Traitement de la diverticulite sigmoïdienne

La diverticulite est l’une des pathologies les plus fréquentes en cas de douleurs abdominales aiguës. L’incidence augmente fortement avec l’âge et un nombre croissant de patient·es jeunes sont atteint·es de diverticulite. L’évolution de la maladie varie considérablement en termes de symptômes en fonction du degré de sévérité. Pendant longtemps, la résection chirurgicale du foyer inflammatoire, même à un stade précoce, a été considérée comme le traitement de référence. Il existe aujourd’hui des directives claires et basées sur des preuves concernant le traitement et l’indication de l’opération. Le traitement de première intention est une thérapie conservatrice dans la forme non compliquée. L’indication de l’opération est posée avec de plus en plus de réticence. Un diagnostic et une classification par stade précis sont indispensables pour déterminer le traitement optimal.

Avec une prévalence à vie de 50 à 60% et une nette augmentation dans la population âgée de plus de 70 ans, la diverticulose fait partie des maladies du côlon bénignes les plus fréquentes. Les données relatives à la répartition par sexe sont hétérogènes, mais il semble que les hommes jeunes, c’est-à-dire âgés jusqu’à 60 ans environ, soient plus souvent touchés que les femmes.¹ Les patient·es jeunes sont de plus en plus souvent atteint·es. Bien que la diverticulose soit très répandue, seul·es 4,3% environ des patient·es développent une diverticulite au cours de leur vie, dont 15% une forme compliquée. Alors que le risque de récidive augmente à chaque nouvelle poussée inflammatoire, le risque de perforation libre est, contrairement à ce que l’on pensait auparavant, maximal lors de la première survenue et se manifeste par la suite indépendamment de la progression de la maladie.

L’obésité, une alimentation pauvre en fibres, la consommation d’alcool et le tabagisme comptent parmi les facteurs de risque de la diverticulite qu’il est possible d’influencer, tandis qu’une alimentation saine et l’activité physique ont un effet protecteur. Parmi les facteurs qu’il n’est pas possible d’influencer, on trouve les prédispositions génétiques telles que le syndrome de Marfan ou d’Ehlers-Danlos, les troubles du métabolisme de la matrice du tissu conjonctif, les neuropathies entériques, l’âge et d’autres comorbidités.

Classification par stade:diagnostic et traitement

La Classification of Diverticular Disease (CDD) s’est établie comme référence pour la classification par stade de la maladie diverticulaire, surtout dans les pays germanophones (Tab.1). Basée sur la classification de Hinchey, elle découle de la classification de Hansen et Stock, et divise la maladie en cinq stades et sous-stades. Outre l’anamnèse et l’examen physique clinique centrés sur l’abdomen, une analyse de laboratoire des paramètres inflammatoires et, selon l’expérience de la personne chargée de l’examen, une échographie abdominale, la TDM abdominale étant la référence pour le diagnostic et la classification par stade.

Stade 1 – Diverticulite aiguë non compliquée

Sur le plan clinique, les symptômes sont généralement légers, avec des paramètres inflammatoires peu élevés, sans fièvre, ni signe de sepsis ou de péritonite. L’imagerie révèle une inflammation des diverticules, éventuellement accompagnée d’un phlegmon (Fig.1).

Traitement: En principe, les directives recommandent un traitement symptomatique ambulatoire pour la diverticulite non compliquée ainsi qu’une coloscopie après la résolution de la poussée inflammatoire pour exclure un résultat malin. L’antibiothérapie n’a montré aucun bénéfice significatif à ce stade et ne doit plus être administrée de manière standard.² Les conditions préalables à l’abandon des antibiotiques et à un traitement ambulatoire sont l’accès à un suivi ambulatoire étroit de l’évolution ainsi qu’un état de santé permettant l’absorption orale de nourriture et de liquide. En outre, la présence de comorbidités telles qu’une hypertension artérielle, une maladie coronarienne, une maladie rénale chronique, une cirrhose du foie, une immunosuppression ou un mauvais état de santé détermine également la constellation de risques individuelle et la nécessité d’un traitement en milieu hospitalier ou de l’administration d’antibiotiques. En présence des facteurs de risque mentionnés, un traitement en milieu hospitalier avec administration d’antibiotiques est recommandé. La résection chirurgicale n’est pas indiquée.

Stade 2 a/b – Diverticulite aiguë compliquée avec perforation couverte

Alors que la présentation clinique chez les patient·es atteint·es de diverticulite avec perforation couverte peut être similaire à celle chez les patient·es atteint·es de diverticulite de stade 1 (au sens d’une péridiverticulite), les paramètres inflammatoires sont généralement plus élevés dans ce cas. La TDM met en évidence un abcès qui, selon sa taille, est classé comme micro-abcès (<3cm) (stade 2a) ou macro-abcès (>3cm) (stade 2b) et qui est déterminant pour la suite du traitement (Fig.2). Le risque de récidive d’autres poussées inflammatoires est en outre corrélé à la taille de l’abcès.

Traitement: Pour les patient·es atteint·es de diverticulite de stade 2a/b, le consensus est une hospitalisation avec initiation d’une antibiothérapie par voie intraveineuse et, le cas échéant, un apport en liquide par voie parentérale. Ici aussi, une coloscopie est recommandée dans l’intervalle sans poussée inflammatoire. En présence d’un micro-abcès, les directives actuelles indiquent uniquement l’opération en cas de persistance des symptômes sous traitement symptomatique et antibiothérapie. En cas de macro-abcès, le drainage de l’abcès sous contrôle radiologique est en revanche recommandé, suivi de l’évaluation possible d’une résection élective après la résolution de la poussée inflammatoire aiguë. Les antibiotiques habituellement utilisés sont, selon le degré de sévérité, l’amoxicilline/acide clavulanique (PO/IV) ou la pipéracilline/tazobactam (IV). Les alternatives comme la ciprofloxacine plus métronidazole doivent uniquement être utilisées en deuxième intention en cas d’allergie, en raison d’un risque accru d’infection à Clostridium difficile.³

Stade 2c – Diverticulite aiguë compliquée avec perforation libre

Les patient·es souffrant d’une diverticulite avec perforation libre présentent généralement un état de santé nettement diminué, des sueurs froides ainsi que des signes de sepsis. Souvent, l’anamnèse permet d’identifier d’abord une phase de douleurs subaiguës diffuses dans le bas-ventre, qui précède un événement douloureux soudain et intense. L’examen physique révèle généralement un abdomen aigu avec une péritonite diffuse. Les paramètres inflammatoires sont nettement plus élevés et de l’air libre et/ou du liquide sont visibles à la TDM abdominale. Le tableau clinique est caractérisé par une péritonite purulente (stade 2c1) ou fécale (stade 2c2) avec migration et sepsis, et constitue une situation d’urgence absolue. Une antibiothérapie doit être initiée le plus rapidement possible. Chaque heure qui s’écoule avant l’initiation du traitement augmente significativement la létalité.

Traitement: La présence d’une perforation intestinale libre constitue une indication d’opération d’urgence immédiate. Selon la directive, il existe un consensus pour la résection de la partie du côlon concernée avec – si possible – une anastomose primaire standard et une iléostomie de protection. Toutefois, chez les patient·es instables souffrant de sepsis, il convient, en fonction des résultats peropératoires et de l’appréciation du·e la chirurgien·ne, de procéder à une opération de Hartmann avec colostomie provisoire et fermeture du moignon (rectal). Une vaste étude multicentrique a cependant montré que, en réalité, l’opération de Hartmann est toujours réalisée plus fréquemment.⁴ Dans les deux cas, aucune différence significative n’a été observée dans le taux de récidive de la stomie. Une autre option thérapeutique discutée dans les premières études est le lavage péritonéal laparoscopique seul, qui n’a mis en évidence aucune différence significative dans la survenue de complications graves pendant la période de suivi de 5 ans, mais une probabilité nettement plus élevée de récidive de la diverticulite, avec une probabilité significativement faible de stomie.^5,6 Compte tenu de la mortalité à 28 jours du sepsis abdominal, qui peut atteindre 42,9% en l’absence d’assainissement chirurgical du foyer, le lavage seul en cas de diverticulite avec perforation libre ne peut pas être recommandé à l’heure actuelle comme alternative à la résection.⁷

Stade 3 – Maladie diverticulaire chronique

La maladie diverticulaire chronique peut encore être subdivisée: le stade 3a décrit la survenue de troubles persistants ou récurrents, dus à une diverticulose et généralement après des épisodes initiaux de diverticulite aiguë, sans modifications inflammatoires clairement détectables dans les analyses de laboratoire et à la TDM. Il s’agit en fin de compte d’un diagnostic d’exclusion et il est souvent difficile de le distinguer du syndrome du côlon irritable. À l’hôpital, de tels cas nous sont rarement présentés. Les stades 3b et 3c, en revanche, comprennent les diverticulites récidivantes «typiques», sans (stade 3b) ou avec complications (stade 3c), telles que des fistules (généralement vers la vessie), des sténoses ou des adhérences.

Traitement:L’opération n’est pas indiquée pour les personnes atteintes d’une maladie diverticulaire de stade 3a. Selon les directives, un traitement par la mésalazine peut avoir une influence positive sur la fréquence des épisodes symptomatiques ainsi que sur la qualité de vie dans ces cas.

Longtemps en vigueur pour le stade 3b, la recommandation d’une résection chirurgicale après la deuxième poussée inflammatoire n’est plus d’actualité. Contrairement à ce que l’on pensait auparavant, les diverticulites aiguës récidivantes ne sont pas associées à un taux plus élevé de complications ou d’échec de la thérapie conservatrice. L’évolution ultérieure est toutefois marquée par une diminution de la qualité de vie due à la survenue de nouvelles poussées inflammatoires. L’indication de l’opération est déterminée après l’évaluation individuelle du risque opératoire par rapport à la diminution subjective de la qualité de vie. Dans l’essai DIRECT et, entre-temps, dans d’autres études, la qualité de vie s’est avérée significativement plus élevée après une résection recto-sigmoïdienne élective par rapport à la thérapie conservatrice.⁸ En résumé, la résection chirurgicale du sigmoïde en tant que foyer inflammatoire est associée à une amélioration de la qualité de vie.

En présence de fistules, de sténoses symptomatiques ou d’adhérences dans le cadre d’une maladie diverticulaire de stade 3c, seul une opération permet en principe d’améliorer les symptômes. Il existe toutefois également des rapports de cas qui soutiennent la possibilité d’une thérapie conservatrice chez les patient·es présentant des fistules colovésicales, mais il est indispensable d’exclure une maladie sous-jacente maligne.^9,10 En cas de suspicion de fistule, nous recommandons le test des graines de pavot suivi d’un assainissement chirurgical.

«Smoldering diverticulitis»

Une forme particulière de diverticulite chronique est la «smoldering diverticulitis» (diverticulite subintrante), qui se développe chez environ 5% des patient·es et qui, après une poussée inflammatoire aiguë, ne permet jamais d’obtenir une résolution totale des symptômes. L’inflammation est certes régressive, mais ne guérit jamais complètement, comparable à un «feu couvant». Il en résulte un taux de récidive nettement plus élevé avec des intervalles plus courts entre les poussées inflammatoires aiguës.¹¹ Jusqu’à présent, il n’existe guère de données d’études distinctes sur cette sous-forme, mais une intervention chirurgicale rapide semble être l’option la plus prometteuse.¹² En cas de survenue d’une «smoldering diverticulitis», nous recommandons la résection chirurgicale de la partie de l’intestin avec des diverticules enflammés.

Opération

Dans les hôpitaux expérimentés, l’opération élective est aujourd’hui mini-invasive grâce à la technique laparoscopique ou robotique. La diverticulite sigmoïdienne nécessite la résection du segment avec des diverticules enflammés sur une longueur d’environ 20cm. La question toujours posée par les patient·es concernant la longueur du segment intestinal à réséquer est surtout déterminée par la présence fréquente d’un allongement du côlon avec un net allongement de l’anse sigmoïde. On peut rassurer les patient·es en leur disant que le segment à réséquer n’est pas long et que cela devrait peu impacter la qualité des selles. La résection du segment intestinal doit se faire dans le rectum proximal afin de maintenir le risque de récidive à un niveau faible. Elle est effectuée dans une partie de l’intestin non enflammée, à peu près à la jonction entre le côlon descendant et le sigmoïde. Avec les traitements «fast track» actuels, la durée d’hospitalisation est de 3 à 5 jours en cas de forme non compliquée. Dans les bons hôpitaux, le taux d’échec de l’anastomose dans le cadre d’une opération élective s’élève de 3 à 5% (données propres). L’opération peut donc être considérée comme sûre.

Suivi

Recommandations nutritionnelles

Selon les directives actuelles, il n’existe aucune preuve en faveur d’une prophylaxie secondaire spécifique basée sur l’alimentation, au-delà des recommandations générales d’une alimentation saine et équilibrée.

Pertinence d’une endoscopie après une poussée inflammatoire

Bien que l’utilisation accrue de la TDM à haute résolution remette de plus en plus en question la recommandation traditionnelle de la coloscopie dans l’intervalle sans poussée inflammatoire, une méta-étude a révélé une incidence significativement plus élevée d’adénomes et de carcinomes colorectaux après une diverticulite, mais pas une diverticulose.¹³ Alors qu’un carcinome colorectal était détecté par coloscopie chez 0,3 à 0,4% de la population générale, il l’était chez 2,0% après une diverticulite, indépendamment de la sévérité de la maladie, et même chez 6,1% après une diverticulite compliquée. Les auteur·es ne supposent pas de lien de cause à effet, mais recommandent toujours une coloscopie 6 à 8 semaines après une poussée inflammatoire chez les patient·es en bonne forme chez lesquels le bénéfice l’emporte sur le risque.

Cas particuliers et diagnostics différentiels

Patient·es immunodéprimé·es

Les patient·es immunodéprimé·es présentent une incidence, un taux de complications et un taux de mortalité plus élevés en cas de diverticulite, le traitement non chirurgical s’est notamment avéré moins prometteur dans ce groupe.¹⁴ D’autres études ont révélé, d’une part, un risque accru d’opération d’urgence et, d’autre part, une morbidité accrue des patient·es immunodéprimé·es en cas d’opérations électives ainsi qu’une mortalité accrue en cas d’opérations d’urgence.^15,16 Une différence importante dans le diagnostic de la diverticulite chez les patient·es immunodéprimé·es réside en outre dans le fait que les symptômes typiques ainsi que les signes d’inflammation cliniques et biologiques peuvent être atténués ou absents, ce qui réduit la sensibilité et la spécificité de la TDM.¹⁷ Malgré des études peu concluantes concernant l’indication de l’opération, la directive S3 actuelle ne fait pas de distinction entre les diverticulites non compliquées et les patient·es asymptomatiques en fonction des maladies antérieures et du statut immunitaire, mais ne recommande pas systématiquement de résection sigmoïdienne élective. Il convient toutefois de poser rapidement le diagnostic par TDM et d’initier obligatoirement un traitement antibiotique.¹¹ L’indication de l’opération doit être posée après évaluation des facteurs de risque individuels et du risque de récidive. Par exemple, les patient·es séropositif·ves sous traitement adapté ne présentaient guère de complications accrues, alors que les patient·es sous corticothérapie obtenaient les résultats les plus défavorables.^18,19 Les patient·es ayant subi une transplantation et sous traitement immunosuppresseur ont obtenu de meilleurs résultats qu’avant la transplantation.

Patient·es jeunes

Parmi les patient·es jeunes, en particulier dans le groupe âgé de 40 à 49 ans, on observe une nette tendance à l’augmentation de l’incidence.²⁰ On a initialement supposé que les patient·es jeunes présentaient davantage de récidives et de complications, mais les études qui ont inclus les analyses de survie en tenant compte de la durée de suivi pour le taux de récidive ne confirment pas ce résultat. Aucune différence significative dans la proportion d’évolutions compliquées n’a été observée.²¹ Par conséquent, les directives ne recommandent pas d’adapter le traitement de la diverticulite en fonction de l’âge. Cependant, il faut informer clairement les patient·es jeunes que d’autres poussées inflammatoires peuvent survenir et avoir un impact sur leur vie.

Colite segmentaire associée à une diverticulose (SCAD)

La colite segmentaire associée à une diverticulose constitue un diagnostic différentiel rare, mais de plus en plus pertinent, de la diverticulite, en particulier de la «smoldering diverticulitis». Parmi les patient·es atteint·es de diverticulose, environ 1% sont concerné·es. L’évolution peut être souvent asymptomatique ou se caractériser par une hématochézie, une diarrhée ou des douleurs abdominales. Sur le plan endoscopique, les lésions inflammatoires visibles de la muqueuse sont interdiverticulaires plutôt que péridiverticulaires, c’est-à-dire situées dans les zones intermédiaires sans diverticule. Sur le plan histologique, la colite segmentaire associée à une diverticulose se présente comme une maladie inflammatoires chroniques de l’intestin, tandis que l’analyse de laboratoire révèle un taux élevé de TNF-α. Sur le plan thérapeutique, seule la mésalazine est utilisée à ce jour.^22,23

Conclusion

En résumé, nous avons présenté dans ce travail le large spectre de la diverticulite en tant que maladie, des évolutions non compliquées légères jusqu’aux complications engageant le pronostic vital (Fig.3). Le traitement dépend du stade et va du traitement symptomatique jusqu’à l’opération d’urgence. Un diagnostic et une classification par stade précis ainsi que le choix d’un traitement adapté sont les conditions préalables pour garantir un traitement optimal et le bien-être des patient·es. L’opération est choisie avec de plus en plus de réticence, mais les données sont suffisantes pour la recommander aux patient·es dont la qualité de vie a diminué après plusieurs poussées inflammatoires.

Littérature: