Laserbehandlung von Basalzellkarzinomen

Die chirurgische Exzision ist nach wie vor Goldstandard bei der Behandlung des Basalzellkarzinoms (BCC). Bei Tumoren mit niedrigem Rezidivrisiko kann auch eine nichtinvasive Lasertherapie zum Einsatz kommen. Wie steht es hier um die Ansprechraten? Und was passiert dabei auf molekularer Ebene?

Der nichtmelanozytäre Hautkrebs (NMSC) stellt die grösste Belastung für helle Haut dar – zumindest in der nördlichen Hemisphäre,¹ berichtete Prof. Dr. med. habil. Uwe Paasch, Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie am Universitätsklinikum Leipzig. 80% aller epithelialen Hauttumoren sind Basalzellkarzinome (BCC). Dabei handelt es sich um eine lokal destruierende epitheliale Neoplasie mit basaloider Differenzierung, die sich aus Stammzellen im Bereich der Haarfollikel und interfollikulärer Epidermis entwickelt.² Als Risikofaktor für die Entstehung von BCC gilt in erster Linie die intensive UV-Belastung: Neben der chronischen Exposition spielen hier auch insbesondere intermittierende hohe Expositionsspitzen (z.B. Sonnenbrand im Kindesalter) eine wichtige Rolle.

Im Gegensatz zu anderen Tumoren erfolgt beim BCC keine Stadieneinteilung nach der TNM-Klassifikation – dies ist laut der S2k-Leitlinie aufgrund des lokal destruierenden und zumeist nicht metastasierenden Wachstums klinisch nicht von Relevanz.³ Daher wird eine Risikostratifizierung des BCC zur Einschätzung der Rezidivierungstendenz durchgeführt, die Aspekte wie unter anderem Lokalisation, maximalen Tumordurchmesser, Rezidive oder histologischen Subtyp berücksichtigt.³ Die Einteilung in ein BCC mit niedrigem oder hohem Rezidivrisiko beeinflusst die anschliessende Wahl der Therapie (Abb. 1).

Abb. 1: Therapiealgorithmus des Basalzellkarzinoms der S2k-Leitlinie (modifiziert nach Lang BM et al. 2023)³

Therapeutische Optionen bei BCC

State of the Art beim BCC sind laut Paasch chirurgische Interventionen, die nach wie vor die niedrigsten Rezidivraten aufweisen. Dabei seien zudem etwas weniger Rezidive bei der mikrografischen Mohs-Chirurgie im Vergleich zur chirurgischen Exzision von primären Hochrisiko-BCC im Gesicht zu beobachten. Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2021 ergab, dass nichtchirurgische Behandlungen zwar weniger effektiv sind als chirurgische, jedoch die Rezidivraten bei Läsionen mit geringem Risiko akzeptabel und die kosmetischen Ergebnisse wahrscheinlich besser sind.⁴

Eine Laserbehandlung kann eine Alternative für BCC in Niedrigrisiko-Arealen darstellen, beispielsweise bei multiplen BCC an Rumpf und Extremitäten sowie für Betroffene, die nichtinvasive Verfahren wünschen oder für eine Operation nicht geeignet sind.

Bei einem BCC mit einem niedrigen Rezidivrisiko und einer Tumordicke ≤2mm können entsprechend der Leitlinie lokal destruierende Verfahren eingesetzt werden.³

Paasch erklärte, dass sich nach einer Behandlung mit einem Nd:YAG- 1064nm-Laser histologisch ein stereotypes, wie von einer Strömung getroffenes Muster am Tumor beobachten lasse. Zudem zeige sich stets eine Form von Ulzeration. Bereits im Jahr 2004 hat eine Studie aus Ägypten den Einfluss von Nd:YAG-Laser-induzierter Hyperthermie auf BCC untersucht:⁵ Temperaturen über 41 Grad Celsius wirken zytotoxisch und töten Krebszellen selektiv. 37 Patientinnen und Patienten mit BCC wurden in 6-wöchigen Abständen mit kontinuierlicher Nd:YAG-Laserhyperthermie behandelt. Nach dieser Therapie wiesen 36 von ihnen (97,3%) eine vollständige Clearance auf. Im Nachbeobachtungszeitraum von 3 bis 5 Jahren wurde lediglich ein Rezidiv festgestellt (2,7%).

In einer weiteren Studie aus dem Jahr 2019 wurden 16 BCC-Läsionen bei 11 Betroffenen mit Nd:YAG 1064nm behandelt.⁶ Hier wurde eine Clearance-Rate von 100% erzielt. Die Autorinnen und Autoren berichten von einer sofortigen selektiven thermischen Schädigung der Gefässversorgung des Tumors unter Schonung der umgebenden Gefässe des Normalgewebes.

Molekulare Mechanismen verstehen

Was passiert auf molekularer Ebene, wenn ein BCC mit Laser behandelt wird? Um dem auf den Grund zu gehen, setzte Paasch mit seiner Forschungsgruppe eine monozentrische, einarmige prospektive Studie auf. Hierfür wurden BCC ≤2mm aus einer Hochrisikozone verwendet (n=11). Vor der einmaligen Behandlung mit 1064 nm Nd:YAG wurde eine Biopsie durchgeführt, ebenso eine Woche nach der Bestrahlung. Nach vier Wochen erfolgte die Exzision. Die jeweils drei Gewebeproben pro Tumor wurden klassisch histologisch sowie immunhistochemisch analysiert. Als Marker wurden Ber-EP4 für BCC sowie «active caspase 3» für die Apoptose gewählt.

Alle BCC erzielten ein vollständiges Ansprechen, berichtete der Experte. Es zeigte sich bei allen Behandelten eine prominente Nekrose von der Epidermis bis in die tiefe Dermis. In der Hälfte der Fälle war in Woche vier noch eine anhaltende Nekrose im Rahmen des Heilungsprozesses zu sehen. Lediglich bei 45% der Tumoren konnte man eine Woche nach der Laserbehandlung eine Apoptose beobachten. Es findet also eine Apoptose statt, aber es scheint ein weiterer Mechanismus an der Entfernung des Tumors beteiligt zu sein. Paasch nannte in diesem Zusammenhang Nekroptose oder Autophagie als Optionen. Das gelte es jedoch in weiteren Studien zu untersuchen.

Wichtig sei zudem ein gutes Follow-up: Der Experte wies darauf hin, dass eine Studie gezeigt habe, dass eine Nachbeobachtung mit ggf. wiederholten Therapien sehr wichtig sei, um BCC vollständig zu behandeln.⁷

Cave Antikoagulation

Kann durch den gemeinsamen Einsatz von Nd:YAG mit einem Pulsed Dye Laser (PDL) die Heilungsrate bei BCC verbessert werden? Zu dieser Frage präsentierte Prof. Dr. med. Zeina Tannous, Lehrstuhlinhaberin für Dermatologie an der Lebanese American University School of Medicine in Byblos/Libanon, Studiendaten⁸: 10 Probanden mit 13 in einer Biopsie nachgewiesenen BCC (0,6–1,2cm) erhielten vier kombinierte PDL- und Nd:YAG-Behandlungen im Abstand von 2 bis 4 Wochen. Dabei wurden der Tumor und 4 mm der peripheren Haut behandelt. Der behandelte Bereich wurde exzidiert und histologisch auf Resttumor untersucht. Primärer Endpunkt der Studie war die histologische Entfernung des BCC. Lediglich 58% zeigten ein vollständiges Ansprechen nach vier kombinierten Behandlungen. Nach Grösse stratifiziert lag bei 75% aller Tumoren mit einem Durchmesser von ≤1cm ein vollständiges Ansprechen vor. Interessanterweise nahmen alle Probanden mit unvollständig ansprechenden BCC verschiedene Formen einer Antikoagulation ein, was die für die klinische Wirkung notwendige laservermittelte Thrombose hemmen kann, meinte Tannous. Daher sei es sinnvoll, vor der Behandlung zu prüfen, ob die Patientin bzw. der Patient eine entsprechende Medikation einnehme.