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PBC: Wann ist es Zeit für die Second Line?
<p class="article-intro">Neue EASL Clinical Practice Guidelines finden klare Worte zum therapeutischen Vorgehen bei Patienten mit primär biliärer Cholangitis (PBC) und Nichtansprechen auf die Erstlinientherapie. Studiendaten zur Zweitlinientherapie mit Obeticholsäure bestätigen deren anhaltende Wirksamkeit hinsichtlich der Senkung von alkalischer Phosphatase und Bilirubin.</p>
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<p class="article-content"><p>Die primär biliäre Cholangitis ist eine von den kleinen intrahepatischen Gallenwegen ausgehende autoimmune Lebererkrankung. Der natürliche Verlauf der Erkrankung kann sich über rund 20 Jahre erstrecken, in denen sich das histologische Bild von der Zerstörung des Epithels der Gallengänge bis zur Zirrhose entwickelt.<sup>1</sup> Auffälligkeiten der Leberwerte treten erst nach einigen Jahren auf. Symptome treten hingegen unabhängig vom Krankheitsstadium auf und geben daher keinen Hinweis auf den Schweregrad der PBC. Betroffen sind vor allem Frauen im Alter ab 50 Jahren.<sup>1</sup> Bei über 90 % der Patienten finden sich antimitochondriale Antikörper (AMA), vor allem der Subtyp AMA-M2. Weiter finden sich PDH-E2-Antikörper und antinukleäre Antikörper (ANA).<sup>2</sup> Zeichen der Krankheit sind bereits lange vor Beginn der Symptomatik präsent. Einen kausalen Therapieansatz gibt es nicht. Als empirische Standardtherapie wird Ursodeoxycholsäure (UDCA) gegeben.<sup>2</sup> Allerdings unterstreicht eine Studie von Parés et al. aus dem Jahr 2006, dass nicht alle Patienten auf diese Behandlung ansprechen und fast 40 % der behandelten Patienten nur suboptimal darauf reagieren.<sup>3</sup><br /> Kürzlich präsentierte die European Association for the Study of the Liver (EASL) aktualisierte Guidelines zum Management der PBC.<sup>2</sup> Die EASL hält darin fest, dass Patienten, die inadäquat auf die Therapie ansprechen, sowie Patienten mit Zirrhose das höchste Risiko für Komplikationen aufweisen.<sup>2</sup><br /> Bilirubin und alkalische Phosphatase (ALP) nach einem Jahr Behandlung haben sich als brauchbare Marker für ein Ansprechen oder Nichtansprechen auf UDCA erwiesen.<sup>4</sup> Die EASL-Leitlinien betonen, dass anhand dieser Marker Patienten, die eine Second-Line-Therapie benötigen, identifiziert werden können.<sup>2</sup> Als Zweitlinientherapie kommt die Obeticholsäure (Ocaliva<sup>®</sup>) in Frage, die seit kurzem in der EU zugelassen ist (in der Schweiz erhältlich, aber noch nicht zugelassen). Obeticholsäure ist eine halbsynthetische Gallensäure und ein selektiver Agonist am Farnesoid- X-Rezeptor (FXR), der eine wichtige Rolle im Gallensäurestoffwechsel, bei Entzündung und der Fibrosierung spielt.<sup>2</sup></p> <h2>Anhaltende Reduktion der ALP- und Bilirubinwerte</h2> <p>In die POISE-Studie wurden 217 Patienten eingeschlossen, die zuvor auf UDCA nicht adäquat angesprochen oder die Behandlung wegen Unverträglichkeit abgebrochen hatten.<sup>5</sup> Die Patienten wurden auf eine Behandlung mit 5mg Obeticholsäure mit der Option, nach 6 Monaten auf 10mg hochzutitrieren, oder 10mg Obeticholsäure oder Placebo randomisiert. Den kombinierten primären Endpunkt aus einer Reduktion der ALP um mindestens 15 % bzw. auf unter 1,67 des oberen Normalwerts und einer Normalisierung der Bilirubinwerte erreichten nach einem Jahr 46 % bzw. 47 % der Patienten in der Titrations- bzw. 10mg-Obeticholsäure- Gruppe, im Vergleich zu 10 % in der Placebogruppe (p<0,001). Diese Ergebnisse blieben in einer offenen Extensionsstudie über weitere 12 Monate stabil.<sup>6</sup> Die nach Ende der doppelblinden Phase von Placebo auf Obeticholsäure umgestellten Patienten sprachen ebenfalls schnell und gut auf die Therapie an (Abb.). Prof. Dr. med. Frederik Nevens von der Katholischen Universität Leuven hebt hervor, dass nicht nur ein deutlicher Rückgang der ALP gesehen wurde. Vielmehr sank auch das Bilirubin, obwohl es sich bei den meisten Patienten im Normalbereich bewegte. Eine Bilirubin- Reduktion, auch innerhalb des Normalbereichs, wurde kürzlich als Prädiktor für ein günstiges Outcome beschrieben.<sup>7</sup> Milder bis moderater Juckreiz war das einzige häufig berichtete unerwünschte Ereignis unter Obeticholsäure.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1802_Weblinks_lo_innere_medizin_1802_s51_abb.jpg" alt="" width="1004" height="836" /></p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: UEGW 2017, 31. Oktober 2017, Barcelona
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Selmi C et al.: Lancet 2011; 377: 1600-09 <strong>2</strong> EASL Clinical Practice Guidelines: J Hepatol 2017; 67(1): 145-172 <strong>3</strong> Parés A et al.: Gastroenterology 2006; 130(3): 715-20 <strong>4</strong> Lammers WJ et al.: Gastroenterology 2014; 147(6): 1338-49 <strong>5</strong> Nevens F et al.: New Engl J Med 2016; 375(7): 631-43 <strong>6</strong> Trauner M et al.: Presented at 25th UEG Week; 2017; Barcelona, Spain (OP288) <strong>7</strong> Murillo Perez CF et al.: AASLD 2017, Abstract 70</p>
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