Association Suisse pour l’Etude du Métabolisme et de l’Obésité) et SMOB à élaborer des recommandations en ce sens. Entre-temps, la SMOB a réagi et publié des critères de priorité pour le traitement par le sémaglutide (2,4mg) chez les patients souffrant de surpoids compliqué ou d’obésité.⁸ Nous vous en présentons ici un extrait (Tab.1). Pour les recommandations complètes, consultez le site internet de la SMOB: www.smob.ch

Tab. 1: Recommandations spécifiques de la SMOB pour la priorité du traitement par le sémaglutide (2,4mg) chez les patients souffrant de surpoids compliqué ou d’obésité⁸